休克的臨床表現(xiàn)與判斷

休克的臨床表現(xiàn)與判斷定義休克是由多種原因引起的以循環(huán)障礙為主要特征的急性循環(huán)功能衰竭。由于微循環(huán)障礙，導致維持生命的主要器官、組織的血液灌注不足，從而在臨床上出現(xiàn)一系列的癥狀和體征，稱為休克。

有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，不包括肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量。依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力。組織血液有效灌注依賴于足夠血容量、正常的血管容積、正常的心臟泵功能。

微循環(huán)是指血管口徑小于200微米以內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)毛細血管，維持微循環(huán)正常流通有三個條件：

1、全身血管內(nèi)有充足血量2、心臟每次搏出足夠的血量3、小的動脈收縮力正常一、分類及病因按病因和病理、生理特點可分為5類：1、低血容量性休克2、心源性休克3、感染性休克4、過敏性休克5、神經(jīng)源性休克二、休克的病理、生理

任何類型休克都有絕對或相對有效循環(huán)血量減少，即機體的組織細胞處于低灌注狀態(tài)。三、血液動力學監(jiān)測

1、中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（CVP）是右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，正常值4~12cmH2O，是反映右心功能和血容量的常用指標。可以了解原因不明的循環(huán)衰竭是低血容量性休克還是心源性休克。

休克時中心靜脈壓與血壓變化的關(guān)系及處理

3、休克指數(shù)：該指標對低血容量性休克有參考價值。計算公式：休克指數(shù)=正常為0.5指數(shù)≈1提示血容量喪失20~30%指數(shù)>1~2提示血容量喪失30~50%2、心臟指數(shù)：即每單位體表面積的心輸出量，可反映休克周圍血管阻力的改變及心臟功能的情況。

計算公式：心臟指數(shù)=正常為3~3.5L/m2

通過嚴密觀察，能為病人提供動態(tài)病情線索

四肢濕冷是周圍阻力改變的線索；

CVP是血容量的線索；

脈壓變化是心輸出量的線索；尿量變化是內(nèi)臟血流灌注情況的線索三、診斷要點休克的診斷首要是對病人癥狀和體征作周密觀察和檢查（即一看、二問、三摸、四聽）1、病因和病史2、臨床表現(xiàn)（1）皮膚濕冷、出汗、面色蒼白或青紫、表情淡漠是微循環(huán)血流不足的表現(xiàn)。（2）心率加快超過100次/分，脈搏細弱，是休克的預兆；煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、昏迷，是心腦缺血的表現(xiàn)。

（3）聽血壓下降，收縮壓低于90mmHg，脈壓差低于30mmHg，或原有高血壓者，血壓下降幅度超過基礎(chǔ)血壓的30%。

（4）壓迫正常前臂或下垂前臂時，手背的靜脈怒張鼓起，休克時則無此現(xiàn)象；壓迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢復，2秒鐘后不見血色恢復而呈紫色者是休克的表現(xiàn)。

（5）其他：嚴重口渴、尿量少于30ml/h、血壓測不到等。

3、仔細體檢（1）密切觀察T、P、R、BP估計嚴重程度。（2）外傷史（3）頸靜脈怒張、肝脾腫大、心音低、呼吸困難考慮心源性休克。（4）用藥史喉頭水腫考慮過敏性休克。四、休克的鑒別方法：

1、如喉頭水腫、哮鳴音、用藥及蟲蛟史，應(yīng)懷疑過敏性休克。2、有明確嘔吐、腹瀉史、失液量大；老年晚期病人：長期臥床、進食差。應(yīng)考慮是低血容量性休克。3、有暈厥史、Hb進行性下降，應(yīng)考慮失血性休克。4、有長期服激素病史，應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能低下，即內(nèi)分泌性休克。5、有頸椎損傷、四肢癱瘓，應(yīng)考慮神經(jīng)源性休克。

休克的救治與護理救護原則

迅速解除致休克因素、盡快恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙、改善心臟功能和恢復正常代謝，并根據(jù)病情作相應(yīng)處理。一、治療措施（一）緊急處理1、保持病人安靜。2、體位。3、保持呼吸道通暢。4、立即開放兩條靜脈通道，及時補充血容量。5、鎮(zhèn)痛。6、止血盡快止血是治療失血性休克的根本措施。7、保暖，對面色蒼白、四肢濕冷、出冷汗者應(yīng)及時加被保溫8、采血標本送檢，查血型及配血。9、留置導尿管監(jiān)測腎功能。10、放置CVP導管監(jiān)測CVP；心電圖監(jiān)測有列嚴重心律紊亂、心肌梗死等。

（二）補充血容量

各型休克均有絕對或相對的低血容量現(xiàn)象，建立良好靜脈通道，迅速補足有效循環(huán)血量是治療中的首要措施。原則：失血補血，失水補水，丟失多少補多少。

補液種類：晶體液或電解質(zhì)溶液膠體液。

血容量已補足的依據(jù)：1、收縮壓>90mmHg脈壓>30mmHg脈率<100次/分2、尿量>30ml/h3、病人由淡漠、遲鈍或煩躁轉(zhuǎn)為清醒安靜。4、指甲、口唇由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，肢端由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖。

（三）血管活性藥物的應(yīng)用

1、血管擴張劑主要應(yīng)用于休克早期微血管痙攣性收縮階段，改善微循環(huán)，提高組織器官的血液灌注量，使血壓回升，常用藥物有多巴胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素、阿托品及654-2等。

注意事項：血管擴張藥物必須在補足有效血容量的基礎(chǔ)上使用。使用血管擴張劑，必須由低濃度、慢速度開始，切忌忽快忽慢。在用藥無效的情況下，應(yīng)仔細尋找原因，不能盲目加大劑量。2、血管收縮劑主要用于休克時微血管擴張階段，增加外周循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，增加心血量，