重癥肺炎護(hù)理查房

2016-01

崔圓圓護(hù)理查房ICU10床鄭海源住院號(hào)65456現(xiàn)病史

男性，68歲，因“發(fā)熱伴咳痰、氣喘半天”由急診擬“肺部感染”于2016.01.02收住入院。01月01日下午18時(shí)左右突發(fā)嘔吐一次，未見(jiàn)吐血，晚間開(kāi)始發(fā)熱，為39℃，伴起氣喘、咳痰，痰多，色黃質(zhì)粘，咯出不暢，今日晨起，患者病情較前無(wú)好轉(zhuǎn)，家屬遂將患者送至我院急診就診，測(cè)體溫39.9℃，急診予以對(duì)癥治療，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，收住我科。入科時(shí)，患者神志不清，呼之不應(yīng)，稍氣喘，喉中痰聲漉漉，吸痰管吸出大量黃痰，質(zhì)粘，無(wú)明顯惡心嘔吐，無(wú)肢體抽搐，口中無(wú)異常叫聲，發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)，小便失禁，大便未解。

既往史

既往2006年因車(chē)禍致“蛛網(wǎng)膜下腔出血”、“腦梗死”及“骨筋膜綜合征”，后遺留肢體活動(dòng)障礙，并行左下肢手術(shù)治療；2月前查頭顱CT見(jiàn)“多發(fā)腔梗，部分陳舊”；有“高血壓病”病史30余年，目前服用“硝苯地平控釋片”，血壓控制不詳；有“2型糖尿病”病史10余年，現(xiàn)服用“二甲雙胍、達(dá)美康”，血糖控制不詳；有“牛皮癬”病史40余年；否認(rèn)“冠心病、慢支”等慢性疾病病史；否認(rèn)“傷寒、肝炎、結(jié)核”病史，否認(rèn)其他手術(shù)病史，有輸血史。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。體格檢查

查體：T39.4℃，P128次/分，R26次/分，BP149/87mmHg。淺昏迷，呼吸稍急促，兩肺呼吸音粗，可聞及明顯痰鳴音及少量濕啰音。平車(chē)推入病房，被動(dòng)體位，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，枕部、臀部、會(huì)陰部可見(jiàn)大片濕疹，左背部4cm*2cmⅡ期壓瘡，右上臂有3cm*2cmⅡ期壓瘡

輔助檢查

入院行床邊心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。3）血?dú)夥治觯簆H(修正值)7.442，二氧化碳分壓34mmHg，氧分壓88.5mmHg，血氧飽和度97.2%；4）血常規(guī)：白細(xì)胞11.8×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.86×10^12/L，中性細(xì)胞比率80.5%，中性細(xì)胞數(shù)9.5×10^9/L，超敏C反應(yīng)蛋白7mg/L；5）腎功能電解質(zhì)：尿素20.1mmol/L，肌酐102.4umol/L，鉀3.14mmol/L，鈉150mmol/L，氯108mmol/L，鈣2.19mmol/L。相關(guān)診斷中醫(yī)診斷：喘病證候診斷；痰熱遏肺西醫(yī)診斷：1.肺部感染

2.腦出血后遺癥期

3.腦梗死后遺癥期

4.高血壓3級(jí)（極高危組）

5.2型糖尿病

6.電解質(zhì)紊亂

7.濕疹

8.牛皮癬

9.壓瘡病程回顧2016-01-03患者血鉀低，血鈉高，且高燒半日，考慮入量不足，予5%葡萄糖注射液500ml加普通胰島素8單位加10%氯化鉀注射液7.5ml靜滴，補(bǔ)充容量及電解質(zhì)。患者全身多處濕疹，予益康唑/曲安奈德外用，治療濕疹。18:00，患者體溫高，39.1℃，予物理降溫，后復(fù)測(cè)體溫37.5℃。密觀患者病情變化，時(shí)。21:00，患者血糖15.7mmol/L，予普通胰島素8單位皮下注射，23:00，復(fù)測(cè)血糖13.4mmol/L，密觀血糖變化。腎功能電解質(zhì)示：尿素18.2mmol/L，肌酐68.7umol/L，尿酸376.4umol/L，鉀3.32mmol/L，鈉148mmol/L，氯115mmol/L，鈣2.3mmol/L，提示鉀低，鈉氯偏高，結(jié)合患者出入量，予以鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液10ml靜滴維持水電解平衡治療；患者體溫38.8℃，予以物理降溫；患者皮膚干燥，予以尿素乳膏外用防皸裂。繼觀。

病程回顧

2016-01-03

復(fù)查電解質(zhì)示：鉀3.4mmol/L，鈉147mmol/L，氯116mmol/L，鈣2.24mmol/L，鉀較前有所上升，結(jié)合患者出入量不平衡，予以呋塞米20mg靜推利尿減輕負(fù)荷，予5%GS500ml+普通胰島素8u+10%氯化鉀15ml靜滴補(bǔ)鉀維持水電解質(zhì)平衡，繼觀。

