急救護理學 第七章1-3節(jié)

第七章

第一節(jié)

機械通氣（MechanicVentilation,MV）——有創(chuàng)通氣的實施和護理

概念機械通氣是借助人工裝置—呼吸機的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動作，達到增強和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。第一部分呼吸機工作原理借助機械力量產(chǎn)生或增強病人的呼吸動作和呼吸功能（1）產(chǎn)生呼吸機的驅(qū)動力（2）調(diào)節(jié)吸氣時間及吸入氣體量（3）完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化（4）呼氣時間，氣流和壓力調(diào)節(jié)（5）完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化呼吸機主要構(gòu)成

1基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）2附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器3監(jiān)測（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）報警裝置：（壓力上、下報警，窒息報警）

機械通氣臨床治療目的

1糾正低氧血癥2糾正二氧化碳蓄積3減少全身和呼吸功氧耗4預防和治療肺不張5為鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的應用6維持胸壁穩(wěn)定性1.觸發(fā)機制：時間、壓力、流量2.調(diào)節(jié)因素：流速（吸氣峰流速、流速波形）壓力3.切換方式：容量、壓力、流量、時間4.基線壓力水平：CPAP/PEEP呼吸機的常用分類1適用對象（1）嬰兒呼吸機（2）小兒呼吸機（3）成人呼吸機呼吸機的常用分類2吸、呼相切換方式（1）定壓型：（2）定容型（3）定時型（4）混合型機械通氣對生理的影響1產(chǎn)生呼吸動作：控制和調(diào)節(jié)呼吸2改善通氣功能克服潮氣量的下降3改善換氣功能提高吸氧濃度、改善通氣/血流、減少分流4減低呼吸作功有助呼吸肌疲勞恢復5糾正病理性呼吸動作糾正反常呼吸呼吸機的常用分類呼吸模式 觸發(fā)機制 調(diào)節(jié)因素 切換方式A/CMV 壓力/流量時間流速 容量/壓力/流量SIMV 壓力/流量時間流速 容量/壓力PCV 壓力/流量 壓力 時間PSV 壓力/流量 壓力 流量常見通氣模式模式定義特點缺點A/CMV以CMV的預設頻率作為備用頻率的輔助通氣當吸氣壓力不能觸發(fā)，或觸發(fā)頻率低于備用頻率時呼吸機以備用頻率取代如預設參數(shù)不當，可致通氣過度SIMV呼吸機按照指令間歇提供正壓通氣，間歇期間患者完全自主呼吸降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對呼吸機依賴，利于撤機自主呼吸時機器不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路阻力進行PCV呼吸機以預設的壓力、吸氣時間、頻率提供通氣支持氣道壓力較低，利于不易充盈的肺泡充氣，改善V/Q比例；可與其他模式合用。同步性較好潮氣量隨肺順應性和氣道阻力而變化，須監(jiān)測以免通氣不足常見通氣模式模式定義特點缺點PSV患者吸氣時，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率預置壓力水平支持水平需恰當以保證通氣量，自主呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用CPAP自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期氣道正壓增加功能殘氣量，增加肺泡內(nèi)壓，改善V/Q比例失調(diào)降低血壓和心輸出量，呼吸機不提供呼吸輔助功第二部分呼吸機的臨床應用一機械通氣的適應癥1急、慢性呼衰：嚴重哮喘、CPR、ARDS、COPD。2呼吸肌無力：脊髓、神經(jīng)肌肉疾病。3嚴重肺水腫。4外科手術后。5心肺腦復蘇后。機械通氣的禁忌證（相對）大咳血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭（正壓通氣引起血凝塊等下移，引起阻塞性肺不張）。嚴重循環(huán)衰竭、血容量不足。未經(jīng)處理的氣胸。心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭（早先不用機械通氣，現(xiàn)可采用低正壓通氣或高頻通氣）。支氣管胸膜瘺。肺大泡（必要時可采用低正壓通氣，不用PEEP等）。呼吸道傳染?。ㄈ缃Y(jié)核）。大量胸腔積液。

