常見(jiàn)兒童重癥的液體療法

常見(jiàn)兒童重癥的液體療法※液體療法基礎(chǔ)一、嬰兒腹瀉治療二、營(yíng)養(yǎng)不良三、重癥肺炎四、充血性心力衰竭五、休克六、糖尿病酮癥酸中毒七、腎疾患的液體療法八、腦疾患的液體療法九、新生兒的液體療法電解質(zhì)濃度及其換算百分濃度：5%葡萄糖、10%NaCl摩爾mol（克分子）mmol毫摩爾(毫克分子)1摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度mol/L（克分子濃度）

：換算：溶質(zhì)的百分濃度（%）

10分子量（原子量）例：0.9

1058.5

摩爾/L=0.9%NaCl==154mmol/L常用溶液的濃度換算10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol滲透壓，滲透克分子（mOSM）1mmol的非電解質(zhì)成分溶于1000ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓

1000ml水1mmol1mOsmmOsm滲透壓?jiǎn)挝唬河?升中所含的非電解質(zhì)或電解質(zhì)的毫摩爾表示，稱為毫滲透摩爾，簡(jiǎn)稱毫滲

用該例子你可以推導(dǎo)一下

37℃℃時(shí)0.100mol?L-1NaCl溶液的滲透壓＝0.100×1000×2＝200（mOsm/L）＝515（kPa）對(duì)于非電解質(zhì)

1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNacl對(duì)于電解質(zhì)

1mmolCacl23mOsm滲透壓0.9%NaCl____154mmol/L-----------154×2=308mOsm/L等滲血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L血漿滲透壓血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓

（電解質(zhì)）（白蛋白）陽(yáng)離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機(jī)陰離子19.5151mmol/L151mmol/L血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L幾個(gè)概念張力：張力是指溶液溶質(zhì)的微粒對(duì)水的吸引力，溶液的濃度越大，對(duì)水的吸引力越大。當(dāng)二液體中溶質(zhì)濃度相同時(shí)為等張(isotonic)。當(dāng)溶質(zhì)濃度不等時(shí)，設(shè)其中一方液體濃度不變，另一方則可能為等張、低張、高張。液體療法時(shí)常用的溶液1非電解質(zhì)溶液：“無(wú)張力”5%葡萄糖10%葡萄糖2電解質(zhì)溶液0.9%氯化鈉(等張)Na+均Cl-

154mmol/L血漿：Na+142mmol/LCl-103mmol/L碳酸氫鈉1.4%碳酸氫鈉等張3ml/kg提高1mmol5%碳酸氫鈉3.5倍乳酸鈉1.87%乳酸鈉等張11.2%乳酸鈉高張?jiān)谟醒鯒l件下,經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓釟涓鹦?%氯化鈉12ml/kg提高Na+濃度10mmol/L復(fù)合氯化鈉10%氯化鉀3常用混合溶液組成10%GSN-S1.4%NaHCO3張力2：1等張液21等張3：2：1液3211/23：4：2液3422/36：2：1液6211/39：2：1液9211/44：1液411/54口服補(bǔ)液鹽(ORS)成分標(biāo)準(zhǔn)ORS改良ORS米湯ORS低滲ORS年代1978198519922002氯化鈉g3.53.53.52.6碳酸氫鈉g2.5枸櫞酸鈉g2.92.92.9氯化鉀g1.51.51.51.5葡萄糖g202013.5米粉g50水ml1000100010001000滲壓311311245ORS機(jī)制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)

細(xì)胞間隙

血液促進(jìn)Na+、水吸收

GS進(jìn)入細(xì)胞(經(jīng)易化擴(kuò)散)(經(jīng)細(xì)胞底部)細(xì)胞間隙細(xì)胞內(nèi)Na+/Cl濃度

滲透壓

水分到細(xì)胞間隙進(jìn)入血液ORS特性優(yōu)點(diǎn)：滲透壓接近血漿，除去葡萄糖為2/3張Na+、K+、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量口味易被小兒接受枸櫞酸鈉糾正代酸2%葡萄糖促進(jìn)Na+及水最大限度的吸收ORS特性缺點(diǎn)：

