重癥顱腦損傷的護(hù)理

重癥顱腦損傷的護(hù)理神經(jīng)外科顱腦損傷指頭部遭受外來直接或間接暴力所造成的損傷。多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)存在，也可合并存在。頭皮損傷：1、頭皮血腫2、頭皮裂傷3、頭皮撕脫傷后兩者出血多，可引起失血性休克。顱骨骨折：1、顱蓋骨折2、顱底骨折意義：骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)的損傷。腦損傷：1、腦震蕩2、腦挫裂傷3、顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。臨床表現(xiàn)1、意識障礙2、頭痛和嘔吐3、瞳孔的改變4、錐體束征5、腦疝6、全身性改變臨床表現(xiàn)—意識障礙1、意識障礙：意識障礙是顱腦損傷后最常見的癥狀。不同程度的意識障礙往往預(yù)示傷情的輕重程度，意識障礙程度的變化又提示病情好轉(zhuǎn)與惡化，因此了解不同程度意識障礙的表現(xiàn)非常重要。臨床表現(xiàn)—意識障礙意識障礙的分級：嗜睡：最輕程度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又很快入睡。意識模糊：其程度較嗜睡深。表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯(cuò)亂?；杷夯颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。臨床表現(xiàn)—意識障礙在臨床護(hù)理過程中，要堅(jiān)持連續(xù)動態(tài)地觀察，如口腔護(hù)理時(shí)深昏迷的病人出現(xiàn)吞咽反射，或由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入躁動，均示病情在好轉(zhuǎn)；如由躁動不安轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)，對周圍反應(yīng)遲鈍，或清醒病人出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡，提示病情加重。臨床表現(xiàn)—頭痛和嘔吐2、頭痛和嘔吐頭痛一般見于所有神志清醒的顱腦損傷患者，可由于頭皮或顱骨損傷所致，也可由顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高引起。顱內(nèi)壓升高時(shí)顱腦損傷后頭痛的主要原因。頭痛為局限性的，通常多見于外力作用部位，是由于局部組織損傷及其繼發(fā)的炎癥反應(yīng)造成的；也可為彌漫性的，常由于腦組織損傷或顱內(nèi)壓升高所致。頭痛與病情的嚴(yán)重程度并無一定的關(guān)系。如患者全頭劇烈脹痛，且逐漸加重，并伴有反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生。反復(fù)的噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓的特征性表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)—瞳孔的改變瞳孔檢查的方法：檢查瞳孔時(shí)，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔應(yīng)注意觀察瞳孔大小，形態(tài)、位置是否對稱臨床表現(xiàn)—瞳孔的改變正常的瞳孔：自然光線下直徑2-5mm兩側(cè)對稱等大等圓，邊緣整齊對光反射靈敏亮光下瞳孔可縮小，光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔，瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔可復(fù)原。臨床表現(xiàn)—瞳孔的改變瞳孔的生理改變：正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關(guān)。1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時(shí)期，以后隨著生長發(fā)育，瞳孔會逐漸變小。近視眼瞳孔大于遠(yuǎn)視眼。交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時(shí)，瞳孔會擴(kuò)大；副交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等，瞳孔會變小。臨床表現(xiàn)—瞳孔的改變瞳孔改變的意義：臨床多見的一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干受損雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出現(xiàn)使用阿托品、654-2等藥物，可使瞳孔擴(kuò)大因此觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較

臨床表現(xiàn)—錐體束征錐體束行程中任何部位的損傷都會表現(xiàn)出錐體束征。主要表現(xiàn)是運(yùn)動神經(jīng)的受損，在醫(yī)生的查體中較為重要。對比檢查雙側(cè)的肌力、肌張力、感覺和病理反射，常見以下情況：Ⅰ：單側(cè)癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應(yīng)考慮對側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)損傷。Ⅱ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)上下肢癱瘓，且相對穩(wěn)定，多為對側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)廣泛損傷。Ⅲ：交叉性癱瘓，即一側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對側(cè)肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現(xiàn)。Ⅳ：在傷后一段時(shí)間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，且進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。臨床表現(xiàn)—腦疝腦疝（brainherniation）是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果。由于顱內(nèi)壓增高超過一定限度,腦組織可從高壓力區(qū)向低壓區(qū)移位,有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道,從而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的臨床癥狀和體征。常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。臨床表現(xiàn)—腦疝顱內(nèi)壓（ICP）是指顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。成人正常顱內(nèi)壓：0.7~2.0kpa（70~200mmH2O）兒童正常顱內(nèi)壓：0.5~1.0kpa（50~100mmH2O）我科常見顱內(nèi)壓增高的原因有：⑴腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等導(dǎo)致腦水腫；⑵高碳酸血癥，PaCO2增高，腦血管擴(kuò)張，腦血流量增多；⑶腦積水。