呼吸機的基本操作步驟一、呼吸機的選擇：應根據(jù)不同的疾病和疾病的不同階段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否為可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的選擇恰當?shù)耐饽Ｊ胶蛥?shù)。模式選擇：容量或壓力控制/輔助同步間隙指令通氣、壓力支持原則：盡可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；減少胸內(nèi)正壓對血流動力學的影響；避免發(fā)生肺損傷。二、使用前的準備工作檢查電源是否完好，性能是否正常，氧氣瓶中壓力是否足夠，濕化瓶是否清潔。三、常用參數(shù)的調(diào)節(jié)常用參數(shù)：以維持大致正常的血氣值為目標。即PaO2>60mmHg或PaCO2

55mmHg，pH7.35～7.45三、呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量：容量限制型8～12ml/kg；壓力限制型：取決于預設壓力水平、氣道阻力、病人肺胸順應性。呼吸頻率(正常12～16次/分)每分鐘通氣量：90-120ml/kg,吸呼比:I/E—1：1－3（吸氣流速/吸氣時間）吸氧濃度FiO2≤0.6，氣道壓力：承認15-20cmH2o，小兒12-15cmH2oPEEP：0.3-0.5Kpa

觸發(fā)靈敏度—-1－-2cmH2O或1－3L/S

高壓報警限—PIP+10cmH2O

低壓報警限—MAP-（5－10）cmH2O呼吸機與病人的連接

1接鼻和鼻夾2封閉式面罩3喉罩4經(jīng)口或鼻氣管插管5氣管切開插管機械通氣的監(jiān)測吸氣峰壓/呼出潮氣量：肺順應性和氣道阻力發(fā)生變化時，峰壓/呼出潮氣量也隨著改變。觀察呼吸頻率和呼氣潮氣量：有無呼吸肌疲勞征象（是否有呼吸頻率增快

>l0次/min、自主潮氣量<5ml/kg、矛盾呼吸等）。舒適程度：是否出現(xiàn)過于用力觸發(fā)，人機對抗現(xiàn)象。使用步驟選擇使用的機型及管道，連接管道并向濕化罐內(nèi)加入濕化液連接電源連接氣源連接壓縮氧氣及壓縮空氣打開主機開關調(diào)節(jié)通氣支持模式及相應的各種參數(shù)打開濕化器開關，設定濕化器。

使用模擬肺試機，確保呼吸機工作正常給病人帶機使用呼吸機30~60分鐘后查血氣，根據(jù)結(jié)果重新調(diào)節(jié)各參數(shù)。

第三部分機械通氣的護理人工氣道的護理呼吸機及管道護理心理護理VERYIMPORTANT！機械通氣中的護理1.嚴密觀察病情：呼吸心率血壓意識狀態(tài)皮膚、黏膜及周圍循環(huán)情況腹部脹氣及腸鳴音情況體溫液體出入量痰液、監(jiān)測血氣及治療效果呼吸機及管道護理保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫。保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在32～35℃。保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入病人氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。呼吸機管道一人一換，長期帶機病人應每周更換。每日更換濕化罐過濾紙及沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。呼吸機管道和人工氣道加接延長管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

1位置放置正確，固定好，無移位

2．通暢

3．濕化

4．清潔

5．過濾及加濕

6．觀察病人的呼吸狀況及相關癥狀呼吸機及管道安裝護理加熱蒸汽加溫、加濕（heatedhumidifiedwater）

霧化加濕

氣道內(nèi)直接滴注加濕

熱濕交換器（HeatandMoistureExchanger,HME）

氣泡式濕化器

吸濕性冷凝濕化器又叫“人工鼻”