液體張力較高（2/3張），對(duì)霍亂引起腹瀉療效好，對(duì)一般腹瀉張力高，不能作為維持液補(bǔ)充。大便次數(shù)不減少，病人口渴，大量飲用腹瀉次數(shù)更多。

低滲ORS特性優(yōu)點(diǎn)：滲透壓低，大便次數(shù)明顯減少不會(huì)造成高鈉血癥

常見(jiàn)疾病重癥的液體療法

目的：

糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能

途徑

口服靜脈一、嬰兒腹瀉治療無(wú)脫水者可進(jìn)行家庭治療1）低滲ORS液2）米湯500ml+細(xì)鹽1.75g3）炒米粉25g+細(xì)鹽1.75g+水500ml煮2~3分鐘4）白開(kāi)水500ml+蔗糖10g+1.75g細(xì)鹽20～40ml/kg，在4h內(nèi)服完出現(xiàn)下列情況，應(yīng)看醫(yī)生：

三天不好；腹瀉次數(shù)和量增加；頻繁嘔吐；不能正常飲食；發(fā)熱；明顯口渴，大便帶血。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和血鈉濃度估計(jì)其脫水性質(zhì)，亦可直接測(cè)患兒血漿滲透壓但一般認(rèn)為測(cè)定血漿滲透壓沒(méi)有必要，重要的是測(cè)定血清鈉濃度。習(xí)慣上以血清鈉濃度為基礎(chǔ)，將脫水類型分為：低張性（低血鈉性）脫水<130mmol/L.等張性（等血鈉性）130-150mmol/L.高張性（高血鈉性）>150mmol/L.臨床上，根據(jù)脫水性質(zhì)確定累積丟失所補(bǔ)液量的多少。照理講等張補(bǔ)等張，高張補(bǔ)低張，低張補(bǔ)高張，但實(shí)踐上等張補(bǔ)等張，低張補(bǔ)高張，短時(shí)間內(nèi)輸入鈉鹽太多，易致患兒浮腫。因此一般低滲性脫水：2/3張等滲性脫水：1/2張高滲性脫水：1/3～1/5張低張脫水血鈉濃度在100-130mmol/L,可補(bǔ)等張液；個(gè)別血鈉濃度<100mmol/L，可補(bǔ)高張液。常用高張液為3%氯化鈉溶液，按以下公式計(jì)算：（130mmol/L-實(shí)際測(cè)得血鈉值）×kg×1.2=3%NaCl毫升數(shù)。上述所計(jì)算的液量可先給半量，余量酌情靜滴。目前對(duì)快速糾正低血鈉癥仍有爭(zhēng)議。根據(jù)動(dòng)物試驗(yàn)報(bào)道，快速升高血清鈉濃度可導(dǎo)致髓鞘質(zhì)溶解癥神經(jīng)體征常于快速糾正低血鈉癥后1-4天出現(xiàn)。因此，使用高張鹽水糾正低血鈉癥時(shí)應(yīng)慎重。此外，使用3%氯化鈉溶液時(shí)，需注意心力衰竭與肺水腫。靜脈補(bǔ)液適用于中重度脫水或嘔吐嚴(yán)重者原則：補(bǔ)其所失，供其所需，糾其所偏，先快后慢，先鹽后糖，總液量=累積失水量+繼續(xù)+生理需要量三定：補(bǔ)液量；補(bǔ)液成分；補(bǔ)液速度定量定性定速累積失水量：三定原則【定量】輕度脫水：30～50ml/kg中度脫水：50～100ml/kg重度脫水：100～120ml/kg【定性】低滲性脫水：2/3張等滲性脫水：1/2張高滲性脫水：1/3～1/5張未能判斷脫水性質(zhì)時(shí)按等滲性補(bǔ)充【定速度】8～12h補(bǔ)充繼續(xù)丟失量【定量】補(bǔ)液量10～40ml/kg【定性】補(bǔ)液成分1/3～1/2張【定速】補(bǔ)液速度后12～16h生理需要量補(bǔ)液量60～80ml/kg補(bǔ)液成分1/5張補(bǔ)液速度后12～16h【糾酸】5%NaHCO35ml/kg提高HCO3-5mmol/L

