休克病人的護理(PPT)

休克患者的重癥監(jiān)護學(xué)習(xí)目標掌握休克定義、臨床表現(xiàn)及護理熟悉中心靜脈壓與補液的關(guān)系了解休克的內(nèi)臟器官損傷基本變化一、概述

[定義]

機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點的病理過程。[機體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力二、病因與分類低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引起。心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克近20年來取得一些進展，但心源性休克病死率仍高達70％～90％。三、病理生理各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足1、微循環(huán)變化

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴張期：血液濃縮→

心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑,處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧→釋放大量水解酶→組織損傷→多器官功能受損。2、代謝變化無氧代謝→代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損

3、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。

休克早期,可引起呼吸性堿中毒?；颊咚烙诘脱跹C合征。腎腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰。

是最容易受損傷的器官之一，休克早期，有效循環(huán)血量的銳減以及腎血管的收縮，使腎小球濾過率減少，因腎小管尚能維持正常功能，故尿量減少。心冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損。

休克早期，處于代償性增強的狀態(tài)（心收縮力增強、心率加快、心排血量增多）。腦腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧。

休克早期，腦血液灌流不足，缺血、缺氧使毛細血管通透性增加，可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。肝合成、代謝功能受破壞

休克時肝臟因缺血、缺氧而功能受損，不能充分代謝乳酸，加重代謝性酸中毒。

四、診斷要點

休克早期診斷可取得良好的預(yù)后，這有依賴于及時、準確的病情監(jiān)測。休克的觀察要點一意識和表情：是腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況的反映。觀察病人是否呈興奮或煩躁不安狀態(tài)。觀察病人有無表情淡漠、意識模糊、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。觀察病人對刺激有無反應(yīng)等。二皮膚粘膜的色澤，溫度和濕度是體表灌注情況的標志。休克時面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發(fā)冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，說明病情進一步惡化，微循環(huán)灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。若皮膚有出血點或淤斑，則提示可能進入彌漫性血管內(nèi)凝血期。在治療當中，當皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，出汗停止，肢體轉(zhuǎn)暖。輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，說明血流灌注好轉(zhuǎn)，病情向好的方面發(fā)展；反之，則提示病情惡化。三尿量改變常發(fā)生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標。正常尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時，表示休克糾正。如每小時少于30ml則說明循環(huán)血量不足。注意尿量和血壓的關(guān)系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復(fù)正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭，需控制補液。四、血壓：血壓及脈壓休克前期由于機體代謝機制，血壓變化不大。休克晚期機體代償，血壓呈進行下降。通常認為收縮壓小于90mmhg脈壓<20mmhg是休克存在的表現(xiàn)。血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。五脈搏休克早期脈率增長，加重是脈率細弱。臨床常根據(jù)脈率與收縮壓的比值計算休克指數(shù)：<0.5為正常，>1.0~1.5表示休克，>2.0為嚴重休克。六呼吸呼吸增速、變淺。不規(guī)則，表示病情惡化。呼吸增至30次/min以上后降至8次/min以下，均表示病情危重。七體溫病人體溫是否偏低后者高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染休克病人有高熱，若體溫突升至40度以上或驟降至36度以下，常表示病情危重。

休克處理五、處理原則急救補充血容量：首要措施。積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)控制感染應(yīng)用皮質(zhì)類固醇六、護理評估1、健康史與相關(guān)因素：了解引起休克的各種原因。有無腹痛和發(fā)熱，有無大量失血、失液，嚴重損傷或感染等。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。

2、身體狀況：全身：意識和表情、生命體征、皮膚、尿量局部：腹部損傷異位妊娠（癥狀、體征）輔助檢查：動脈血氣分析、CVP（5-12cmH2O）等3、心理和社會支持狀況：CVP測量若中心靜脈壓小于0.49kPa，為右心房充盈不足或血容量不足；中心靜脈壓大于1.47kPa（15cmH2O）時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過1.96kPa（20cmH2O）時，則表示存在充血性心力衰竭

七、護理診斷

（1）體液不足：與大量失血、失液有關(guān)（2）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少（3）組織灌注量改變：與大量失血失液有關(guān)（4）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（5）有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)