氣道沖洗

氣道濕化、溫化

一般吸痰壓力為33.3~40.4kPa，太小吸痰效果不好，太大易出現(xiàn)氣管粘膜損傷、缺氧及肺不張一次吸痰時間不超過15秒，必要時可行分次吸痰，兩次吸痰之間間隔2~3分鐘。氣管內(nèi)吸痰心理護理呼吸機通氣支持的病人，病情危重、環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題。部分病人在呼吸機治療過程中又出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。重視病人的心理問題，讓病人熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，鼓勵病人主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。

通氣良好通氣不良

通氣不通神志 穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn) 逐漸惡化末稍循環(huán)甲床紅潤，循環(huán)良好 有紫紺現(xiàn)象，或面部潮紅血壓、脈搏穩(wěn)定 波動明顯胸廓起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難,“三凹征”血氣分析 正常 PaCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV 正常 降低人機協(xié)調(diào) 協(xié)調(diào) 不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對抗機械通氣治療效果的觀察第四部分呼吸機常見報警原因及處理氣源報警電源報警高壓報警低壓報警高容量報警低容量報警人機對抗

呼吸機報警處理原則如不了解呼吸機報警原因而盲目消除報警，可造成嚴重后果！！處理報警最重要的一條原則是:

在未查清楚引起報警的原因時，先斷開呼吸機，使用簡易呼吸器接高濃度氧進行人工呼吸，然后尋找并解除引起報警的原因或檢修呼吸機。常見的報警原因及處理1.氣道高壓報警:高壓上限設定高于吸氣峰壓10cmH2o.①呼吸道分泌物增加堵塞，應給予吸痰。②通氣回路，氣管導管扭曲、打折應調(diào)整導管位置。③自主呼吸與機械通氣拮抗或不協(xié)調(diào)，給予藥物對癥處理。④高壓報警上限設置過低，合理設置報警界限。⑤管道、積液瓶的水過多，及時傾倒積水瓶。2.氣道低壓報警：低壓限設定低于吸氣峰壓5～10cmH2o.①通氣回路脫節(jié)，應迅速連接脫落管道。②氣管導管套囊破裂或充氣不足，套囊適當充氣或通知醫(yī)生更換導管。③吸痰時可視為接頭脫落而報警，吸痰結(jié)速后立即連接管道。3.氣源報警：氧氣壓力過低，氣源不足。通知中心供氣站，開大分流開關，使之達到所需壓力。4.TV或MV低限報警常見于：①氣道漏氣②機械輔助通氣不足③自主呼吸減弱等應給予增加機械通氣量等處理。5.電源報警：外接電源故障或蓄電池電力不足，應對應處理。

6.氧濃度報警：報警界限高于或低于實際設置氧濃度的10％～20％.原因如人為設置有誤，空氣-氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法正確設置報警界限，更換混合器、更換電池。7.其它報警：吸呼比時間報警，呼吸機內(nèi)部故障報警等，立即查找原因，必要時用人工抱球呼吸或更換呼吸機。臨床報警APEAN(窒息)：含義：病人在所設定時間間隔內(nèi)未能觸發(fā)一次呼吸。當病人連續(xù)兩次觸發(fā)呼吸機自動恢復。

處理：考慮從自發(fā)呼吸模式切換到其他模式。臨床報警CONTINUOUSHIPRES（持續(xù)高壓）：

含義：高壓報警，但呼吸回路壓力未降至高壓設置值以下；報警未自動恢復；呼吸機進入阻塞切換模式。處理：檢查病人；調(diào)換呼吸機通氣；檢查呼出口有無阻塞；通知CE原因：壓縮氧氣或空氣壓力不足或不平衡。FiO2分析錯誤。

