醫(yī)療處方書寫幻燈

醫(yī)療處方書寫

規(guī)范及管理漢壽縣矯形醫(yī)院李桂保一、處方的概念二、處方類型與內(nèi)容三、處方書寫規(guī)則四、處方權(quán)限五、處方的開具六、處方的監(jiān)督管理

一、概念：處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。二、處方類型與內(nèi)容類型：分為普通處方、急癥處方、兒科處方、麻醉藥品、第一類精神藥品處方，第二類精神藥品處方和病室處方。病室處方指醫(yī)院內(nèi)病室的專用藥品處方，規(guī)格均為11cm×19cm。處方顏色：普通處方—白色急診處方—淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”兒科處方—淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”麻醉藥品和第一類精神藥品處方—淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”第二類精神藥品處方—白色，右上角標(biāo)注“精二”

處方的內(nèi)容：

1、前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)包括患者身份證號(hào)碼，代辦人姓名、身份證號(hào)碼。2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。

示例處方1總量法形式

R

Mist.Pepsini

100ml×1

Sig10ml

t.i.d

a.c

R胃蛋白酶合劑100ml×1

用法：10ml3次/日

飯前

R

Inj.5%Glucosi

500ml

Inj.10%kaliichloridi

10ml

i.v.gttInj.Gentamicin

4萬u×4R

5%葡萄糖注射液

500ml×1

10%氯化鉀注射液

10ml×1靜脈滴注慶大霉素注射液4萬U×4

3、后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章，簽名應(yīng)簽全名。二、處方書寫規(guī)則

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、處方用藍(lán)或藍(lán)黑墨水鋼筆、簽字筆或毛筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范；藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫必須標(biāo)明用藥的具體方法，如口服、肌注、靜脈注射等不得使用“照說明服”、“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句開頭標(biāo)示Rp.:取或授予Sig./S.:用法

劑型Tab.：片劑Inj.：注射劑Sol.：溶液Emp.：貼膏劑Cap.：膠囊Ung.：軟膏Syr.：糖漿Ap.：水劑Mist.：合劑Tr.：酊劑Lot.：洗劑、擦劑藥品數(shù)量g或(不寫）克ml或c.c.：毫升（西西）mg：毫克μg：微克u：單位#：片服藥次數(shù)或時(shí)間q.d：每天一次b.i.d：每天二次q.2h：每二小時(shí)一次t.i.d：每天三次q.8h：每八小時(shí)一次q.i.d或q6h：一天四次q.o.d:隔日一次a.c：飯前服用p.c：飯后服用h.s.s：睡前服用p.r.n或s.o.s:必要時(shí)服q.w/1周st.或stat：立即使用

給藥途徑H.皮下注射v.或i.v：靜脈注射m.或i.m：肌肉注射po.口服i.v.gtt靜脈滴注5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重不能用y、m、d代表年、月、天日期采用公歷，均用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏街兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。13、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫；劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）容量：升（L）、毫升（ml）、國際單位（IU）、單位（U）中藥飲片：克（g）劑量小數(shù)點(diǎn)必須標(biāo)準(zhǔn)，小數(shù)點(diǎn)前如無整數(shù)，必須加零，如0.3。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

14、為了保證安全用藥，必須寫明劑型，而且書寫要規(guī)范。中文藥品的劑型寫在中文藥品名稱后面外文藥品的劑型，用外文寫在外文藥品名稱前面一種藥品名稱和劑型的中外文不得混用。三、處方權(quán)限

1、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用章后方有效。2、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、名族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。3、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或?qū)Ｓ煤炚聜浒负?，方可開具處方。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的調(diào)劑資格。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中抗菌藥物分級(jí)管理辦法，制定抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)定各級(jí)醫(yī)師分級(jí)處方權(quán)限。6、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用章后方有效。

7、進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。四、處方的開具

1、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等，從本院藥品處方集所列藥品中開具處方。藥品處方集中的藥品應(yīng)當(dāng)是按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)的藥品注射劑型和口服劑型各不得超過2種處方組成類同的復(fù)方制劑1—2種因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定2、醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。多種藥品聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮多種藥物合用時(shí)的相互作用問題。醫(yī)師要警惕藥品不良反應(yīng)，尤其應(yīng)警惕新上市藥品的不良反應(yīng)。對(duì)藥品的不良反應(yīng)要逐級(jí)、定期報(bào)告。嚴(yán)重或罕見的藥品不良反應(yīng)須隨時(shí)報(bào)告，必要時(shí)可越級(jí)報(bào)告。規(guī)定做皮試的藥品，醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定進(jìn)行觀察，其結(jié)果注明在處方皮試藥品的左上方，并簽名。3、處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。4、處方一般不得超過7天用量；急診處方一般不得超過3天用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。