ICU教學(xué)病例談?wù)撎悄虿⊥Y酸中毒

重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)

病例討論太倉(cāng)市中醫(yī)院一、主管床位的學(xué)生匯報(bào)病例摘要并提出自己的看法和意見(jiàn)1.2.3.二、針對(duì)病例摘要所遺漏的信息，其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充提問(wèn)，由主管床位的學(xué)生加以完善1.2.3.討論目的擬出治療方案歸納出本病例的臨床特點(diǎn)學(xué)習(xí)疑難病例談?wù)摿鞒淘\斷必須提供診斷依據(jù)通過(guò)討論做出本病例的診斷和鑒別診斷1現(xiàn)病史：既往史：病史簡(jiǎn)介2體格檢查入院查體3檢查結(jié)果輔助檢查4治療：治療經(jīng)過(guò)1病史特點(diǎn)病史簡(jiǎn)介2陽(yáng)性體征入院查體3陽(yáng)性結(jié)果，特殊意義的陰性結(jié)果輔助檢查4針對(duì)性治療治療經(jīng)過(guò)病例總結(jié)主持人歸納總結(jié)123糖尿病酮癥酸中毒的診斷與處理原則一、定義糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生于I型糖尿病胰島素治療中斷或劑量不足以及2型糖尿病遭受各種應(yīng)激時(shí)，是糖尿病代謝紊亂嚴(yán)重失代償?shù)囊环N臨床表現(xiàn)。糖尿病酮癥酸中毒的主要生化異常為高血糖癥、高血酮癥和代謝性酸中毒。當(dāng)生化異常僅表現(xiàn)為高血糖和高血酮，而PH仍處于代償狀態(tài)時(shí)，稱為糖尿病酮癥.當(dāng)酮體大量堆積使血PH失代償而呈現(xiàn)酸中毒時(shí)，稱為糖尿病酮癥酸中毒.當(dāng)病情嚴(yán)重，酸中毒和水電解質(zhì)代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷時(shí)，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

糖尿病酮癥酸中毒是可以避免和預(yù)防的，一旦發(fā)生必須積極治療，如處理不當(dāng)，患者可因嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥而死亡。糖尿病酮癥酸中毒死亡率一般為2%--10%，年輕人為2%--4%，65歲以上老人>20%，故糖尿病酮癥酸中毒是威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、診斷1、有糖尿病的病史2、誘因（1）包括感染、外傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、精神緊張或嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)等。（2）注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止治療。（3）糖尿病未控制或病情加重等。（一）病史與誘因

原有糖尿病癥狀加重如口渴、多飲、多尿、疲倦加重，并迅速出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量劇增，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼吸中含有爛蘋果味。后期呈嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚干燥，彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降，終至昏迷。少數(shù)病例表現(xiàn)為腹痛，呈彌漫性腹痛，有的相當(dāng)劇烈，可伴腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，極易誤診為急腹癥。（二）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血糖與尿糖

血糖增高，常波動(dòng)在11.2--112mmol/L(200-2000mg/dl)，如超過(guò)33.3mmol/l，應(yīng)考慮同時(shí)伴有高滲性昏迷。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。酮體血酮體增高，一般>4.8mmol/L。尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。酸堿與電解質(zhì)失調(diào)動(dòng)脈血PH下降，往往低于7.20；二氧化碳結(jié)合力下降，低于20mmol/L，血鈉一般<135mmol/L，少數(shù)正常，偶可升高達(dá)145mmol/L。血鉀初期可正?；蚱停倌蚨撍退嶂卸?。嚴(yán)重期可升高至5mmol/L。血糖（mmol/L）

動(dòng)脈血PH血HCO3ˉ

（mmol/L）

尿酮血清滲透壓（mmol/L）

輕度>13.97.25～7.3515-18

陽(yáng)性不定，常<320中度>13.97.00～7.2410-15

陽(yáng)性不定，常<320重度>13.9>7.00<10

陽(yáng)性不定，常<320

三、治療（一）補(bǔ)液1.治療糖尿病酮癥酸中毒成功與否補(bǔ)液是關(guān)鍵。脫水易加重胰島素抵抗及代謝紊亂，嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭，加重代謝性酸中毒。快速補(bǔ)液，恢復(fù)有效循環(huán)血量減少，拮抗胰島素激素釋放。有研究顯示，未同時(shí)使用胰島素的情況下，僅僅補(bǔ)液糾正脫水，血糖濃度則18mg/h的速度下降，血PH有相應(yīng)的改善，提示補(bǔ)液的重要性。怎么補(bǔ)補(bǔ)液總量按體重10%估計(jì)，第一天補(bǔ)液總量3000-8000ml，一般在4000-6000ml，嚴(yán)重脫水可補(bǔ)至6000-8000ml。

原則是先快后慢。①對(duì)輕中度失水患者，最初2-4小時(shí)內(nèi)予以每小時(shí)500ml，以便產(chǎn)生快速擴(kuò)容效應(yīng)，爾后每小時(shí)250ml。②嚴(yán)重失水的患者，初始2-4時(shí)應(yīng)750-1000ml速度輸入，以后以每小時(shí)500ml。③以上輸液量速度要根據(jù)不斷的臨床觀察及評(píng)價(jià)指導(dǎo)。補(bǔ)液速度

補(bǔ)液量

①一般病例先用0.9%Nacl，快速有效的擴(kuò)容，爾后究竟用0.9%Nacl還是用0.45%Nacl，則根據(jù)患者血鈉濃度和滲透壓變化而定，若血鈉仍>155mmol/L，血漿滲透壓>330mmol/L，則給予0.45%Nacl.②如果低血壓或休克，應(yīng)用生理鹽水效果不佳時(shí)，也可考慮給一定量的膠體液如右旋糖酐，血漿等。③等血糖下降到13.9mmol/ L（250ml/dl），應(yīng)給予5%葡萄糖生理鹽水或5%葡萄糖對(duì)充胰島素，防止低血糖的發(fā)生。④經(jīng)較大量輸液4小時(shí)仍無(wú)尿者，可靜脈給予速尿40mg。⑤如果病人清醒，可鼓勵(lì)病人多飲水。補(bǔ)什么?

（二）胰島素應(yīng)用1、目前主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素，一般每小時(shí)5-10μ普通胰島素。

（1）大量基礎(chǔ)和實(shí)踐證明，小劑量（每小時(shí)每公斤體重0.1μ）胰島素持續(xù)靜滴有簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫，低血糖，低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，且血清胰島素濃度可恒定達(dá)到100-200μu/L，此濃