臨床表現(xiàn)—腦疝頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型臨床表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高的“三主征”正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭臨床表現(xiàn)—腦疝小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下臨床特點(diǎn)：頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷?；杳院笠粋?cè)瞳孔散大，偏癱。枕骨大孔疝幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。臨床特點(diǎn)：突然呼吸不規(guī)則或停止。小腦幕切跡疝枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)—全身性改變（一）生命體征的改變：先測呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞性高熱?！皟陕桓摺保}搏、呼吸慢，血壓高，即cushing征），腦疝早期癥狀。枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。臨床表現(xiàn)—全身性改變（二）水、電解質(zhì)代謝紊亂：⑴低鈉血癥：顱腦損傷時(shí)，直接或間接影響下丘腦功能，導(dǎo)致水鹽代謝激素的分泌異常。⑵高鈉血癥：較低鈉血癥少見。（三）腦性肺水腫：可見于嚴(yán)重顱腦損傷患者。臨床表現(xiàn)—全身性改變（四）應(yīng)激性潰瘍：重型顱腦損傷后發(fā)生率高發(fā)生原因：腦損傷后下丘腦釋放過多的兒茶酚胺和交感神經(jīng)興奮有關(guān)，在上述因素作用下，胃十二指腸粘膜血管強(qiáng)烈收縮，抗酸能力減弱，粘膜缺血壞死，病理檢查見到類似淺表性胃炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，如果出血較迅猛，也可嘔吐鮮血，同時(shí)伴有失血性休克。臨床表現(xiàn)—全身性改變（五）凝血機(jī)制障礙：重型顱腦損傷后約半數(shù)病人可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙腦組織富含組織凝血活酶（tissuethromboplatin），傷后釋放入全身循環(huán)中，通過外源性途徑激活凝血機(jī)制并致級聯(lián)反應(yīng)。嚴(yán)重者表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。顱腦損傷分型顱腦損傷病人的病人按格拉斯哥昏迷記分法（Glasgowcomascale，GCS）分為輕、中、重三型。睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動反應(yīng)計(jì)分能自行睜眼4呼之能睜眼3刺痛能睜眼2不能睜眼1能對答，定向正確5能對答，定向有誤4胡言亂語,不能對答3僅能發(fā)音，無語言2不能發(fā)音1能按吩咐完成動作6刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位5刺痛時(shí)肢體能回縮4刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲3刺痛時(shí)四肢呈過度伸展2刺痛時(shí)肢體松弛，無動作1顱腦損傷分型輕型：13~15分，昏迷＜30分鐘中型：9~12分，昏迷30分鐘~6小時(shí)重型：3~8分，昏迷＞6小時(shí)或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時(shí)以上者。重癥顱腦損傷的護(hù)理重癥顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間長，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高，除應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的加強(qiáng)臨床護(hù)理，這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。（一）病情觀察1、意識：重型顱腦損傷病人均有不同程度的意識障礙，護(hù)士可通過呼喚病人的名字，簡單的對話，用手輕拍、捏病人皮膚、壓迫眶上神經(jīng)等，判斷病人的意識狀態(tài)。2、瞳孔：瞳孔是反映重型顱腦損傷病情變化的窗戶。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射遲鈍和消失、且伴有呼吸深大，脈搏慢而有力，血壓升高，提示可能發(fā)生腦疝，應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇250ml；原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等圓，但病人生命體征平穩(wěn)，無意識障礙，應(yīng)加以區(qū)分，不能混淆。3、生命體征的觀察：呼吸、脈搏、血壓和體溫的變化。（一）病情觀察4、顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測：是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動態(tài)測定顱內(nèi)壓的一種方法。目前已被認(rèn)為是直接診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法。ICP值正常：5~15mmHg輕度增高：16~20mmHg中度增高：21~40mmHg重度增高：＞41mmHg顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（二）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理1、呼吸通暢是重癥顱腦損傷病人搶救的關(guān)鍵。2、給氧：重型顱腦損傷均有不同程度的腦缺氧，應(yīng)確保有效供氧，一般吸氧濃度在30%~50%，保持血氧飽和度＞95%。3、對深昏迷或昏迷時(shí)間較長，呼吸道不暢以及痰液粘稠不易吸出的患者應(yīng)及時(shí)行氣管切開。氣管切開病人（二）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理氣管套管有兩種：合成塑料類的一次性套管和金屬套管。應(yīng)根據(jù)病人的病情，選擇適宜的氣管套管：選擇合成塑料類套管：①病情危重隨時(shí)需使用呼吸機(jī)患者；④易出血患者；②帶管時(shí)間短；③易誤吸，嘔吐選擇金屬套管：①預(yù)計(jì)帶管時(shí)間長；②無需聯(lián)接呼吸機(jī)；③拔管前的試堵階段。（二）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理氣管切開護(hù)理：病房環(huán)境要求：設(shè)單人病人，室溫18~20℃，濕度50%~70%，定時(shí)通風(fēng)消毒，限制探視，防止交叉感染。保持氣道通暢，及時(shí)吸痰；嚴(yán)格無菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管的粗細(xì)要適宜，吸痰每次不超過15秒，吸痰時(shí)動作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血，吸痰后聽診肺部評價(jià)效果，同時(shí)應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。氣道濕化：由于氣管切開病人呼吸的空氣未經(jīng)鼻粘膜過濾、濕潤或高熱等多種原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而發(fā)生堵管現(xiàn)象。常用措施有：氣切處敷濕鹽水紗布；霧化吸入；間歇?dú)夤軆?nèi)直接滴入藥物；持續(xù)氣管內(nèi)滴注；微量泵。（前三種為臨床常用濕化方法）（二）加強(qiáng)呼吸道護(hù)