創(chuàng)傷性休克課件1

創(chuàng)傷性休克

東莞市太平人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科趙一菊深切懷念

四川汶川地震的遇難同胞難忘的2008.5.12

內(nèi)容休克分類創(chuàng)傷性休克的內(nèi)涵休克的診斷和監(jiān)測液體復(fù)蘇

休克的病因分類

低血容量性休克——失血性休克：急性消化道大出血肝脾破裂

宮外孕出血大血管損傷出血

產(chǎn)科出血等燒傷所致休克失液性休克：大量吐瀉，出汗，腸瘺等低血容量性休克——創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷

骨折擠壓傷大手術(shù)及多發(fā)性損傷休克的病因分類

休克的病因分類

感染性休克：重癥肺炎，急性化膿性膽管炎，

急性腸梗阻，胃腸穿孔

急性彌漫性腹膜炎等心源性休克：急性心肌梗死，心包填塞，心臟手術(shù)后，重癥心肌炎等過敏性休克：藥物過敏，輸注血制品過敏

蜜蜂叮咬，花粉過敏等神經(jīng)源性休克：高位脊髓損傷，腦疝，高度緊張恐懼內(nèi)分泌性休克：腎上腺皮質(zhì)功能不全或衰竭休克的血流動力學(xué)分類低血容量性休克：循環(huán)容量的丟失，前負(fù)荷不足。心源性休克：泵功能衰竭。前負(fù)荷保證的條件下，心輸出量下降分布性休克：血管收縮舒張功能調(diào)節(jié)異常。一部分為體循環(huán)阻力正常或增高，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血量相對不足；另一部分為體循環(huán)阻力降低，血液重新分布。梗阻性休克：血流通道受阻，如心包填塞，心瓣膜狹窄，肺動脈栓塞，導(dǎo)致心輸出量減少，循環(huán)灌注不良。

內(nèi)容休克分類創(chuàng)傷性休克的內(nèi)涵休克的診斷和監(jiān)測液體復(fù)蘇休克的本質(zhì)是什么---循環(huán)功能衰竭，即休克。

休克的血流動力學(xué)特征：有效循環(huán)血量明顯降低器官組織灌注嚴(yán)重不足。組織缺氧是休克的本質(zhì)血壓下降？

組織灌注不足——微循環(huán)障礙——氧代謝異常

低氧所致細(xì)胞功能障礙，代謝異常，細(xì)胞死亡失血性休克與創(chuàng)傷性休克的差異失血性休克以失血為主要原因。全身血量急劇減少超過15%即可出現(xiàn)失血性休克。血容量丟失30%—40%，機(jī)體失代償。血容量丟失超過50%，患者可陷入瀕死狀態(tài)。大量失血的概念：24小時內(nèi)丟失1個血容量的血液或3小時內(nèi)失血量﹥50%血容量血液總量相當(dāng)于體重的7%~8%,或相當(dāng)于70~80ml/公斤體重創(chuàng)傷性休克多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷，除失血的因素外，劇烈疼痛是誘發(fā)休克的因素之一，另外如合并多發(fā)肋骨骨折，高位截癱等嚴(yán)重創(chuàng)傷，呼吸功能障礙和血管神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙也是誘發(fā)休克的原因。創(chuàng)傷性休克比單純失血性休克的發(fā)病機(jī)理更為復(fù)雜。除血容量減少外，還有心源性、神經(jīng)源性等因素的作用，后期可合并感染性休克和多器官功能衰竭，是創(chuàng)傷致死的主要原因。臨床上創(chuàng)傷性休克較失血性休克更重。二者發(fā)展到后期，微循環(huán)和組織病理改變的表現(xiàn)是一樣的，至少早期在休克的起因上還是有區(qū)別的。失血性休克與創(chuàng)傷性休克的差異