【糾正電解質(zhì)紊亂】補(bǔ)鉀；補(bǔ)鈣；補(bǔ)鎂：25%硫酸鎂0.1ml/kg.次imq6h低鉀時(shí)鉀鹽的補(bǔ)充腎功能狀況這對(duì)補(bǔ)液至關(guān)重要。腹瀉患兒脫水常伴少尿，甚至數(shù)小時(shí)無(wú)尿。其中多數(shù)少尿是腎前性氮質(zhì)血癥，是對(duì)脫水適當(dāng)?shù)纳硇苑磻?yīng)。然而，腹瀉患兒偶有嚴(yán)重脫水與休克伴腎的低灌注延長(zhǎng)且導(dǎo)致缺血性腎小管細(xì)胞損傷、腎臟排泄功能抑制。對(duì)此必須快速鑒別腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎功能衰竭（表4-11）。一旦確定急性腎衰竭，應(yīng)立即調(diào)整液量與成分。濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)腹瀉并脫水的患兒經(jīng)補(bǔ)液后腎灌注改善，隨之血尿素氮快速下降。如在補(bǔ)液期間，血尿素氮濃度不進(jìn)行性降低，則提示患兒存在潛在的固有的腎臟疾病。重度脫水－三階段1擴(kuò)容：2：1等張含鈉液20ml/kg（總量<300ml）30～60分鐘靜滴2累積損失量:(總量－擴(kuò)容)/2,8～12hr滴按脫水性質(zhì)補(bǔ)充3生理＋繼續(xù)丟失:(總量－擴(kuò)容)/2，12～16h用1/3～1/4張液體酸中毒：輕中度不需要再補(bǔ)，對(duì)重度需計(jì)算用量補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀二、營(yíng)養(yǎng)不良特點(diǎn):消瘦,脫水程度判斷易偏重;

低滲脫水多見(jiàn);

