重癥患者腦保護(hù)課件

重癥患者腦保護(hù)

馮治鑫

玉田中醫(yī)院內(nèi)五（重癥醫(yī)學(xué)科）重癥患者腦保護(hù)1經(jīng)典腦保護(hù)經(jīng)典的腦保護(hù)（cerebralprotection）包括兩個(gè)部分，即神經(jīng)元保護(hù)（neuronsprotection）和神經(jīng)元復(fù)蘇（neuronsresuscitation）。神經(jīng)元保護(hù)是指腦缺血/缺氧發(fā)生之前的干預(yù)，其試圖改變由能量喪失所致的缺血/缺氧細(xì)胞和血管的生物學(xué)反應(yīng)，以增加組織對(duì)缺血/缺氧的耐受性。神經(jīng)元復(fù)蘇與神經(jīng)元保護(hù)相對(duì)應(yīng)，是腦缺血/缺氧損傷之后的干預(yù)，目的在于使缺血/缺氧腦組織得到更好的再灌注。經(jīng)典腦保護(hù)經(jīng)典的腦保護(hù)（cerebralprotectio2腦保護(hù)措施主要包括九個(gè)方面（一）、生理學(xué)措施；（二）、控制感染；（三）、控制顱內(nèi)壓；（四）、控制癲癇；（五）、低溫；（六）、糖皮質(zhì)激素；（七）、麻醉劑；（八）、神經(jīng)元保護(hù)劑；（九）、高壓氧。腦保護(hù)措施主要包括九個(gè)方面（一）、生理學(xué)措施；3一、生理學(xué)措施

（一）、保持體位（半臥位），上身抬高30-45°（二）、控制動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓（避免出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥）。（三）、控制動(dòng)脈血壓。（四）、控制血糖（6.1-8.3mmol/L）。（五）、控制血漿滲透壓(280-310mmol/L)。（六）、改善營(yíng)養(yǎng)代謝。一、生理學(xué)措施

（一）、保持體位（半臥位），上身抬高304二、控制感染1、加強(qiáng)消毒隔離等保護(hù)性措施和提高機(jī)體免疫力。2、對(duì)于有意識(shí)障礙（包括鎮(zhèn)靜）、吞咽障礙的患者，注意預(yù)防反流和誤吸。3、加強(qiáng)氣道管理，減少呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。4、長(zhǎng)期留置尿管的患者，應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管。5、對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，須加強(qiáng)翻身、拍背和吸痰，減少墜積性肺炎和壓瘡。6、長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素這，警惕抗生素相關(guān)性腸炎（偽膜性腸炎口服甲硝唑和萬古霉素片）二、控制感染1、加強(qiáng)消毒隔離等保護(hù)性措施和提高機(jī)體免疫力。5三、控制顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓的目標(biāo)是：腦室壓力5-15mmHg，腰穿壓力80-180mmH2O。病因治療是降低顱內(nèi)壓最根本的措施。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)前緊急處理(保持呼吸道通暢、抬高頭位、過度通氣、滲透性利尿、顱內(nèi)監(jiān)測(cè)和影像學(xué)檢查。)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)后有效處理:手術(shù)（清除病理性容積、部分顱骨切除術(shù)、腦室穿刺引流等）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、調(diào)控血壓、滲透性利尿、糖皮質(zhì)激素改善毛細(xì)血管通透性、控制體液、過度通氣、控制癲癇、降低腦代謝（巴比妥類藥物）、降低體溫（常溫或低溫）等，以最終達(dá)到顱內(nèi)壓（腦室壓）＜20mmHg和腦灌注壓＞70mmHg之目的。三、控制顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓的目標(biāo)是：腦室壓力5-15mmHg，6降低顱內(nèi)壓的幾個(gè)措施滲透性利尿：甘露醇輸注10分鐘后顱內(nèi)壓開始下降，20-60分鐘達(dá)到最低水平，并持續(xù)4-6小時(shí)。甘露醇每次劑量和總劑量不宜過大，輸注速度不宜過快，間隔時(shí)間不宜過短。腦疝形成時(shí)可一次給與100g甘露醇，用藥間隔時(shí)間縮短到2小時(shí)。控制體液：顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)維持正常的血容量和腦灌注壓，補(bǔ)充液體以0.9%生理鹽水為主，限制其他各種自由水。血漿滲透壓低于280mOsm/L時(shí)，必須予以糾正。過度通氣。降低顱內(nèi)壓的幾個(gè)措施滲透性利尿：甘露醇輸注10分鐘后顱內(nèi)壓開7四、控制癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)可使腦血流增加，腦順應(yīng)性下降，顱內(nèi)壓增高。藥物預(yù)防癲癇利大于弊。大苯小乙，丙戊全能，三精制藥，卡馬西平。終止發(fā)作首選地西泮（10-20mg靜推，每分鐘不超過2-5mg）或氯硝西泮靜脈注射，防止其復(fù)發(fā)以丙戊酸（丙戊酸鈉0.2g3/日）為其首選。四、控制癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)可使腦血流增加，腦順應(yīng)性下降，顱內(nèi)壓8五、低溫低溫保護(hù)機(jī)制：降低腦代謝率與減輕酸中毒、減輕腦水腫與提高腦灌注、改善細(xì)胞功能與減少細(xì)胞死亡。低溫腦保護(hù)治療：亞低溫（32-35℃）是治療重癥患者的最佳溫度，開始時(shí)間越早越好。血管內(nèi)低溫。五、低溫低溫保護(hù)機(jī)制：降低腦代謝率與減輕酸中毒、減輕腦水腫與9六、糖皮質(zhì)激素——一把雙刃劍糖皮質(zhì)激素加重腦損傷作用。糖皮質(zhì)激素加重腦損傷作用是多方面的：1、增加興奮性氨基酸細(xì)胞毒性；2、加重鈣超載；3、改變能量代謝；4、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。糖皮質(zhì)激素減輕腦損傷的作用亦是多方面的。1、減輕腦水腫：糖皮質(zhì)激素可減輕腦水腫的作用已被廣泛認(rèn)識(shí)。2、改善腦血流。3、抑制炎性反應(yīng)。地塞米松10-40mg，療程3-5天。六、糖皮質(zhì)激素——一把雙刃劍糖皮質(zhì)激素加重腦損傷作用。糖皮質(zhì)10七、麻醉劑——在夢(mèng)中探索著許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明麻醉劑的腦保護(hù)作用。缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究。七、麻醉劑——在夢(mèng)中探索著許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明麻醉劑的腦保護(hù)11八、神經(jīng)元保護(hù)劑——都在應(yīng)用的不明確藥自由基清除劑：依達(dá)拉奉通過清除自由基可抑制脂質(zhì)過氧化過程，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，減少缺血半暗帶面積，抑制腦水腫，減少遲發(fā)型神經(jīng)細(xì)胞壞死，減輕神經(jīng)功能損害。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：腦損傷后24小時(shí)內(nèi)使用可改善神經(jīng)功能。胞磷膽堿：中度或重度腦卒中患者癥狀出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)用藥，可改善患者預(yù)后，其安全性與安慰劑相似。八、神經(jīng)元保護(hù)劑——都在應(yīng)用的不明確藥自由基清除劑：依達(dá)拉奉12九、高壓氧高壓氧（HBO）能快速、大幅度地提高組織氧含量和儲(chǔ)備，增加血氧彌散量及有效彌散距離。高壓氧具有增強(qiáng)腦灌注、減輕腦水腫