支氣管哮喘的治療原則課件

支氣管哮喘的治療原則河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科單世民支氣管哮喘的治療原則河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科單世民1什么是支氣管哮喘？哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、呼吸困難或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，這些癥狀通常與廣泛多變的氣流受限有關(guān)。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。什么是支氣管哮喘？哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞2診斷標(biāo)準(zhǔn)？1.反復(fù)發(fā)作喘息、胸悶、氣急、咳嗽、呼吸困難，多與接觸變應(yīng)原、呼吸冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動有關(guān)2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解診斷標(biāo)準(zhǔn)？1.反復(fù)發(fā)作喘息、胸悶、氣急、咳嗽、呼吸困難，多34.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽5.癥狀不典型者應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性（一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1絕對值增加＞200ml）；③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4-5條者，可以診斷為哮喘。4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽5.癥狀不典型者應(yīng)4治療藥物哮喘治療藥物主要包括兩大類：1.針對氣道慢性炎癥的抗炎藥物2.針對氣道痙攣的支氣管舒張劑治療藥物哮喘治療藥物主要包括兩大類：5抗炎藥物糖皮質(zhì)激素抗白三烯藥物色甘酸鈉抗組胺藥物抗炎藥物糖皮質(zhì)激素6支氣管舒張劑茶堿β2受體激動劑抗膽堿藥物支氣管舒張劑茶堿7茶堿氨茶堿、二羥丙茶堿、多索茶堿。舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈，興奮呼吸中樞和呼吸肌。小劑量茶堿還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管系統(tǒng)癥狀（心動過速、心律紊亂、血壓下降），嚴(yán)重者可引起抽搐甚至死亡。茶堿氨茶堿、二羥丙茶堿、多索茶堿。8β2受體激動劑舒張支氣管平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放。通常采用吸入、口服，緊急情況下可肌肉注射或靜脈注射。不良反應(yīng)包括心悸、骨骼肌震顫、低血鉀；長期應(yīng)用可造成β2受體功能下調(diào)，數(shù)目減少，療效下降。β2受體激動劑舒張支氣管平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血9抗膽堿藥擴張支氣管的作用較β2受體激動劑弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少。尤其適用于夜間哮喘和痰多的患者。主要采用吸入治療。抗膽堿藥擴張支氣管的作用較β2受體激動劑弱，起效也較緩慢，但10哮喘治療的基本原則一.抗炎治療是哮喘治療的首要原則。二.吸入治療是哮喘治療的主要方式。三.嚴(yán)重度分級是哮喘治療的基礎(chǔ)。四.教育病人是哮喘治療的重要內(nèi)容。哮喘治療的基本原則一.抗炎治療是哮喘治療的首要原則。11抗炎治療是哮喘治療的首要原則糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物。應(yīng)用方法：①吸入②口服③靜脈注射抗炎治療是哮喘治療的首要原則糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物。12局部應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素是最常用的手段。定量霧化吸入器（MDI）、干粉劑、溶液。主要作用于呼吸道局部，劑量小、進入血液循環(huán)后在肝臟被迅速滅活，全身不良反應(yīng)小。長期大量應(yīng)用（大于1000微克/天）可能對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生輕度抑制。局部不良反應(yīng)為口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或上呼吸道不適，用藥后漱口。局部應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素是最常用的手段。13全身應(yīng)用適用于吸入治療無效，或急性發(fā)作病情較重的患者。靜脈注射后4~6小時后起效。大劑量、短療程，病情控制后及時減量、停藥，以減少全身不良反應(yīng)及發(fā)生皮質(zhì)類固醇依賴的機會。持續(xù)口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎重。只有在其他方法無效，且已證實口服糖皮質(zhì)激素確能減輕病情或減少嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)時考慮。全身應(yīng)用適用于吸入治療無效，或急性發(fā)作病情較重的患者。14吸入治療是哮喘治療的主要方式起效快、用藥劑量小、副作用少。吸入裝置：①壓力型定量吸入器（MDI）②干粉型吸入器（DPI）③霧化吸入吸入治療是哮喘治療的主要方式起效快、用藥劑量小、副作用少。15壓力型定量吸入器需要一定的使用技巧，吸藥與加壓動作協(xié)調(diào)。掌握困難的患者（幼兒、老人或哮喘嚴(yán)重發(fā)作的病人）需借助儲霧罐改善藥物輸送。MDI中的藥物噴入儲霧罐內(nèi)，藥物顆粒可在罐內(nèi)懸浮3~5秒鐘。壓力型定量吸入器需要一定的使用技巧，吸藥與加壓動作協(xié)調(diào)。16干粉型吸入器與MDI相比，DPI使用更容易。從DPI中吸藥需要有一定的吸氣流量。幼兒、老人及一些處于哮喘發(fā)作期的病人使用可能有困難。干粉型吸入器與MDI相比，DPI使用更容易。17霧化吸入尤其適用于幼兒、老人及嚴(yán)重哮喘發(fā)作的病人。需要特殊裝置。霧化吸入尤其適用于幼兒、老人及嚴(yán)重哮喘發(fā)作的病人。18嚴(yán)重度分級是哮喘治療的基礎(chǔ)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制：癥狀緩解，F(xiàn)EV1(PEF）增加大于35%，F(xiàn)EV1(PEF）≥80%預(yù)計值，PEF晝夜波動率小于20%。顯效：癥狀減輕，F(xiàn)EV1(PEF）增加25~35%，F(xiàn)EV1(PEF）60~79%預(yù)計值，PEF晝夜波動率小于20%。需用藥控制。好轉(zhuǎn)：癥狀有所減輕，F(xiàn)EV1(PEF）增加15~24%，仍需用藥。無效：癥狀無改善，F(xiàn)EV1(PEF）無改善或加重。嚴(yán)重度分級是哮喘治療的基礎(chǔ)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：19教育病人是哮喘治療的重要內(nèi)容哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的重要措施。讓患者掌握一下內(nèi)容：1.相信通過長期、適當(dāng)、充分的治療，完全可以有效控制哮喘的發(fā)作。2.了解哮喘的激發(fā)因素，找出自己的激發(fā)因素及避免的方法。3.簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機制。教育病人是哮喘治療的重要內(nèi)容哮喘患者的教育與管理是提高療效、204.熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)和相應(yīng)的處理方法。5.學(xué)會在家中自行檢測病情的變化，掌握峰流速儀的使用方法，記哮喘日記。6.學(xué)會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法。7.了解平喘藥物的作用，正確用量、用法及不良反應(yīng)。4.熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)和相應(yīng)的處理方法。218.掌握正確的吸入技術(shù)。9.知道什么情況下去醫(yī)院就診。10.與醫(yī)生共同制定防止復(fù)發(fā)，保持長期穩(wěn)定的方案。8.掌握正確的吸入技術(shù)。22哮喘診治中常見的若干誤區(qū)1．把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥而濫用抗生素