易發(fā)生低鉀、低鈣、低鎂

心功能差三、【小兒肺炎】重癥肺炎尤其是重癥病毒性肺炎，病程長(zhǎng)，多有不同程度水與電解質(zhì)代謝紊亂。由于CO2擴(kuò)散的速度約O2的21倍，故肺炎早期先引起缺氧而不是CO2潴留。當(dāng)病情發(fā)展時(shí)，肺泡炎癥滲出增多，或因伴有肺不張、毛細(xì)支氣管炎及其周圍病變而致下呼吸道梗阻，或呼吸道內(nèi)稠痰在不同大小支氣管內(nèi)積存所致的呼吸道梗阻，均可影響CO2排出而致呼吸性酸中毒。重癥肺炎時(shí)肺部病變廣泛，引起肺通氣量與血流量比例失常，血液氧含量下降，組織代謝過(guò)程中產(chǎn)生的CO2與碳酸堆積，H濃度增高，pH下降，遂致呼吸性酸中毒。在此種情況下，H進(jìn)入內(nèi)，而鉀離子由細(xì)胞內(nèi)移出，尿鉀增加而致鉀丟失；腎臟的代償是通過(guò)腎小管增加再吸收HCO3-以提高血漿HCO3向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血鉀濃度下降，甚至可致低鉀血癥。6個(gè)月以上的嬰兒呼吸代償力較強(qiáng)，有時(shí)可因呼吸加快、通氣過(guò)度而致呼吸性堿中毒，但由于常同時(shí)合并代謝性酸中毒，血PH值變化不大，故對(duì)機(jī)體影響較小。重癥肺炎患兒由于進(jìn)食少，熱量供給不足，組織分解增強(qiáng)，酸性代謝產(chǎn)物蓄積，常有代謝性酸中毒發(fā)生。故重癥肺炎多為混合型酸中毒。重癥肺炎患兒多有水入量不足，發(fā)熱及呼吸增快等，使不顯性失水增加，體液量減少，以高張性脫水較多見(jiàn)。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂特點(diǎn)1）重癥常存在呼酸并代酸2）久病進(jìn)食差患兒可有低鉀3）Na+、Cl-常正常，并心衰時(shí)可有鈉水潴留2治療1）不伴腹瀉脫水能進(jìn)食30ml/kg.d不能進(jìn)食60～80ml/kg.d并心衰≤50ml/kg.d1/5或1/4張含鈉液2)并腹瀉脫水液體量:同等程度下液體量減少1/3液體濃度:1/2或2/3張擴(kuò)容:≤15ml/kg四、充血性心力衰竭CHF時(shí)常伴有水與電解質(zhì)紊亂，其特點(diǎn)可概括為四多，1.醛固酮增多：因腎外層皮質(zhì)血流減少而致腎素增多，導(dǎo)致腎上腺分泌醛固酮增加，促使近曲小管鈉回吸收增多。2.體液總量增多：系水、鈉潴留結(jié)果，主要為細(xì)胞外液增加，血容量及間質(zhì)液容量均增加，如患兒有明顯水腫時(shí)，細(xì)胞外液量增加兩倍以上。3.電解質(zhì)紊亂以水、鈉潴留為主：體內(nèi)鈉總量增加。但在限制鈉入量、使用利尿劑或并發(fā)腹瀉時(shí)，體內(nèi)潴鈉量少，可引起低鈉血癥；血鉀濃度正常，但體內(nèi)總鉀量減少。4.酸堿紊亂多見(jiàn)：因血循環(huán)不良而致腎功能減退，體內(nèi)酸性產(chǎn)物堆積；尚因缺血缺氧而使有氧代謝降低，產(chǎn)生乳酸增多，故易發(fā)生代謝性酸中毒。肺阻性充血時(shí)，反射性引起過(guò)度呼吸，排出CO2過(guò)多，易致呼吸性堿中毒。小兒氣道較狹窄，CHF時(shí)常伴呼吸道感染而使呼吸道梗阻，易引起呼吸性酸中毒。上述體液紊亂主要是繼發(fā)于CHF，必須在控制CHF的基礎(chǔ)上進(jìn)行糾正，隨著CHF好轉(zhuǎn)，水與電解質(zhì)代謝紊亂亦能順利糾正。此外，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂未予糾正者，其CHF亦難于控制。對(duì)CHF患兒應(yīng)定期檢查血生化及PH值五、休克

