中心靜脈穿刺置管術(shù) 2014.12.11

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中心靜脈置管術(shù)急診醫(yī)學(xué)科

目錄概述頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)穿刺置管注意事項一、概述

（一）概念

中心靜脈置管是把一種特制的導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)并進行相關(guān)診斷及治療，同時也可建立長期的輸液途徑。目前中心靜脈置管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測與治療必不可少的技術(shù)。

（二）適應(yīng)證外周靜脈穿刺困難長期輸液治療大量、快速擴容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測放置起搏器電極（三）相對禁忌證上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷；嚴重出、凝血障礙的患者；嚴重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮膚存在感染、破潰等；麻醉劑及肝素過敏者；意識不清不能配合操作者；合并嚴重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過高的患者等。二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

（一）頸內(nèi)靜脈的解剖頸內(nèi)靜脈從顱底頸內(nèi)靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行。全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋，上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方；中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)；下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方。后方：膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）。內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈。頸內(nèi)靜脈下端膨大，稱為頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣。

右側(cè)頸動脈迷走神經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌右側(cè)頸內(nèi)靜脈皮瓣頭側(cè)氣管明顯膨隆環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜甲狀軟骨正常成人男性手指扎了個側(cè)枝（二）頸內(nèi)靜脈穿刺途徑

前路法：SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平），頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭。此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

中路法：SCM三角的頂端作為穿刺點，約距鎖骨上緣2~3橫指，頸總動脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭。

一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。。

后路法：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩

針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

●操作方法

物品準備

a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、

生理鹽水、局麻藥

b.深靜脈套管體位

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°

消毒、鋪巾

局麻定位

a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度

穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，

壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不

能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度

e.置導(dǎo)管

固定

a.粘貼，縫線

b.皮下潛行●注意事項

進針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，

被推扁后貫穿

c.有回血，外套管推進有困難，頂于對側(cè)壁

掌握多種進路

a.避免一種進路反復(fù)多次穿刺

b.注意病人體位和局部解剖標志

置管長度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果

c.回血不暢

避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾三、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。優(yōu)缺點（一）鎖骨下靜脈的解剖

在第一肋骨外側(cè)緣處，由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達胸膜頂?shù)那跋路剑阪i骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構(gòu)成靜脈角。在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過并與其并行。

鎖骨下靜脈位于肋鎖斜角肌三角內(nèi)，在鎖骨內(nèi)側(cè)端的后方，胸膜頂?shù)那跋路剑辉趧?、靜脈之間除了有前斜角肌和膈神經(jīng)外，并沒有其他的重要組織結(jié)構(gòu)。根據(jù)鎖骨下靜脈和靜脈角的投影位置可由鎖骨下緣的內(nèi)、中1/3交點處，至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣之間作一連線，作為穿刺時進針方向的標志；按照靜脈的深度及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，應(yīng)緊貼鎖骨的后面進針。不同肩位鎖骨下靜脈與鎖骨的關(guān)系

注意到上面的情況后，你就了解了血管的位置了，那么你就可以順著血管的方向穿刺，不一定要選擇什么中內(nèi)1/3還是中外1/3。

!!鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法一、鎖骨下徑路1.術(shù)前準備及消毒局麻鋪巾等不贅述；2.患者取仰臥位，雙下肢抬高以增加靜脈回流到心臟，增加鎖骨下靜脈得充盈，使得穿刺更加容易，Trendelenburg（特倫德倫伯(氏)臥位:垂頭仰臥位）體位不是必需的，而且可能對一些患者來說可能是有害的，一些作者建議在患者肩胛骨下放置肩墊，這種操作也是不必要的。

3.定位鎖骨胸肌三角和胸骨上凹，操作者可把手放于患者的肩部，見上圖，食指所指的地方接近操作者要穿刺的位置，這樣可以安全的評估鎖骨下靜脈，

注意:穿刺時體位以及頭偏向?qū)?cè)，這樣才能更好的顯示解剖位置，這時在你的眼里就會顯現(xiàn)出靜脈地走行

4.皮膚穿刺處不要直接定位于鎖骨邊緣，應(yīng)該在鎖骨角旁2-3cm處，接近鎖骨胸肌三角邊沿，穿刺針將平行于患者的病床，指向胸骨上窩

5.操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個很重要的標志。（注：這樣才能減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率）

然后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按壓穿刺針以進入鎖骨下（注意要保持平行于患者的病床）

6.如果穿刺失敗，緩慢退針并持續(xù)保持負壓，如果穿刺針退出鎖骨仍沒有回抽到血，應(yīng)該改變角度并把方向再偏向頭側(cè)穿刺。

要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm鎖骨下進路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進針點合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點）穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進行進針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)

四、股靜脈穿刺置管術(shù)ER（一）股靜脈的解剖

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。（二）穿刺方法病人體位：仰臥，下肢外展外旋30°~45°進針點:腹股溝韌帶中點稍偏內(nèi)側(cè)，股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm，腹股溝韌帶下1~2cm；進針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30°左右，進針深度2~5cm；余下步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。注意事項正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。應(yīng)掌握多種進路的穿刺技術(shù)，不可強調(diào)某一進路的成功率高而進行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。注意事項穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。主要并發(fā)癥

穿刺并發(fā)癥留管并發(fā)癥

誤穿動脈導(dǎo)管錯位血腫心包填塞氣胸血栓形成血胸導(dǎo)管相關(guān)感染液胸導(dǎo)管斷裂心律失常空氣栓塞其它組織器官損傷空氣栓塞

并發(fā)癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，

4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，毗鄰關(guān)系不清

處理：

a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形

成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%

原因：

a.操作技術(shù)不熟練；

b.病人不配合，煩燥不安

c.胸廓畸形，胸膜有粘連

表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行

閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。

處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療3．氣栓：少見，但可致命

原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧

診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，

心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

處理：

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)4．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率

為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％

原因：

a.置管過深

b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園

c.心臟原有病理性改變

表現(xiàn)：

a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，

呼吸困難

b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠

急救：

a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸

b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平

c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改

善，考慮行心包穿刺減壓

預(yù)防：

a.選用質(zhì)軟，硬度適當?shù)膶?dǎo)管

b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜

c.防止導(dǎo)管移動，固定確切

d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當測壓水平面不隨

呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等

心律失常時，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率2％~10%。

原因：

a.無菌操作技術(shù)

b.病人全身狀況，機體抵抗力

c.導(dǎo)管留置時間及無菌護理

d.局部組織損傷、血腫、感染灶

e.輸液種類：高營養(yǎng)液

表現(xiàn)：

a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱

b.局部壓痛和炎癥反應(yīng)

c.白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診

處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療

預(yù)防：

a.嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝

置，放置細菌過濾器，濾孔0.45umb.導(dǎo)管留置時間不宜過長，2~4W154dayc.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換

敷料

d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者局部備皮

e.增強全身機體抵抗力6．神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