不少臨床醫(yī)師把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥而濫用抗生素。錯把哮喘緩解的“功勞”記在抗生素上。哮喘診治中常見的若干誤區(qū)1．把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)23導(dǎo)致濫用抗生素的其他原因(1)把誘發(fā)、加重支氣管哮喘發(fā)作的上呼吸道病毒感染，誤認(rèn)為是細(xì)菌感染；(2)把嗜酸細(xì)胞增多引起的黃色痰液誤認(rèn)為是化膿性細(xì)菌感染；(3)把支氣管哮喘急性發(fā)作時的胸部X線表現(xiàn)異常，統(tǒng)統(tǒng)當(dāng)作肺部感染；(4)企圖用抗生素來防止哮喘發(fā)作。導(dǎo)致濫用抗生素的其他原因(1)把誘發(fā)、加重支氣管哮喘發(fā)作242．把咳嗽變異性哮喘當(dāng)作

“支氣管炎”而誤診誤治有下列特點應(yīng)考慮CVA的可能：(1)持續(xù)刺激性干咳、胸悶，在夜間或清晨加劇；(2)春秋季節(jié)反復(fù)發(fā)作；(3)有個人或家族過敏性疾病史；(4)發(fā)病年齡比典型支氣管哮喘為高，CVA的平均年齡為35歲，約13％的患者在50歲以上；2．把咳嗽變異性哮喘當(dāng)作

“支氣管炎”而誤診誤治有下列25(5)實驗室檢查：過敏原皮膚試驗呈陽性結(jié)果，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，支氣管激發(fā)試驗陽性，支氣管舒張試驗陽性，血清總IgE和抗原特異性IgE含量增加等；(6)常見誘因包括運動、吸人冷空氣或變應(yīng)原和上呼吸道病毒感染等；(7)應(yīng)用抗生素和止咳藥物無效，但抗過敏和平喘藥物(包括糖皮質(zhì)激素)等試驗性治療療效顯著。(5)實驗室檢查：過敏原皮膚試驗呈陽性結(jié)果，外周血嗜酸性粒263．把心功能不全引起的慢性氣喘

誤認(rèn)為是支氣管哮喘

對于那些年齡偏大，原有器質(zhì)性心臟病、應(yīng)用各種平喘藥物療效仍然欠佳的氣喘患者，應(yīng)考慮到可能存在心功能不全因素，可酌情試用小劑量強心劑，并適當(dāng)?shù)叵拗蒲a液量。如果只想到支氣管哮喘的診斷，一味增加平喘藥物的種類和劑量，不僅不能獲得平喘療效，反可因藥物對心臟不良反應(yīng)增加而使病情加重。