（一）低血容量性休克

（二）心源性休克治療時(shí)首先要增強(qiáng)心肌收縮力，降低周圍循環(huán)阻力，保證重要器官血供，適當(dāng)補(bǔ)充液體，恢復(fù)末梢循環(huán)。首先給予晶體溶液或低分子右旋糖酐10ml/kg于30分鐘內(nèi)輸入，以補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，并防止紅細(xì)胞聚積、預(yù)防血栓形成。如無(wú)改善，可重復(fù)一次，如有好轉(zhuǎn)，血壓上升，心率恢復(fù)，四肢轉(zhuǎn)暖，尿量>1ml/kg.h。即可減慢靜滴速度；如仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，如中心靜脈壓降低，則可適當(dāng)再擴(kuò)充血容量，中心靜脈壓上升后即應(yīng)用維持液緩慢靜滴。心源性休克時(shí)血容量往往無(wú)明顯減少，如大量輸液可促使發(fā)生急性充血性心力衰竭或肺水腫，故補(bǔ)液總量<50ml/kg.h，以均勻速度輸入。一旦出現(xiàn)肝臟腫大或肺部耬音，應(yīng)立即停止擴(kuò)容。心源性休克時(shí)常合并代謝性酸中毒，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉每次5ml/kg以糾正酸中毒。同時(shí)需補(bǔ)充適量氯化鉀。（三）感染性休克感染性休克液體療法須與有效的解除微血管痙攣的治療同時(shí)進(jìn)行，否則，輸液偏多則促成低血壓糾正后的相對(duì)循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重，可成為呼吸窘迫綜合征、心功能不全、腦水腫等并發(fā)癥的加重因素.六、糖尿病酮癥酸中毒及高滲高血糖非酮癥性昏迷的液體療法處理的指導(dǎo)原則是補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)，應(yīng)用胰島素及治療潛在疾病.七、小兒常見(jiàn)腎疾患的液體療法急性腎小球腎炎）（簡(jiǎn)稱急性腎炎）時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，水鈉潴留，導(dǎo)致細(xì)胞外液容量增加，引起水腫、少尿與全身循環(huán)充血狀態(tài)，故不宜過(guò)多補(bǔ)充水與電解質(zhì)。急性腎功能衰竭其特點(diǎn)是內(nèi)環(huán)境水與電解質(zhì)的穩(wěn)定性受到破壞，酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物潴留和少尿或無(wú)尿。按引起急性腎衰的病因與腎臟的關(guān)系可分為腎前性、腎性和腎后性。急性腎衰的病理生理改變分為少尿期、多尿期與恢復(fù)期，少數(shù)病人為非少尿型急性腎衰。高鉀血癥

嚴(yán)重威脅病人生命，因其心臟中毒。心臟中毒產(chǎn)生直接與血清鉀濃度升高速度關(guān)。高磷酸鹽血癥治療高磷酸鹽血癥應(yīng)首先限制外源性磷酸鹽攝取。有條件的地方，可檢測(cè)胃腸外及腸的液體含磷量。如患兒能口服，可供給限制磷酸鹽的飲食。液態(tài)氫氧化鋁或鎂可有效地降低急性腎衰的血清磷酸鹽水平。應(yīng)注意，已有報(bào)告在急性腎衰發(fā)生這些金屬中毒，故須有節(jié)制地使用。碳酸鈣（平均每天劑量300mg-400mg/kg對(duì)控制慢性腎衰患兒高磷酸鹽血癥具有與氫氧化鋁同樣療效，它亦可能對(duì)急性腎衰患兒有用。必要時(shí)還可采用透析療法處理。低鈣血癥八、腦疾患的液體療法中樞神經(jīng)系統(tǒng)與水、電解質(zhì)代謝有密切關(guān)系，cns功能異常，對(duì)水和電解質(zhì)平衡機(jī)制產(chǎn)生影響，引起繼發(fā)性水與電解質(zhì)紊亂。而水與電解質(zhì)紊亂亦能影響。例如，嚴(yán)重腦疾患可致水中毒和高張性脫水，而水中毒和高張性脫水又可致腦細(xì)胞損害，輕者發(fā)生一些神經(jīng)癥狀，重者可致不可逆性腦損害，甚至致命。故腦疾患與水、電解質(zhì)紊亂可互相影響、互為因果。臨床上，腦疾患癥狀與水、電解質(zhì)紊亂所產(chǎn)生的神經(jīng)癥狀類似而難于區(qū)分，易將后者誤認(rèn)為原發(fā)的腦疾患惡化而未及時(shí)處理，結(jié)果造成患兒不必要的死亡或嚴(yán)重后遺癥。因此，了解腦疾患時(shí)的液體療法很有必要。（二）腦性低鈉血癥腦性低鈉血癥可分為：腦性失鹽綜合征、腦性水中毒及無(wú)癥狀性低鈉血癥。九、新生兒的液體療法體液和電解質(zhì)紊亂是新生兒的常見(jiàn)問(wèn)題，許多病理情況都可導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)障礙，因此液體療法不僅是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)重要手段，也是患病新生兒治療的一個(gè)重要方面。剛出生的新生兒從母體宮內(nèi)的水生環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)閷m外的干冷環(huán)境，需要一個(gè)過(guò)渡和適應(yīng)的過(guò)程，因此新生兒早期液體療法的目的也是為了讓其能夠成功地過(guò)渡。一、新生兒期影響水及電解質(zhì)平衡的因素