內(nèi)容休克分類創(chuàng)傷性休克的內(nèi)涵休克的診斷和監(jiān)測液體復(fù)蘇※進(jìn)入21世紀(jì)以來，全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬（9.5人/分鐘），占全球死亡總數(shù)的9%?！覈磕陝?chuàng)傷死亡人數(shù)約70萬左右，是第5位死亡原因。※中國汽車數(shù)量占全球1.9％,車禍死亡數(shù)卻占15％,而且以每年4.5％的增幅上升?！鶕?jù)WHO預(yù)測，如果不采取有效的預(yù)防控制措施，至2020年，車禍導(dǎo)致的傷害和死亡數(shù)字將上升65％，并且在全球疾病負(fù)擔(dān)中的位次將上升到第3位。全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因，已經(jīng)成為現(xiàn)代社會的第一大公害。創(chuàng)傷現(xiàn)況創(chuàng)傷后院前死亡主要原因嚴(yán)重腦、腦干傷、腦疝嚴(yán)重胸部傷、窒息、心臟壓塞、連枷胸、張力性氣胸、難以控制的大出血等致命性創(chuàng)傷。嚴(yán)重傷員存活與死亡的時間寬度很窄，稍有耽擱即失去救生命的時機(jī)，因此，加強(qiáng)創(chuàng)傷院前救治的研究實(shí)乃當(dāng)務(wù)之急。早期判定創(chuàng)傷性休克

創(chuàng)傷傷員有三個死亡高峰期：即刻死亡：數(shù)秒至數(shù)分鐘?？偹劳雎?0%。此過程都在現(xiàn)場。主要在前10分鐘。原因?yàn)樾菘撕椭舷ⅰ?/p>

創(chuàng)傷后10分鐘，為院前急救“白金10分鐘”早期死亡：第二個死亡高峰期。創(chuàng)傷后數(shù)分鐘或數(shù)小時，占30%。多為顱內(nèi)，胸腹部大出血，或多發(fā)傷所致肢體大出血。1小時內(nèi)及時送往有條件醫(yī)院，可望成功救治。

創(chuàng)傷后1小時為“黃金時機(jī)”后期死亡：數(shù)日至數(shù)周。多為感染，膿毒血癥，腎功能衰竭，MODS。

休克的診斷和分級早期臨床表現(xiàn)：由于創(chuàng)傷性出血，包括開放或隱性出血，組織灌注減少，表現(xiàn)血壓降低，心率快，表情淡漠，四肢冷，指發(fā)紺，脈速而弱。晚期臨床表現(xiàn)：組織灌注不足無氧代謝增加，乳酸性酸中毒。表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。診斷線索：嚴(yán)重?fù)p傷，大出血等，應(yīng)想到休克的發(fā)生，若出現(xiàn)神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，呼吸淺快，收縮壓降至90mmHg或原有高血壓的患者收縮壓下降40mmHg及尿少，標(biāo)志患者已進(jìn)入休克失代償期。判斷失血源

判斷傷情病史致傷機(jī)制體格檢查腹腔穿刺床邊超聲CT檢查基本情況評估年齡、性別、體重、體位、表情、活動能力、出血

生命體征評估神志、氣道、呼吸、循環(huán)傷情評估頭頸胸部（呼吸音、心音）腹部骨盆四肢后背綜合評分創(chuàng)傷性休克分級創(chuàng)傷性休克的病程循環(huán)功能衰竭腎功能衰竭M(jìn)ODS感染呼吸功能衰竭

休克監(jiān)測一般臨床監(jiān)測包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。

尿量反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。血壓需要嚴(yán)密地動態(tài)監(jiān)測。對未控制出血的失血性休克維持“允許性低血壓”(permissivehypotention)，即維持平均動脈壓(MAP)在60～80mmHg。體溫監(jiān)測當(dāng)中心體溫＜34℃時，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。創(chuàng)傷性休克的快速評估1、精神狀態(tài)：正常-焦慮-恐懼-敵意-萎靡或躁動不安意識模糊-無意識2、面色和膚色3、脈搏：可觸及的橈動脈搏動，表明收縮壓﹥90mmHg可觸及的股動脈搏動，表明收縮壓﹥80mmHg可觸及的頸動脈搏動，表明收縮壓﹥70mmHg4、毛細(xì)血管再灌注：按壓指甲5秒，如果指甲在2秒鐘內(nèi)恢復(fù)顏色，則毛細(xì)血管再灌注正常，否則不正常。5、血壓

