中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)

中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）

王興鵬許國(guó)銘袁耀宗李兆申整理2003-12-31

急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。

臨床上,大多數(shù)患者的病程呈自限性,20%~30%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5%~10%。

一、術(shù)語(yǔ)和定義

根據(jù)國(guó)際AP專(zhuān)題研討會(huì)制定的AP分級(jí)和分類(lèi)系統(tǒng)(1992年,美國(guó)亞特蘭大)和世界胃腸病大會(huì)頒布的AP處理指南(2002年,泰國(guó)曼谷),結(jié)合我國(guó)具體情況,規(guī)定有關(guān)AP術(shù)語(yǔ)和定義,旨在對(duì)臨床和科研工作起指導(dǎo)作用,并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。

(一)臨床術(shù)語(yǔ)

1.AP:臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛),血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變,排除其他疾病者?？捎谢驘o(wú)其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。

2.輕癥AP(MAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3,或APACHE-II評(píng)分<8,或CT分級(jí)為A、B、C。

附：Ranson評(píng)分11項(xiàng)早期客觀指標(biāo)(Ranson等)

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入院時(shí)或做出診斷時(shí)（最初48小時(shí)內(nèi)）

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年齡>55歲

血糖>11mmol/L

血球比積下降10%

BUN增加>1.8mmol/L

wbc>16*10^9/L

血清鈣<2.0mmol/L

LDH>350u/L

動(dòng)脈氧分壓<8kpa(60mmHg)

AST>250u/L

堿缺失>4mmol/L

估計(jì)液體隔離量>6L

____________________-------------------注:

(1)Ranson指標(biāo)主要用于酒精相關(guān)性胰腺炎。

(2)具0~3項(xiàng)為輕度,4~5項(xiàng)為重度,6~11項(xiàng)危重(死亡率達(dá)60%)。

(3)液體隔離量(2天)指2天輸入液體總量減去總排尿量,表示積聚在腹膜后間隙的液量。此數(shù)值指國(guó)外成人體積,應(yīng)用于國(guó)人和兒童數(shù)值遠(yuǎn)低于此值。

(4)Ranson以后修改為9項(xiàng)指標(biāo)，去除LDH、AST和BUN,入院項(xiàng)目中加過(guò)去曾有AP發(fā)作史。

(5)此指標(biāo)僅用于入院48小時(shí)以?xún)?nèi),在隨訪病情演變時(shí)意義不大。

附：APACHE-II評(píng)分（0-4分）

急性生理學(xué)變量+年齡因素+慢性健康狀況一、急性生理學(xué)變量1、直腸肛溫2、平均動(dòng)脈壓3、心率4、呼吸率5、氧合作用6、動(dòng)脈血PH7、血清鈉8、血清鉀9、血清肌酐（如有急性腎功能衰竭加倍計(jì)分）10、血細(xì)胞比容11、白血球計(jì)數(shù)12、15-Glassgow評(píng)分13、動(dòng)脈或靜脈HCO3二、年齡因素4445-5455-6465-7475三、慢性健康狀況凡有器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙等

3.重癥AP(SAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,且具下列之一者:

局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);

器官衰竭;

Ranson評(píng)分≥3;

APACHE2評(píng)分≥8;

CT分級(jí)為D、E。

4.建議:

(1)對(duì)臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為:暴發(fā)性胰腺炎(fulminatepancreatitis),或早期重癥AP。

其定義為:SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者:

1、腎功能衰竭(血清肌酐>176.8Lmol/L)

2、呼吸衰竭[PaO2[60mmHg(1mmHg=0.133kPa)]

3、休克(收縮壓[80mmHg,持續(xù)15min)、

4、凝血功能障礙[凝血酶原時(shí)間<70%和(或)部分凝血活酶時(shí)間>45s]

5、敗血癥(體溫>38.5℃、白細(xì)胞>16.0*10^9/L、剩余堿≤4mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)

6、全身炎癥反應(yīng)綜合征(體溫>38.5℃、白細(xì)胞>12.0*10^9/L、剩余堿≤2.5mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)。

(2)臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”,除非有病理檢查結(jié)果。

臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窩炎”等名稱(chēng)。

(3)臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷,

例如:AP[膽源性、重癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)],

AP(膽源性、輕癥)。

(4)AP臨床分級(jí)診斷如僅臨床用,可應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí);臨床科研用,須同時(shí)滿(mǎn)足APACHE-II評(píng)分和CT分級(jí)。

(二)其他術(shù)語(yǔ)

1.急性液體積聚:發(fā)生于病程早期,胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚,并缺乏完整包膜。

