重大疾病釋義與理賠簡(jiǎn)介

重大疾病釋義與理賠簡(jiǎn)介楊新文（201009）重大疾病的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)該疾病對(duì)人體損傷嚴(yán)重該疾病診治費(fèi)用昂貴重疾險(xiǎn)與健康險(xiǎn)的保障區(qū)別疾病種類(lèi)少某一疾病的嚴(yán)重階段

例：急性胰腺炎亞特蘭大分類(lèi)（1992）：急性間質(zhì)性胰腺炎（對(duì)應(yīng)臨床分類(lèi)名詞：輕型、水腫性）急性壞死性胰腺炎（對(duì)應(yīng)臨床分類(lèi)名詞：重型、出血壞死性）董宏思急性壞死性胰腺炎獲重疾賠付案

國(guó)壽康寧重疾險(xiǎn)

2005.10

國(guó)壽昆明委托云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對(duì)董宏思接受的“胰腺臨床引流術(shù)”和保險(xiǎn)條款規(guī)定的“胰腺壞死組織清除術(shù)”的醫(yī)學(xué)界定進(jìn)行司法鑒定鑒定結(jié)果為:這兩種手術(shù)都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來(lái)決定的。為了控制風(fēng)險(xiǎn)，明確責(zé)任，保險(xiǎn)公司需要對(duì)所保障的重大疾病進(jìn)行明確、清晰的定義，包括明確疾病的診斷、治療方法，且這些內(nèi)容在產(chǎn)品上市前已經(jīng)得到政府監(jiān)管部門(mén)----保監(jiān)會(huì)的審核認(rèn)可。只是各保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病的定義可能有一定的差別。而公眾對(duì)保障范圍的理解很多時(shí)候僅停留在病名上而忽略病名后面對(duì)該病診斷治療方法的釋義。重疾釋義與公眾理解的差異重疾釋義與醫(yī)學(xué)新技術(shù)新方法的關(guān)系重大疾病所作的定義隨著時(shí)間的推移滯后于醫(yī)學(xué)新技術(shù)新方法進(jìn)展的狀況是保險(xiǎn)的特性決定的，不能歸罪于某公司及某產(chǎn)品本身，國(guó)內(nèi)外均存在這個(gè)問(wèn)題。因此出現(xiàn)在保險(xiǎn)合同條款中的內(nèi)容必須是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的、有益于疾病轉(zhuǎn)歸的，即使新技術(shù)新方法也莫不如此。重大疾病定義納入新技術(shù)新方法應(yīng)謹(jǐn)慎，否則客戶可能反訴保險(xiǎn)公司所保障的內(nèi)容有害于其健康。一、惡性腫瘤惡性腫瘤

新定義原定義（1043）疾病名稱(chēng)惡性腫瘤惡性腫瘤疾病定義指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。指被保險(xiǎn)人患有特征為惡性細(xì)胞不受控制的生長(zhǎng)和擴(kuò)散并且浸潤(rùn)和破壞正常組織的惡性腫瘤。診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。對(duì)該惡性腫瘤，重大介入性治療或手術(shù)治療被認(rèn)為是必要和必須采取的治療方法。惡性腫瘤必須基于陽(yáng)性的病理檢驗(yàn)結(jié)果確診。惡性腫瘤

除外疾病下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）原位癌；（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；（3）相當(dāng)于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏?。唬?）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。注：如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不包括此項(xiàng)。下列腫瘤除外：（1）原位癌(包括：子宮頸上皮非典型增生CIN-1、CIN-2和CIN-3)或病理學(xué)描述為癌前病變的腫瘤；（2）所有皮膚癌，包括表皮角化癥、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和用Breslow組織學(xué)法檢查證實(shí)的厚度小于1.5mm的黑色素細(xì)胞瘤(已發(fā)生轉(zhuǎn)移的黑色素細(xì)胞瘤除外)；（3）非危及生命的癌癥，組織學(xué)描述為T(mén)NM分級(jí)T1(a)或T1(b)的前列腺癌或其他相同或更輕的分級(jí)的前列腺癌，甲狀腺或膀胱的微乳頭狀癌，RAI3期以下的慢性淋巴細(xì)胞性白血病。