1．胎兒和新生兒體液總量和分布特點(diǎn)

胚胎發(fā)育初期，體內(nèi)95％由水組成，主要分布在細(xì)胞外液，隨著胎兒生長(zhǎng)、細(xì)胞增殖和脂肪沉積，細(xì)胞內(nèi)液逐漸增多，而體液總量和細(xì)胞外液逐漸減少。因此與足月兒相比，早產(chǎn)兒處于體液總量過(guò)多和細(xì)胞外液擴(kuò)張的狀態(tài)，胎齡越小，體液所占體重的比例越高，增多的部分主要是細(xì)胞外液(表-1)。胎兒和新生兒期體液和電解質(zhì)組成的變化2428323640足月生后1~4周

液體總量(%)868482807874

細(xì)胞外液(%)595652484441

細(xì)胞內(nèi)液(%)272830323433

鈉(mmol/kg)999185807773

鉀(mmol/kg)404140414142

氯(mmol/kg)706762565148

胎齡由于胎兒在宮內(nèi)處于體液和電解質(zhì)超負(fù)荷狀態(tài)，生后需要經(jīng)歷體液收縮(主要是細(xì)胞外液)和排出過(guò)多的電解質(zhì)(主要是Na+)的過(guò)程，因此在生后頭幾天新生兒

可出現(xiàn)利尿、利鈉和體重下降，但無(wú)任何脫水和低鈉血癥的臨床證據(jù)，稱之為生理性體重下降。胎齡越小，細(xì)胞外液越多，生理性體重下降也就越明顯，持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)(表-2)。生理性體重下降是新生兒對(duì)宮外生活過(guò)渡和適應(yīng)的反映，若此期間補(bǔ)液過(guò)多，PDA、IVH、BPD發(fā)病率增高。

2．不顯性失水

不顯性失水(IWL)是影響體液平衡的重要因素之一，包括經(jīng)皮膚(70%)和呼吸道(30%)的蒸發(fā)失水，但不包括出汗。IWL量主要取決于新生兒的胎齡、日齡、所處的環(huán)境和代謝率：①新生兒成熟度：越早產(chǎn)的嬰兒IWL量越大。出生后隨著日齡的增長(zhǎng)，皮膚角化層迅速成熟，至第一周末IWL可明顯減少。②呼吸率：任何可引起每分鐘通氣量增加的因素都可增加經(jīng)呼吸道的IWL。③體溫每升高1oC，代謝率增加10％，IWL增加10％～30％。④提高大氣或吸入氣的濕度，可減少IWL30％。⑤啼哭和活動(dòng)時(shí)IWL可增加30～70％。⑥光療或遠(yuǎn)紅外輻射熱下，由于環(huán)境溫度升高，IWL可增加50～150％，這對(duì)VLBW兒的影響尤為重要。但若在輻射熱下用一透明塑料薄膜罩在嬰兒身上，則可使IWL減少30～50％。

丟失體重總體重丟失(%)持續(xù)時(shí)間(天)