有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測

平均動脈壓（MAP）監(jiān)測

有創(chuàng)動脈血壓（IBP）測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時變化。此外，IBP還可提供動脈采血通道。中心靜脈壓（CVP）和肺動脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測CVP和PAWP監(jiān)測有助于對已知或懷疑存在心功能不全的休克病人的液體治療，防止輸液過多導(dǎo)致的前負(fù)荷過度。

CVP正常5-15cmH2O,CVP＜5cmH2O提示血容量不足，＞15cmH2O，提示輸液過多或心功能不全。PAWP反映左心前負(fù)荷水平，正常5-15cmH2O，PAWP＜5cmH2O提示容量嚴(yán)重不足，＞15cmH2O，提示容量過多或左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)。

受胸腔內(nèi)壓力和呼氣末正壓的影響。血管充盈情況，心室順應(yīng)性，導(dǎo)管的位置，機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓

心輸出量（CO）和每博輸出量（SV）監(jiān)測有助于動態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。

被動抬腿實(shí)驗(yàn)（PLR)PLR是一種簡單可逆的評估方法，這種舊方法如今被賦予新的內(nèi)涵和希望。能夠模擬快速的液體沖擊，短暫、可逆地增加靜脈回流，使液體從腿部和內(nèi)臟流向胸腔，可作為一個是否有容量反應(yīng)的試驗(yàn)脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測PiCCO氧代謝監(jiān)測1、氧輸送（DO2)2、氧耗量（VO2）3、氧攝取率（O2ER)4、氧需（oxygendemand)5、氧債（oxygendebt)6、動脈血PH7、血乳酸濃度8、混合靜脈血氧飽和度（SvO2)＞65%8、胃粘膜PH(pHi)7.35-7.459、頸內(nèi)靜脈血氧分壓

血乳酸和堿缺失二者在休克的監(jiān)測和預(yù)后判斷中也具有重要意義。血乳酸：組織缺氧使乳酸生成增加。合并肝功能不全時，血乳酸濃度明顯升高?？膳袛囝A(yù)后，也可用于危險(xiǎn)分層。創(chuàng)傷早期，血乳酸＜1.4mmmol/L病死率0血乳酸＜4.4mmmol/L病死率22%血乳酸4.4-8.7mmmol/L病死率78%血乳酸＞8.7mmmol/L病死率90%血乳酸＞15mmmol/L病死率100%感染性休克，血乳酸＞15mmmol/L病死率80%高乳酸時間（lactime)：血乳酸＞2mmmol/L所持續(xù)的時間。若24小時內(nèi)動脈血乳酸＞2.5mmmol/L，發(fā)生全身性感染的比率明顯高于＜2.5mmmol/L者（53.7%VS19.3%）

積極復(fù)蘇后（6小時？）仍持續(xù)高乳酸血癥者提示預(yù)后不良。持續(xù)動脈血堿缺失提示預(yù)后不良。

血常規(guī)動態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(Hct)的數(shù)值變化，對失血性休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測對了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要。凝血功能常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

內(nèi)容休克分類創(chuàng)傷性休克的內(nèi)涵創(chuàng)傷性休克的診斷和監(jiān)測液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇處理

DCS損傷控制外科EGDT的目標(biāo)和措施液體復(fù)蘇的方法和種類損傷控制外科DCS(damagecontrolsurgery)嚴(yán)重多發(fā)傷的早期急救：搶救生命第一，防止傷殘第二。1、立即手術(shù)，用簡單的方法控制出血和污染。2、收入ICU，糾正過低體溫、低血容量和凝血障礙、酸中毒，進(jìn)行呼吸支持，防治MODS以達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。3、一旦傷員病情允許時實(shí)施確定性手術(shù)。——“損傷控制”一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。

EGDT的目標(biāo)和措施

EGDT是指早期達(dá)到血流動力學(xué)目標(biāo)的治療早期（Early):早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容積。目標(biāo)（Goal):目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善組織灌注，重建氧平衡。起點(diǎn)：收縮壓90mmHg