惡性腫瘤并不都是以“癌”來(lái)命名的。如骨肉瘤、纖維肉瘤、白血病、何杰金氏淋巴瘤、腎母細(xì)胞瘤等都是惡性腫瘤。惡性腫瘤

指上皮細(xì)胞增生達(dá)到惡性變的早期階段，但腫瘤還未通過(guò)皮膚或粘膜下面的基底膜侵犯到周?chē)M織。這是惡性腫瘤無(wú)浸潤(rùn)、無(wú)轉(zhuǎn)移的最早期階段，故又稱(chēng)為0期癌，此時(shí)如手術(shù)切除即可完全治愈。但如不加治療，又可發(fā)展成浸潤(rùn)性癌。原位癌常見(jiàn)于子宮頸、皮膚、支氣管、胃、前列腺和乳腺等部位。正因?yàn)樵话](méi)有形成浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，所以它有別于真正的“癌”。如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早切除或給予其他適當(dāng)治療，完全可以達(dá)到治愈的目的。所謂癌癥的早期發(fā)現(xiàn)，最理想的也就是發(fā)現(xiàn)原位癌，這時(shí)治療效果極佳。原位癌

原位癌作為一種非常早期的癌癥，顯然它既不夠“重”，也不夠“大”。所謂不夠“重”是指原位癌并不是十分嚴(yán)重的疾病，通常不會(huì)危及生命（危及生命的癌肯定不會(huì)是原位癌階段了），它是可以治愈的，治愈后對(duì)未來(lái)生活質(zhì)量也不會(huì)產(chǎn)生大的影響。所謂不夠“大”是指原位癌的治療并不復(fù)雜，與一般良性腫瘤的治療差不多，算不上大手術(shù)，治療費(fèi)用也不算高?；谏鲜鲈?，國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)重大疾病保險(xiǎn)條款均把原位癌排除在保險(xiǎn)責(zé)任之外。原位癌惡性腫瘤

新舊定義的主要差異：

疾病定義

新定義中特別強(qiáng)調(diào)“可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位”這一特征，這是因?yàn)椤翱砂l(fā)生轉(zhuǎn)移”是惡性腫瘤區(qū)別于其他腫瘤的重要特征之一。

惡性腫瘤

新舊定義的主要差異：

診斷標(biāo)準(zhǔn)新定義刪除了原定義中關(guān)于“重大介入性治療或手術(shù)治療被認(rèn)為是必要和必須采取的治療方法”的要求，這是考慮到未來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和變革，各種新型治療方法出現(xiàn)的可能性。

二、急性心肌梗塞

隨著我國(guó)人民生活水平的提高，高血脂、高血壓、冠心病的發(fā)病率也明顯增高。冠狀動(dòng)脈是心臟的一個(gè)血管,是供應(yīng)心臟跳動(dòng)所需要的營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)血管。人的動(dòng)脈硬化以后，常常影響到冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈硬化形成粥樣斑塊以后，造成冠狀動(dòng)脈的狹窄。冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，這是一種因冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣、導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。急性心肌梗塞

急性心肌梗塞是冠心病中的一個(gè)非常嚴(yán)重的類(lèi)型，是冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重而持久的缺血發(fā)生局部壞死，從而導(dǎo)致心臟功能的嚴(yán)重?fù)p害。該病死亡率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有1/3-1/2的患者在送至醫(yī)院之前死亡。著名演員古月、高秀敏就死于此病。急性心肌梗塞

冠狀動(dòng)脈一共有三根，即前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，及右冠狀動(dòng)脈(RCA)。任何一支冠脈發(fā)生急性閉塞都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)部位的急性心肌梗塞。

