基層醫(yī)療機構重點部門重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理要求和案例分析

基層醫(yī)療機構重點部門重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理要求和案例分析解放軍總醫(yī)院劉運喜2016年03月主要內容近年來縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構重大醫(yī)院感染事件案例分析基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本一、近年來重大醫(yī)院感染事件案例分析廣東深圳婦兒醫(yī)院手術切口分枝桿菌感染暴發(fā)?事件基本情況：?1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院共計手術292例，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。?事件發(fā)生后，未及時向上級報告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達30余人的情況下，才于5月25日報告深圳市衛(wèi)生局。（一）分枝桿菌導致手術切口感染事件發(fā)生的原因和存在的問題：此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，原因分析：戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2%，10小時，而該院制劑員誤把1％戊二醛當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度0.005%，滅菌失敗，導致分枝桿菌切口感染爆發(fā)。（一）分枝桿菌導致手術切口感染手術切口感染事件的啟示：（1）耐濕、耐高溫的器械應首選壓力蒸汽滅菌；（2）消毒劑使用應了解原液濃度、配制應正確；（3）使用中的消毒劑應檢測有效濃度；（4）應按要求監(jiān)測消毒或滅菌效果。（一）分枝桿菌導致手術切口感染（二）新生兒感染事件天津薊縣婦幼保健院新生兒院內感染事件?事件基本情況：?2009年3月18-19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉到北京市兒童醫(yī)院治療，其中3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結果均為陰溝腸桿菌陽性。?衛(wèi)生部接到報告后，立即成立專家組，經(jīng)調查，確定是一起嚴重的新生兒醫(yī)院感染事件。（二）新生兒感染事件事件發(fā)生的原因和存在的問題：是漠視工作要求，存在安全隱患。是責任意識淡化，管理工作松懈。是建筑布局不合理，基本條件不完善。新生兒科未設專用洗澡和配奶區(qū)域。是忽視醫(yī)院感染防控工作，缺乏醫(yī)院感染事件報告意識。新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關醫(yī)務人員反應遲鈍，缺乏報告意識，沒采取有效應對措施。是消毒及診療措施不當，存在嚴重醫(yī)療缺陷。暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監(jiān)護室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當，存在嚴重醫(yī)療缺陷。（三）眼科手術事件安徽宿州眼球事件事件基本情況：2005年12月11日，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生為10名患者白內障超聲乳化手術10名患者感染！其中9名患者應施行眼球摘除手術，另一名患者施行玻璃體切割手術。（三）眼科手術事件?事件發(fā)生的原因和存在的問題：?這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構合作，嚴重違反診療技術規(guī)范；?手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環(huán)境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求。（三）眼科手術事件山西省臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院白內障患者手術感染事件基本情況：2011年7月16日上午臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院施行的15名白內障手術患者中有7名相繼發(fā)生術后內眼感染。省衛(wèi)生廳組織專家組調查，證實該事件為醫(yī)院感染所致，致病菌為“綠膿桿菌”事件發(fā)生的原因和存在的問題：–醫(yī)院感染管理組織機構不健全。–手術器械消毒滅菌不規(guī)范，存在明顯安全隱患。–醫(yī)院感染知識學習培訓不落實，–醫(yī)護人員院感防控意識淡薄，知識掌握欠缺（四）共用針具導致的醫(yī)院感染暴發(fā)事件福建南平肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)?事件基本情況：?1998年8月-11月某診所59例病人發(fā)生肌注部位感染。?膿液或病理標本43份中33份檢出偶發(fā)分支桿菌。?事件發(fā)生的原因和存在的問題：–診所衛(wèi)生條件差，1個水龍頭，自來水直接從河中抽取，未消毒；–玻璃注射器15支，采用煮沸消毒，時間憑經(jīng)驗，每天消毒1次；–病人多時使用同種藥物者換針頭不換注射器。?污染注射器是引起感染暴發(fā)的主要原因，細菌則可能來自河水。（四）共用針具導致的醫(yī)院感染暴發(fā)事件遼寧東港丙肝感染事件?事件基本情況：?2013年1月28日，接到群眾舉報，多名患者在東港市社保門診部接受靜脈曲張治療后，疑似感染丙肝?經(jīng)調查，先后有120人在該門診接受過注射治療，全部患者進行了血樣本檢測，99人感染丙肝（四）共用針具導致的醫(yī)院感染暴發(fā)事件遼寧東港丙肝感染事件事件發(fā)生的原因和存在的問題：調查證實：該門診部一個針頭多名患者使用，是導致集體感染的一個主要原因事件的啟示：各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（五）血液透析相關醫(yī)院感染暴發(fā)事件云南大理州醫(yī)院血液透析致多人感染丙肝?事件基本情況：?2010年1月14日，大理州醫(yī)院報告：“該院腎內科自2009年8月以來，先后在血液透析患者中檢測出抗-HCV陽性患者47例?！?省調查組認定，這是一起與血液透析有關的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。?事件發(fā)生的原因和存在的問題：?一是血液透析室管理不規(guī)范；?二是存在操作不規(guī)范；?三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復用機處理成為傳染源。安徽安慶30余血透病人感染丙肝?事件基本情況：2010年1月6日安徽省安慶市委宣傳部通報，目前在宜城醫(yī)院透析的77名患者中，丙肝抗體陽性患者39人。其中，15例初步確診為院內感染；其他24例陽性患者需進一步調查核實是院外還是院內感染。?事件發(fā)生的原因和存在的問題：調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院消毒管理與隔離預防措施不到位，2009年以前，復用透析器采用半自動清洗、消毒、滅菌，難以保證質量安全。（五）血液透析相關醫(yī)院感染暴發(fā)事件事件基本情況：截至2016年2月25日，在鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析的43例患者中，陜西省專家組確診丙肝感染病例26例。事件發(fā)生的原因和存在的問題：（1）復用透析器在復用過程中未按照規(guī)范進行操作，透析器復用設施不規(guī)范，采用自制的“透析器復用板”手工清洗消毒操作；并且復用一次性置換液管路，復用環(huán)節(jié)存在交叉感染情況。（2）透析過程中肝素化操作存在多人共用一瓶肝素鹽水的情況；護士為患者注射首劑肝素后，再用同一針管從肝素鹽水瓶中抽取維持劑量肝素給同一患者輸注，未做到一人一針一管一用。