血乳酸：＞4.0mmol/L目標(biāo)：尿量＞0.5ml/kg.h,MAP＞65mmHgCVP8-12mmHg,SCVO2或SVO2＞70%指導(dǎo)（Directed):血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇。治療（Therapy):液體復(fù)蘇的措施。不同的液體，血管活性藥，正性肌力藥，提升血液攜氧能力的措施。第一步：吸氧、氣管插管機(jī)械通氣第二步：中心靜脈插管、動脈插管第三步：鎮(zhèn)靜第四步：如果CVP＜8mmHg,輸注膠體或晶體液直至CVP達(dá)到8-12mmHg第五步：如果MAP＜65mmHg或＞90mmHg，使用血管活性藥物直至MAP達(dá)到65-90mmHg第六步：如果SCVO2＜70%，輸注濃縮紅細(xì)胞至紅細(xì)胞圧積Hct＞30%，如果SCVO2仍然＜70%，注射正性肌力藥直至SCVO2升高＞70%第七步：上述目標(biāo)不能達(dá)到，重復(fù)第四步。6小時內(nèi)實(shí)施液體復(fù)蘇，對于實(shí)現(xiàn)EGDT目標(biāo)，提高生存率至關(guān)重要。EGDT治療流程

液體復(fù)蘇很有講究！低壓復(fù)蘇又稱為限制性液體復(fù)蘇。在出血未被有效控制，大容量液體復(fù)蘇和提升血壓可以導(dǎo)致——持續(xù)出血、血液稀釋和體溫下降，構(gòu)成所謂“死亡三角”。

一些學(xué)者提出，在出血未被有效制止前，應(yīng)該盡快將傷員轉(zhuǎn)送到有手術(shù)條件的醫(yī)院，復(fù)蘇只在即將手術(shù)前才開始進(jìn)行。MAP控制于40—60mmHg，或SBP控制于80-90mmHg。顱腦損傷或有高血壓病史的患者不推薦。SBP100-110mmHg。液體復(fù)蘇的方法低壓復(fù)蘇1994年Bickell等，對598例軀干刺通傷患者分別給予延遲復(fù)蘇和立即復(fù)蘇對預(yù)后的影響的研究：

延遲復(fù)蘇者生存率高于立即復(fù)蘇者（70%比62%,P=0.04）術(shù)中失血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生前者優(yōu)于后者。BickellWH,WallMJ,PepePE,et[J].NEnglJMed,1994,331:1105-1109輕度休克和轉(zhuǎn)運(yùn)時間非常短的情況下，延遲復(fù)蘇是可行的。支持在院前急救中“scoopandrun”(抬起就跑），以免被建立靜脈通路、和液體輸注延誤確定性的之血手術(shù)。主張低度干預(yù)的復(fù)蘇策略—“treatandrun”。

延遲復(fù)蘇開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)。血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血。隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血。輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量。即時大容量復(fù)蘇的弊端

“stayandtreat”來源于損傷控制外科。迅速識別具有凝血紊亂風(fēng)險(xiǎn)的病人。第1步:院前控制液體輸注的量和速度，使MAP維持在80mmHg左右。第2步：院內(nèi)以血漿為主要復(fù)蘇液體，使血漿與濃縮紅細(xì)胞的比例為1:2或1:1.損傷控制復(fù)蘇低溫指中心中心體溫＜350C。低溫對大腦具有保護(hù)作用。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：低體溫增加氧耗和血液黏稠度，影響灌注，增加臟器缺血。但是經(jīng)過研究，除非＜340C，否則凝血機(jī)制不會明顯改變，＜300C才有可能引起心律失常和高凝狀態(tài)。Singh等研究發(fā)現(xiàn)，失血性休克時，輕中度體溫可提高血壓，延長生存時間和提高72小時存活率，全身低溫可上調(diào)熱休克蛋白（HSP)的表達(dá)。處于初級研究階段。低溫復(fù)蘇國內(nèi)相關(guān)指南嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克治療指南（2008）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血液動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）國外相關(guān)指南創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南（2009）美嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理指南（2007）歐急性失血性休克的處理原則

（中國專家共識）（2010）

針對病因止血有效的液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運(yùn)急性失血性休克液體復(fù)蘇的搶救流程快速評估緊急處理液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運(yùn)至條件較好的EICU或醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級臟器功能支持病情再評估現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略2009年美國創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用小容量復(fù)蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液活動性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇

復(fù)蘇液體的選擇成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克治療指南（2008）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