急性心肌梗塞

新定義原定義（1043）疾病名稱(chēng)急性心肌梗塞急性心肌梗塞疾病定義指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。由于相應(yīng)區(qū)域冠狀動(dòng)脈供血不足造成的部分心肌死亡。診斷標(biāo)準(zhǔn)須滿足下列至少三項(xiàng)條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。診斷必須由下列五項(xiàng)中的至少三項(xiàng)支持：（1）典型臨床表現(xiàn)；（2）明確的最新心電圖變化；（3）有診斷意義的心肌酶CK-MB升高；（4）有診斷意義的肌鈣蛋白升高；（5）發(fā)病3個(gè)月以后左室射血分?jǐn)?shù)仍然<50%。急性心肌梗塞

新舊定義的主要差異：

疾病定義

新定義更嚴(yán)謹(jǐn)，特別強(qiáng)調(diào)是由“冠狀動(dòng)脈阻塞”導(dǎo)致的供血不足，而非其他原因?qū)е碌墓┭蛔恪?/p>

急性心肌梗塞

新舊定義的主要差異：

診斷標(biāo)準(zhǔn)

?新定義對(duì)“典型臨床表現(xiàn)”與“心電圖”要求都相比原定義作了更具體的明確。?新定義對(duì)“心肌酶或肌鈣蛋白”的診斷要求降低，可以接受“呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化”。?新定義對(duì)“左心室功能降低”的判定標(biāo)準(zhǔn)放寬，“左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%”不再作為絕對(duì)的判定標(biāo)準(zhǔn)。

三、腦中風(fēng)后遺癥

腦中風(fēng)概念指供應(yīng)腦的動(dòng)脈血管病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，造成突發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。這是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的危重病，也是人類(lèi)病死率最高的三大疾病之一。高血壓、動(dòng)脈硬化為本病的主要致病因素。腦中風(fēng)后遺癥

腦中風(fēng)可分為出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血（腦溢血）。缺血性：腦栓塞、腦梗塞（腦血栓）。臨床常見(jiàn)表現(xiàn)為起病急驟，意識(shí)障礙（昏迷等），面肌癱瘓、嘴歪及流口水、言語(yǔ)失利和肢體偏癱。嚴(yán)重者可致死亡。腦中風(fēng)后遺癥

本病通過(guò)腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)血性腦脊液、CT或磁共振檢查、腦血管造影檢查等有助診斷。中風(fēng)治療通常以內(nèi)科為主，出血量大者可手術(shù)。出血性腦血管意外的死亡率較缺血性者高，一般腦梗塞預(yù)后較腦出血好，但病情嚴(yán)重的腦梗塞，預(yù)后不佳。腦中風(fēng)后遺癥

左側(cè)腦實(shí)質(zhì)陳舊出血灶箭頭處為腦血管內(nèi)血栓形成，此處大腦血液供應(yīng)急劇減少手術(shù)并取出血栓

新定義原定義（1043）疾病名稱(chēng)腦中風(fēng)后遺癥中風(fēng)（腦血管意外）疾病定義指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。任何腦血管的突發(fā)性病變持續(xù)超過(guò)24小時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙,包括腦組織梗死，腦出血和源于顱外因素而造成的腦栓塞。腦中風(fēng)后遺癥

診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。診斷必須經(jīng)腦神經(jīng)科主任醫(yī)生證實(shí)的，且具有永久性神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙超過(guò)90日的證據(jù)。于發(fā)病90日后保險(xiǎn)公司才受理理賠。永久性神經(jīng)機(jī)能障礙意指以下六項(xiàng)條件中的一項(xiàng)或以上：（1）一上肢或雙上肢手腕以上的部分的完全及永久癱瘓；（2）一下肢或雙下肢足踝以上的部分的完全及永久癱瘓；（3）四肢機(jī)能完全及永久喪失；（4）完全及永久喪失語(yǔ)言能力；（5）完全及永久喪失吞咽能力(吞咽困難)，必須永久使用喂飼管；（6）嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)或胸、腹部器官的功能障礙，引致完全及永久性的能力喪失無(wú)法獨(dú)立進(jìn)行六項(xiàng)日常生活活動(dòng)中的其中三項(xiàng)或以上。腦中風(fēng)后遺癥

除外責(zé)任

由于偏頭痛所引起的腦癥狀，腦外(挫)傷和缺氧所引起的腦損壞和眼睛、視神經(jīng)或