處理：上應立即將呼吸機與病人斷開，給

病人行人工通氣支持，同時調(diào)整或

更換氣源，或校對FiO2分析儀。lowgassupply

臨床報警臨床報警HIRESPRATE（高呼吸頻率）含義：監(jiān)測的呼吸頻率大于高呼吸頻率的設置值。處理：檢查病人；檢查呼吸機呼吸回路漏氣，此漏氣會形成自動回路（誤觸發(fā)）；考慮合適的高呼吸頻率，呼吸頻率和觸發(fā)靈敏度的設置；考慮呼吸支持是否適當與病人舒適與否臨床報警HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮氣量）含義：4次連續(xù)呼吸中有3次呼出氣量大于高潮氣量的設置值。處理：檢查病人；考慮合適的高潮氣量，潮氣量和支持壓力的設置值。見于病人高熱、疼痛、煩躁、缺氧等引起呼吸頻率增快或潮氣量增加；呼吸支持參數(shù)設置不當（如觸發(fā)靈敏度、潮氣量、支持頻率、分鐘通氣量等）；報警限設置不當；呼出傳感器潮濕

HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮氣量）臨床報警臨床報警LOWRATE（低呼吸頻率）含義：呼吸機不能輸送當前的設置f。處理：檢查病人；檢查呼吸回路脫落或阻塞；考慮合適的f和其它強制設置；考慮通氣支持合適與否和病人舒適情況

臨床報警O2%HIGH（LOW）(氧濃度過高、低)含義:測得的氧濃度高（低）于設置10個百分點30秒以上。處理：檢查空氣入口過濾器有無阻塞；檢查氧傳感器的測量和考慮再作定標；檢查病人；檢查氧氣供應；調(diào)換呼吸機；通知CE常見的氣道并發(fā)癥1）導管堵塞2）脫管3）氣管損傷4）通氣不足或通氣過度5）肺氣壓傷6）呼吸道感染7）肺不張撤機步驟斷開呼吸機與病人的連接關閉氣源關閉主機開關關閉電源第二節(jié)

氣管插管術氣管內(nèi)插管的概念氣管內(nèi)插管是指通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導管插入氣管內(nèi)。

早期給予氣管插管可改善心跳驟停患者的搶救成功率美國華盛頓KingCounty地區(qū)對1991至2003年期間的693名心跳驟?；颊咴谌朐呵敖邮芰藲夤懿骞芊纸M的研究。試驗組（從發(fā)病到氣管插管的間隔不超過12分鐘），存活率為46％。對照組（從發(fā)病到氣管插管的間隔超過12分鐘），存活率為23％。氣管插管－目的和意義1.建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。2.而建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。3.氣管插管技術被廣泛地應用在急診科、各種ＩＣＵ、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場。4.因此每位醫(yī)生和護士都應當掌握這項技術。氣管內(nèi)插管的優(yōu)點

1.可防止誤吸；2.便于管理呼吸保證通氣；3.遠離手術部位，便于手術操作；4.減少呼吸做功；5.提高通氣效果。1.各種先天性及后天性上呼吸道梗阻須立即建立可控制的人工氣道者。如氣道異物，咽,喉,氣管急性炎癥感染腫脹，頸部腫塊塊壓迫氣管，以及咽,喉氣管內(nèi)新生物等。2.各種原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患昏迷，各種藥物，毒物，呼吸肌麻痹需人工輔助通氣等。3.各種原因所致心跳呼吸驟停，需要進行人工復蘇搶救者。4.各種原因所致呼吸功能衰竭需要進行人工輔助通氣者。5.各種原因所致的新生兒呼吸困難。6.外科手術需要氣管內(nèi)麻醉。氣管插管適應證1.有喉頭水腫，急性咽喉炎，喉頭粘膜下血腫、咽喉部膿腫。2.頸椎骨折。3.胸主動脈瘤壓迫或侵犯氣管壁。4.嚴重出血素質(zhì)者。氣管插管的禁忌證第一節(jié)插管前準備

1、病史：復習病史，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問題。2、一般檢查：外貌、體形、下頜、牙齒異常，常提示有氣管插管困難的可能。一、患者準備：術前檢查和評估