3．把心功能不全引起的慢性氣喘

誤認(rèn)為是支氣管哮喘

274．不重視對哮喘患者和家屬

的教育和心理疏導(dǎo)支氣管哮喘是一種慢性心因性疾病，其臨床癥狀與患者的情緒密切相關(guān)。我們通過重視社會一心理因素，重視預(yù)防醫(yī)學(xué)，開展群防群治，收到以下效果：哮喘急性發(fā)作人數(shù)↓，住院人數(shù)↓，口服糖皮質(zhì)激素依賴的患者數(shù)↓。能正確認(rèn)識哮喘、正確掌握定量氣霧劑吸人技術(shù)的患者數(shù)↑。4．不重視對哮喘患者和家屬

的教育和心理疏導(dǎo)支氣管哮喘是一種285．未重視環(huán)境中致喘因子的查找和避免

支氣管哮喘的發(fā)生和發(fā)作與外界環(huán)境中的致喘因子有密切的關(guān)系，因此積極地查明與某個具體患者的哮喘發(fā)作有關(guān)的變應(yīng)原或其他致喘因子，對于本病的防治具有重要意義。有部分致喘因子明確的哮喘患者，只要能有效地避免再接觸，可以收到“不藥而愈’’的喜劇性效果?？墒怯胁簧倥R床醫(yī)師只滿足于作出是否是支氣管哮喘的診斷，而不重視進一步查明其具體的致喘因子的種類，只滿足于應(yīng)用平喘藥物，而不重視環(huán)境中致喘因子的避免，因而不能獲得理想的療效。5．未重視環(huán)境中致喘因子的查找和避免

支氣管29外界環(huán)境中的致喘因子種類繁多，但主要的變應(yīng)原是塵螨、花粉和霉菌等3大類，并具有地區(qū)差異性。運動、藥物、食物、冷空氣和上呼吸道病毒感染等也是較為常見的致喘因子。近年來較為重視的致喘因子如蟑螂、鼠尿、蠶絲和與職業(yè)有關(guān)的甲苯二異氰酸甲酯(TDl)等。外界環(huán)境中的致喘因子種類繁多，但主要的變應(yīng)原306．不能正確認(rèn)識和應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素有的醫(yī)師和哮喘患者把吸入性糖皮質(zhì)激素當(dāng)作緩解急性哮喘癥狀的藥物來使用，指望能達到立即減輕哮喘癥狀的目的，由于不可能達到預(yù)期的目的便又得出“吸入激素療效不如β2激動劑’’的錯誤結(jié)論。更多的臨床醫(yī)師是因擔(dān)心其全身不良反應(yīng)而不敢使用吸入性糖皮質(zhì)激素，其實，充分的研究資料和大量、長期的臨床應(yīng)用經(jīng)驗早已證實，吸入性糖皮質(zhì)激素是相當(dāng)安全、有效的。

6．不能正確認(rèn)識和應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素31在治療中給藥次數(shù)過少(例如必可酮氣霧劑每日僅約1～2次，普米克氣霧劑每日僅給1次)、給藥劑量過小(例如成人每日僅給必可酮氣霧劑或普米克氣霧劑100μg)或療程過短(僅3～5d)等，也是造成吸入性糖皮質(zhì)激素臨床療效不佳的原因。在治療中給藥次數(shù)過少(例如必可酮氣霧劑每32為避免長期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能造成的不良反應(yīng)，近年來的研究資料證明，以下藥物可部分減少對吸人性糖皮質(zhì)激素的需要量：（1）白三烯受體拮抗劑：如扎魯司特(安來)20mg，2次·d-1口服，或盂魯司特(商品名順爾寧)10mg，4次·d-1”口服，可使吸入性糖皮質(zhì)激素的需要量減少1／2；(2)長效β2受體激動劑如沙美特羅或福莫特羅吸入氣霧劑；

(3)控釋茶堿：如作用能維持12h的舒弗美或茶端平，作用能維持24h的優(yōu)喘平(葆樂輝)。為避免長期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能造成的不良反應(yīng)，近年來的研33(4)新近證實：小劑量茶堿加上小劑量吸人性糖皮質(zhì)激素的臨床療效相當(dāng)于大劑量吸人性糖皮質(zhì)激素。(4)新近證實：小劑量茶堿加上小劑量347．對治療支氣管哮喘的目的不明確根據(jù)GINA認(rèn)為治療支氣管哮喘的目的：(1)控制哮喘癥狀并予以維持；(2)防止哮喘病情的加重；(3)盡可能使患者的肺功能維持在正常的水平(4)保持患者的活動(包括運動)能力；(5)避免平喘藥物的不良反應(yīng)；(6)防止形成不可逆的氣道阻塞；(7)避免哮喘引起的死亡

7．對治療支氣管哮喘的目的不