病程回顧

2016-01-04

患者發(fā)熱，體溫38.4℃，予以物理降溫，后復(fù)測(cè)體溫36.6℃，患者出入量不平衡，予以呋塞米20mg靜推利尿減輕負(fù)荷，并予5%GS500ml+普通胰島素8u靜滴補(bǔ)液治療。病程回顧

2016-01-06

患者病情較前好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，精神萎靡，喉中痰鳴音仍時(shí)作，痰量仍多，色黃質(zhì)粘，咯出不暢，伴低熱，無(wú)惡心嘔吐，鼻飼管及導(dǎo)尿管在位暢，小便量可，昨日大便未解。昨日24小時(shí)入量約3904ml，出量1970ml。心電監(jiān)護(hù)+指脈氧監(jiān)測(cè)在位暢，血壓116/63mmHg，心率75次/分，末梢氧飽和度99%病程回顧

2016-01-06輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.17×10^9/L，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積34.8%，中性細(xì)胞比率73.61%，超敏C反應(yīng)蛋白12mg/L，提示感染較前稍好轉(zhuǎn)，貧血；痰涂片：革蘭陽(yáng)性球菌，偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：正常菌群生長(zhǎng)；床邊胸片：兩肺紋理增多；腎功能電解質(zhì)：尿素11.1mmol/L，肌酐45.8umol/L，尿酸194umol/L，葡萄糖8.86mmol/L，鉀4mmol/L，鈉140mmol/L，氯108mmol/L，鈣2.1mmol/L，空腹血糖偏高，熱卡不足，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，定期復(fù)查；尿常規(guī)：顏色黃色，濁度微渾，酸堿度5，維生素C+-mmol/L，隱血++，蛋白質(zhì)+，白細(xì)胞++，鏡檢白細(xì)胞+++個(gè)/HP，鏡檢紅細(xì)胞+個(gè)/HP，提示尿路感染，2016-01-07實(shí)驗(yàn)室檢查回示：痰培養(yǎng)+藥敏示：正常菌群生長(zhǎng)?；颊吣虺Ｒ?guī)提示有感染，予以生理鹽水500ml行膀胱沖洗，及時(shí)復(fù)查，繼觀。治療措施治療上予頭孢他啶、氨溴索、奧拉西坦、復(fù)方氨基酸、谷氨酰胺、氯化鉀注射液、奧美拉唑、甲鈷胺等藥抗感染、化痰、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，予呋塞米、螺內(nèi)酯鼻飼，利尿，減輕心臟負(fù)擔(dān)等綜合治療。護(hù)理診斷痰阻氣道有窒息的危險(xiǎn)體溫過(guò)高有導(dǎo)管滑脫的可能有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)軀體功能障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)電解質(zhì)紊亂痰阻氣道：與無(wú)法自主咳痰有關(guān)目標(biāo)：患者痰液有效清除措施：1.保持病室溫濕度適宜，防止呼吸道干燥

2.床邊備吸痰裝備，密切觀察生命體征、指脈氧，若患者煩躁不安，指脈氧下降，喉中痰鳴音時(shí)作等情況及時(shí)吸痰清除口鼻分泌物

3.定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出

4.遵醫(yī)囑予霧化吸入，稀釋痰液

5.遵醫(yī)囑使用化痰藥物，及時(shí)清除痰液評(píng)價(jià)：患者痰液被有效清除有窒息的危險(xiǎn)：與患者呼吸道分泌物過(guò)多無(wú)法自主咳出有關(guān)！！目標(biāo)：患者住院期間無(wú)窒息措施：1.密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、心率、意識(shí)情況等方面的變化。2.保障呼吸道通暢，吸氧，床邊備吸痰用物，備舌鉗，開(kāi)口器，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。3.給予患者鼻飼流質(zhì)飲食時(shí)，床頭抬高30°，喂畢保持床頭抬高30min.平臥時(shí)頭偏向一側(cè),床頭抬高15°。4.一旦發(fā)生窒息，立即配合醫(yī)生搶救。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生窒息體溫過(guò)高：與機(jī)體肺部感染有關(guān)目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常措施：1.觀察患者的體溫，出現(xiàn)異常及時(shí)處理2.采用物理降溫3.保持床單元清潔干燥，條件允許著棉質(zhì)柔軟衣物4.經(jīng)胃管內(nèi)注入溫開(kāi)水5.遵醫(yī)囑合理使用抗感染、降溫藥物評(píng)價(jià)：患者時(shí)有低熱電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期臥床、攝入少有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間情況較前好轉(zhuǎn)措施：1.正確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)2.密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，呼吸，神志的變化3.遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液4.注意水鹽平衡，如有水鈉儲(chǔ)留，要注意水的攝入評(píng)價(jià)：患者住院期間情況較前好轉(zhuǎn)