2.胰腺壞死:增強(qiáng)CT檢查提示無(wú)生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織“

3.假性囊腫:有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚,內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周以后。

4.胰腺膿腫:胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚,外周為纖維囊壁。二、AP病因

AP的病因較多,且存在地區(qū)差異“在確診AP基礎(chǔ)上,應(yīng)盡可能明確其病因,并努力去除病因,以防復(fù)發(fā)。

1.常見(jiàn)病因:膽石癥(包括膽道微結(jié)石),乙醇（酒精）,高脂血癥。

2.其他病因:

壺腹乳頭括約肌功能不良

藥物和毒物

逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)后

十二指腸乳頭旁憩室、胰腺分裂、壺腹周?chē)?、胰腺癌、血管?/p>

外傷性

高鈣血癥

腹部手術(shù)后

感染性(柯薩奇病毒,腮腺炎病毒,獲得性免疫缺陷病毒,蛔蟲(chóng)癥)

自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡,干燥綜合征),A12抗胰蛋白酶缺乏癥等。

3.經(jīng)臨床與影像!生化等檢查,不能確定病因者稱(chēng)為特發(fā)性。三、AP病因調(diào)查

1.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史:包括家族史、既往病史、乙醇攝入史、藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)。

2.基本檢查:血清淀粉酶、肝功能、血脂測(cè)定、血糖及血鈣測(cè)定;腹部B超。

3.深入檢查:病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)記物(癌胚抗原!CA19-9)測(cè)定;CT掃描(必要時(shí)行增強(qiáng)CT)!ERCP/核磁共振胰膽管造影、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測(cè)壓(必要時(shí))、胰腺外分泌功能檢測(cè)等。

四、AP診斷流程

(一)AP臨床表現(xiàn)

腹痛是AP的主要癥狀,位于上腹部,常向背部放射,多為急性發(fā)作,呈持續(xù)性,少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐、發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。

除此之外,AP還可伴有以下全身并發(fā)癥:心動(dòng)過(guò)速和低血壓或休克,肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭;有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與AP嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良;少尿和急性腎功能衰竭;耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬,昏迷等胰性腦病表現(xiàn),可發(fā)生于起病后早期,也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。

體征上,輕癥者僅為輕壓痛,重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征,腹水,Grey-Turner征,Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓,脾臟腫大。罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。

(二)輔助檢查

1.血清酶學(xué)檢查:強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。患者是否開(kāi)放飲食和病情程度的判斷不能單純依賴(lài)于血清淀粉酶是否降至正常,應(yīng)綜合判斷。

血清淀粉酶持續(xù)增高要注意:病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。

血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義,尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常,或其他原因引起血清淀粉酶活性增高,血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣,血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。

2.血清標(biāo)志物:推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP),發(fā)病72h后CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死，動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。

3.影像學(xué)診斷:

在發(fā)病初期24~48h行B超檢查,可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化,同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病,但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響,對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。

推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，必要時(shí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。

（BalthazarCT分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)）

A級(jí):正常胰腺。

B級(jí):胰腺實(shí)質(zhì)改變,包括局部或彌漫的腺體增大。

C級(jí):胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變,胰周輕度滲出。

D級(jí):除C級(jí)外即胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變,胰周輕度滲出,胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。

E級(jí):廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫。

A~C級(jí):臨床上為MAP;

D~E級(jí)臨床上為SAP。

4.建議:

(1)必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷AP中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變,排除其他疾病,可以診斷本病。

(2)臨床上不再應(yīng)用“中度AP”,或“重癥AP傾向”。

(3)臨床上應(yīng)注意一部分AP患者從MAP轉(zhuǎn)化為SAP可能。因此,必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-II指標(biāo)外,其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有:體重指數(shù)超過(guò)28kg/m2;胸膜滲出,尤其是雙側(cè)胸腔積液;72后CRP>150mg/L,并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。

五、AP處理原則

1.發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù):目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療,防止局部及全身并發(fā)癥。

內(nèi)容包括:血、尿常規(guī)測(cè)定,糞便隱血、腎功能、肝臟功能測(cè)定;血糖測(cè)定;心電監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測(cè);血?dú)夥治?血清電解質(zhì)測(cè)定;胸片;中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。

常規(guī)禁食,對(duì)有嚴(yán)重腹脹,麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開(kāi)放飲食,開(kāi)始以碳水化合物為主,逐步過(guò)渡至低脂飲食,不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食的必要條件。

2.補(bǔ)液:補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。

3.鎮(zhèn)痛:疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下,可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,如阿托品,654-2等,因前者會(huì)收縮奧狄括約肌后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。