毛細支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識 (2014年版)

毛細支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識（2014年版）

烏魯木齊市第一人民醫(yī)院（兒童醫(yī)院）馬冬均概述毛細支氣管炎(bronchiolitis)即急性感染性細支氣管炎，是嬰幼兒最常見的下呼吸道感染性疾病之一“概述首都兒科研究所早在20世紀(jì)50年代即通過病毒分離培養(yǎng)技術(shù)確定呼吸道合胞病毒(respiratorysyncialvirus，RSV)是我國嬰幼兒毛細支氣管炎的首位病原2011年中華兒科雜志編輯委員會組織了“小兒細支氣管炎防治學(xué)術(shù)研討會”，認為規(guī)范毛細支氣管炎的臨床診治與預(yù)防十分必要。參考2014年美國兒科學(xué)會頒布的最新《毛細支氣管炎診斷、治療與預(yù)防臨床實踐指南》的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國實際情況和相關(guān)領(lǐng)域的專家共識，經(jīng)反復(fù)討論、送審，制定了2014年版“毛細支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識”（簡稱“專家共識”）概述“專家共識”主要適用于年齡小于1歲、第一次喘息發(fā)作的感染性細支氣管炎患兒。“診斷1治療2預(yù)防3診斷美國及部分歐洲學(xué)者定義毛細支氣管炎是病毒感染引起的小兒首次喘息，強調(diào)首次喘息的病史及聽診時聞及哮鳴音在診斷中的重要性。美國學(xué)者的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不能在早期將急性毛細支氣管炎與首次發(fā)作的哮喘進行鑒別，鑒別診斷仍依賴于長期隨訪患兒的喘息情況。診斷英國、澳大利亞等學(xué)者則立足于毛細支氣管炎是病毒感染引起的大量中性粒細胞趨化導(dǎo)致氣道黏膜水腫、分泌物增多，進而出現(xiàn)下呼吸道梗阻，主要累及細支氣管，認為聽診時聞及雙肺廣泛濕口羅音這一體征更能反映該病發(fā)生的解剖部位和病理特征，將其作為診斷的關(guān)鍵，只間斷聞及哮鳴音而未聞及濕啰音的病例定義為病毒引起的喘息(viralinducedwheezing)，而非毛細支氣管炎。診斷英國學(xué)者強調(diào)的雙肺聞及廣泛濕噦音也是其他以中性粒細胞趨化為主的氣道炎癥的共同特點，這同樣為鑒別診斷帶來了困難。診斷綜合了美英兩方面的觀點，但更傾向于美國兒科學(xué)會的臨床實踐指南。我們強調(diào)首次喘息發(fā)作的病史，注重喘憋、三凹征、氣促、聞及肺部濕啰音等臨床征象，明確提出應(yīng)主要根據(jù)病史、癥狀體征作出毛細支氣管炎臨床診斷病因毛細支氣管炎主要由嗜支氣管上皮細胞的病毒引起。RSV仍是公認的最常見的病原體，占50%以上，RSV是RNA病毒，在世界各地廣泛流行。在我國南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方則發(fā)生在冬春季。其他病毒病原有副流感病毒（以PIV3最常見）、腺病毒、流感病毒（甲型和乙型）、腸道病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、博卡病毒等除病毒外，肺炎支原體

、肺炎衣原體感染也可引起毛細支氣管炎。臨床表現(xiàn)早期呈現(xiàn)病毒性上呼吸道感染癥狀如舌鼻部卡他癥狀、咳嗽、低至中等度發(fā)熱（39℃高熱不常見），1-2d后病情迅速進展，出現(xiàn)陣嗽，3-4d出現(xiàn)喘息、呼吸困難，嚴(yán)重時出現(xiàn)發(fā)紺，5-7d時達到疾病高峰。其他常見癥狀還有嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng)量下降，3個月的小嬰兒可出現(xiàn)呼吸暫停。臨床表現(xiàn)體征體溫升高、呼吸頻率增快、呼氣相延長、可聞及哮鳴音及細濕羅音，嚴(yán)重時可出現(xiàn)發(fā)紺、心動過速、脫水、胸壁吸氣性凹陷（三凹征）及鼻翼扇動等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)危險因素早產(chǎn)（孕周<37周）低出生體重年齡小于12周有慢性肺疾病、囊性纖維化、先天性氣道畸形、咽喉功能不協(xié)調(diào)、左向右分流型先天性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏綜合征等患兒。輔助檢查一、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測

建議在疾病早期（最初72h內(nèi)）或有重癥毛細支氣管炎危險因素的患兒進行血氧飽和度監(jiān)測。二、鼻咽抽吸物病原學(xué)檢測

毛細支氣管炎病毒病原檢測方法包括抗原檢測。三、胸部X線檢查

毛細支氣管炎X線表現(xiàn)為肺部過度充氣征或斑片狀浸潤陰影，局部肺不張，支氣管周圍炎。輔助檢查患兒如果出現(xiàn)下列情況，需要做進一步檢查1．有脫水征象時需要檢測血清電解質(zhì)；2．當(dāng)體溫>38.5℃，或有感染中毒癥狀時需做血培養(yǎng)；3．重癥、尤其是具有機械通氣指征時需及時進行動脈血氣分析。住院與轉(zhuǎn)入ICU指征大多數(shù)毛細支氣管炎患兒臨床表現(xiàn)為輕度，疾病呈自限過程，有條件時可以在家護理，關(guān)注飲食及液體攝人、呼吸及體溫情況。1．中、重度毛細支氣管炎患兒需要住院治療，對于有危險因素的患兒應(yīng)放寬入院指征。2．轉(zhuǎn)入ICU指征：對給予濃度50%的氧吸人仍然不能糾正嚴(yán)重呼吸困難或窒息的患兒，有轉(zhuǎn)入ICU的指征，嚴(yán)密觀察，必要時可行氣道持續(xù)正壓通氣或氣管插管機械通氣?；诿氈夤苎撞∏閲?yán)重程度的處理流程治療基本處理原則：包括監(jiān)測病情變化、供氧以及保持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。1．細致觀察并隨時評估病情變化情況：臨床醫(yī)生需要反復(fù)查看患兒病情，評估變化。對處于疾病急性期的住院患兒，運用脈搏血氧監(jiān)測儀進行經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。治療2．保證呼吸道通暢，保證足夠的供氧：

睡眠時血氧飽和度持續(xù)低于88%，或清醒時血氧飽和度持續(xù)低于90%者有吸氧指征。

給氧前宜先吸痰清理氣道、擺正體位，以保證氣道通暢。對有慢性心肺基礎(chǔ)疾病的患兒需要更積極用氧。治療