有導(dǎo)管滑脫的可能目標(biāo)：患者住院期間各個(gè)導(dǎo)管均在位，引流通暢措施：1.加強(qiáng)巡視，保證各管路在位通暢，導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清晰明確，導(dǎo)管到期及時(shí)更換。2.妥善固定各管路，翻身時(shí)防止?fàn)坷?，翻身畢檢查管路有無(wú)滑脫，是否在位，是否固定到位。檢查完畢方可離開(kāi)。3.一旦發(fā)生滑脫，及時(shí)處理。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)，皮膚水腫有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間全身多處壓瘡較前好轉(zhuǎn)措施：1.予每2小時(shí)翻身拍背，根據(jù)患者皮膚狀況更換翻身時(shí)間，間隔不少于2小時(shí)，翻身時(shí)防止拖拉拽2.保持床單元清潔干燥，及時(shí)更換濕漉污染衣物，予平臥氣墊床3.使用軟枕保護(hù)骨隆突處4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力5.傷口處藥物外敷，遵循傷口濕性愈合原理，保持傷口周?chē)鷿裥原h(huán)境評(píng)價(jià):左背部4cm*2cmⅡ期壓瘡，右上臂有3cm*2cmⅡ期壓瘡較前好轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)目標(biāo)：病人能達(dá)到計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)的攝入量措施：1.經(jīng)胃管內(nèi)注入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)2.準(zhǔn)確記錄每日的出入量3.遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液4.必要時(shí)予靜脈內(nèi)補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、蛋白等評(píng)價(jià)：患者能得到相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)攝入軀體功能障礙：與患者長(zhǎng)期臥床，自理能力喪失有關(guān)目標(biāo)：滿(mǎn)足患者的生活需求措施：1.每日予患者口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、晨晚間護(hù)理、各管道護(hù)理使患者感到舒適。2.床欄保護(hù)防止患者墜床3.翻身時(shí)注意保持肢體功能位4.各項(xiàng)生命指標(biāo)平穩(wěn)時(shí)及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉評(píng)價(jià)：患者在住院期間生活需求得到滿(mǎn)足23肺部感染性疾病內(nèi)容提要肺炎概述病因和分類(lèi)診斷和治療護(hù)理問(wèn)題和措施幾種常見(jiàn)肺炎肺炎鏈球菌肺炎葡萄球菌肺炎其他肺炎24

肺炎的病因、臨床表現(xiàn)及診治要點(diǎn)

肺炎的分類(lèi)

肺炎的診斷、防治及實(shí)驗(yàn)室檢查

25肺炎概述盤(pán)尼西林的發(fā)明非典型肺炎超級(jí)細(xì)菌……26肺炎（pneumonia）指終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥?？捎筛腥?、理化因素等引起。是威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)感染性疾病之一，發(fā)病率和病死率很高。27肺炎的病因感染：最常見(jiàn)理化因素：放療刺激性氣體（氯氣）液體吸入（溺水）其他：免疫損傷、過(guò)敏、藥物28肺炎的分類(lèi)按病因分類(lèi)按患病的環(huán)境按解剖學(xué)分類(lèi)29肺炎的分類(lèi)★按病因分類(lèi)

1.細(xì)菌性肺炎（最常見(jiàn)占80%）

G+:肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌

G-:肺炎克雷白桿菌綠膿桿菌等厭氧桿菌：棒狀桿菌，梭形桿菌30肺炎的分類(lèi)2.非典型病原體：支原體（逐年↑）軍團(tuán)菌、衣原體3.病毒性：腺病毒，呼吸道合胞病毒、流感病毒等4.真菌性：白色念珠菌、曲菌、放線(xiàn)菌5.其它病原體所致立克次體、弓形蟲(chóng)等6.理化因素所致31肺炎的分類(lèi)按患病的環(huán)境分類(lèi)

★

1.社區(qū)獲得性肺炎CAP

概念（已發(fā)病和已感染）致病菌傳播飛沫、空氣和血源

32肺炎的分類(lèi)★

2.醫(yī)院獲得性肺炎HAP

概念（2個(gè)48h）以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎誤吸口咽部的定植菌病原體：肺炎鏈球菌肺炎克雷伯桿菌金葡菌綠膿桿菌等

33肺炎的分類(lèi)間質(zhì)性按解剖學(xué)分類(lèi)大葉性（肺泡性肺炎）小葉性（支氣管肺炎）肺泡肺葉

肺實(shí)質(zhì)支氣管肺泡

肺實(shí)質(zhì)、氣管呼吸道癥狀輕陽(yáng)性體征少損傷大34肺實(shí)質(zhì)：肺支氣管的各級(jí)分支及肺泡結(jié)構(gòu)，包括肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，肺間質(zhì)：除肺泡、終末氣道上皮以外的支持組織。包括結(jié)締組織、淋巴管、神經(jīng)等。

35肺炎的診斷★癥狀

：發(fā)熱,胸悶、胸痛,