器具的準備

：

麻醉喉鏡，帶充氣套囊的氣管導管，銜接管，導管管芯，牙墊，噴霧器，吸引裝置，供給正壓通氣的麻醉機呼吸機或呼吸器及氧氣。二、插管用具及準備其他插管用具銜接管導管芯：有彈性和韌性的軟細銅條牙墊：較硬的橡膠或塑料潤滑劑：以溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠插管鉗：表麻噴霧器三、氣管內(nèi)插管操作步驟

1.根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)氣管造口插管法2.根據(jù)插管前的麻醉方法：誘導插管法清醒插管法3.根據(jù)插管前是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）盲探插管法（手指、逆行）一、氣管內(nèi)插管方法二、經(jīng)口明視插管法面罩通氣氣管內(nèi)插管之前用面罩給予病人進行純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預充氧”，可以延長缺氧耐受時間。1.備用物推至床頭，操作者站床頭。

2.病人仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節(jié)處極度后伸使口咽喉在一直線上。3.檢查口腔（口述取出異物及活動義齒、無舌后墜）

4.打開無菌盤，戴手套。

5.試呼吸氣囊是否漏氣，插入導管芯，用石蠟油紗布潤滑導管前端及喉鏡末端。6.用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。7.左手持喉鏡沿右側(cè)口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間，顯露懸雍垂。8.再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。9.彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，如果用的是直型，則把它放到會厭后方。向上提起鏡片，（整個操作過程中不能以牙作支點上撬，以免損傷牙齒）即可顯露聲門。10.以1%丁卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。

11.右手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管進入氣管內(nèi)，拔出管芯。12.把氣管導管輕輕送進距聲門成人4~6cm，小兒2~3cm，插入所需深度到門齒成人男性22～24cm、女性20～22cm，安置牙墊，拔出喉鏡。13.判斷看——導管是否有氣體隨呼吸進出；無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況；聽——聽診器聽雙肺呼吸音，是否對稱；檢測——PetCO2有正常的CO2呼吸波形。14.氣管導管固定

一旦可以證實氣管插管在合適位置，隨即用牙墊和導管并在一起，用膠布固定在雙側(cè)面頰上（雙8字），氣管導管套囊注入適量空氣(3—5ml)，使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。鎮(zhèn)定藥的使用和手的固定也可以用來防止患者不慎拔出插管。15.最后導管接呼吸機或呼吸器。三、經(jīng)鼻氣管插管法1、經(jīng)鼻氣管插管準備

對鼻孔及氣管施行表面麻醉，成人導管宜選用ID7.0或ID7.5導管，導管前1/3應涂潤滑劑。

2、經(jīng)鼻盲探插入導管護理措施1、插管前：監(jiān)測呼吸，檢查工具是否齊全，準確選擇導管。2、插管時：動作迅速輕柔，插入導管后檢查兩肺呼吸音是否對稱。3、插管后：隨時觀察固定情況，及時清理口鼻分泌物，保持呼吸通暢，保證氣道濕化，導管一般不滯留超過72小時，注意氣囊的管理。4、拔管后1小時應查動脈血氣變化。氣管切開的護理陳丹薇何謂氣管切開術是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效的病人。一套管的構(gòu)成1由內(nèi)外套管構(gòu)成，外套管附有帶單向活瓣的指示氣囊，氣囊充氣后阻塞導管與氣管間的間隙，外面通過固定帶固定于頸部。國內(nèi)所用套管多為銀制，部分為銅制。2與氣管插管導管相似，無所謂內(nèi)外套管，有塑料和硅膠兩種。氣囊也有組織相容性好的低壓高容氣囊和自動充氣的“無壓高容”氣囊。二氣管切開的適應癥喉梗阻：咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷或瘢痕性狹窄等因素引起的急慢性喉梗阻下呼吸道分泌物堵塞：各種原因引起的昏迷、