（五）血液透析相關醫(yī)院感染暴發(fā)事件陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析患者丙肝感染暴發(fā)（3）透析室布局、流程不合理；普通患者、乙肝、丙肝分區(qū)分機透析制度執(zhí)行不嚴格。（4）透析室搬遷擴建后未經(jīng)過驗收即啟用。（5）透析室醫(yī)護人員技術服務能力不足，手衛(wèi)生依從性差。（6）血液透析室硬件設施設備和軟件存在欠缺。（7）透析室沒有進行透析液生物污染的檢測和記錄。沒有復用型高通量透析器的復用記錄。（8）透析室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度不完善，且未及時更新。（9）出現(xiàn)血液透析室丙肝暴發(fā)不能按照要求及時上報和處置。（五）血液透析相關醫(yī)院感染暴發(fā)事件二、基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求?本要求適用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構?基本要求包括四個方面：–組織管理–基礎措施–重點部門（手術室，產(chǎn)房、人流室，口腔科，中醫(yī)臨床科，治療室、換藥室、注射室，普通病房）–重點環(huán)節(jié)（安全注射、各種插管后的感染預防措施、手術操作、超聲檢查、醫(yī)療廢物管理）一、組織管理（一）健全醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理體系，實行主要負責人負責制，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術咨詢、指導工作。相關人員應當經(jīng)過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構組織的醫(yī)院感染管理知識崗位培訓并經(jīng)考核合格。（二）制定符合本單位實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。（三）醫(yī)院感染管理專（兼）職人員負責對全體職員開展醫(yī)院感染管理知識培訓。二、基礎設施（一）布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。（二）環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔用具應分區(qū)使用，標志清楚，定位放置。二、基礎設施（三）醫(yī)療器械、器具、物品的消毒滅菌應達到如下要求：1.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。2.接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。4.使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。（四）基層醫(yī)療機構設消毒供應室的，應當嚴格按照WS310.2-2009規(guī)定對可重復使用的醫(yī)療器械進行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌。–沒有設置消毒供應室的，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認定的醫(yī)院消毒供應中心。（五）無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明各類標識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內，并保持存放柜清潔干燥。無菌物品取用按“先進先出”原則。（六）從無菌容器中取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內，應重新滅菌處理后方可使用。（七）一次性使用無菌醫(yī)療用品應由醫(yī)療機構統(tǒng)一采購，購入時索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等證明文件，并進行質量驗收。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進行處置。（八）應根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機構統(tǒng)一采購，購入時索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》等證明文件，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊。?嚴格按照消毒劑使用說明書正確使用。（九）嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。（十）提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性和正確率，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛(wèi)生。有關要求參照WS/T313-2009。（十一）醫(yī)護人員診療操作時嚴格遵守無菌操作原則。（十二）診療工作應當遵循《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》，按照標準預防的原則做好防護工作。（十三）使用后的銳器應當立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內。嚴禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。（十四）醫(yī)務人員應當參照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》，掌握醫(yī)院感染診斷標準。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應當于12小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。三、重點部門—手術室1.獨立設置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時進行清潔消毒。2.凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術和感染手術應分室進行，如在同一手術間進行，應先安排非感染手術、再安排感染手術。3.手術器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術器械包應存放在清潔干燥的存放柜內。4.麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。三、重點部門—產(chǎn)房、流產(chǎn)室1.區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。2.凡進入產(chǎn)房（人流室）人員應更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應“一人一換”。3.對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進行助產(chǎn)，所用物品做好標識單獨處理。分娩結束后，分娩室應嚴格進行終末消毒。三、重點部門—口腔科1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應設置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。2.進入患者口腔內的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。3.口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應立即清潔消毒。三、重點部門—中醫(yī)臨床科室1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有洗手設施和干手用品。2.進行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。3.進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進行清洗與滅菌。三、重點部門—治療室、換藥室、注射室1.保持室內物體表面、地面清潔。室內應設流動水洗手池，洗手液、干手設施（用品），速干手消毒劑等；速干手消毒劑應標啟用時間，在有效期內使