<100015~2010~14

1001~150010~157~10

1501~20007~105~8

2001~25005~73~5

>25003~52~3

表-2攝入適當(dāng)液體時(shí)的生理性體重丟失

3．腎臟對(duì)水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)胎兒的腎臟發(fā)育在胎齡34周完成。在宮內(nèi)由于腎血管阻力高和體循環(huán)壓力低，腎血流量和GFR很低。出生后隨著腎血管阻力下降和體循環(huán)壓力增高，GFR也迅速增高。然而這種變化在胎齡<34周的早產(chǎn)兒較為緩慢，甚至缺如。所以胎齡<34周的早產(chǎn)兒，當(dāng)靜脈供給大量液體或電解質(zhì)時(shí)，就不能及時(shí)有效地增加尿量而易致鈉水潴留。生兒腎臟濃縮功能較差，早產(chǎn)兒能達(dá)到的最大尿濃度(600mOsm/L)低于足月兒(800mOsm/L)和成人(1200mOsm/L)，而VLBW兒更低，僅400mOsm/L。所以新生兒尤其是早產(chǎn)兒對(duì)水?dāng)z入不足的耐受能力較差。新生兒即使是VLBW兒都有很好的尿稀釋功能，最大稀釋能力為30～50mOsm/L，但剛出生的新生兒特別是早產(chǎn)兒，由于GFR低和濃縮功能差，使其只能在一定的范圍內(nèi)維持水的平衡，當(dāng)供水過(guò)多(>每天170ml/kg)、過(guò)急(>每小時(shí)10ml/kg)時(shí)，就不能更好地使尿液稀釋，而使發(fā)生PDA的危險(xiǎn)性增加。4．內(nèi)分泌對(duì)水和電解質(zhì)平衡的影響

新生兒在不同溶質(zhì)負(fù)荷下排尿量不同，當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)尿溶質(zhì)可濃縮到700mOsm/L，說(shuō)明抗利尿激素(ADH)在新生兒期能起作用。足月兒和早產(chǎn)兒在不同量的鈉鹽攝入下可維持血鈉正常，說(shuō)明醛固酮在新生兒期也有功能，但早產(chǎn)兒對(duì)其不敏感。當(dāng)新生兒窒息缺氧和顱腦損傷時(shí)常可引起ADH分泌增多而產(chǎn)生抗利尿激素分泌失宜綜合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和嚴(yán)重的低鈉血癥，血滲透壓降低和尿滲透壓升高是其特征。此時(shí)必須嚴(yán)格限制入液量(每天30～50ml/kg)，鈉鹽只需維持生理需要量(每天2～3mmol/kg)。增加鈉鹽攝入反可導(dǎo)致細(xì)胞外液進(jìn)一步增多而使病情加重。在胎兒早期，心臟就可產(chǎn)生心鈉素(ANF)，并在妊娠后期超過(guò)母親水平。出生后新生兒ANF繼續(xù)升高，于48～72小時(shí)達(dá)到高峰，而此時(shí)正值新生兒出生后的利尿和利鈉高峰，因此可能ANF在新生兒細(xì)胞外液的容量變化中起重要作用。

二．液體療法

1．正常新生兒維持液需要量維持液是指補(bǔ)充正常情況下體液的丟失量和生長(zhǎng)所需量。體液通過(guò)三個(gè)途徑從體內(nèi)丟失：經(jīng)皮膚和肺的IWL；經(jīng)腎臟的丟失；和經(jīng)胃腸道的丟失。對(duì)于一個(gè)基礎(chǔ)情況下的足月新生兒，IWL大約為每天20ml/kg；尿量取決于水的攝入量、腎臟的濃縮功能和需經(jīng)腎臟排泄的溶質(zhì)負(fù)荷，生后第一周的腎臟溶質(zhì)負(fù)荷為每天10～15mOsm/kg，若要維持尿滲透壓在300mOsm/L，則需尿量每天25～50ml/kg；大便中水的丟失約為每天5～10ml/kg；若體重增長(zhǎng)按每天10～20g/kg計(jì)算，生長(zhǎng)所需的水大約為每天10ml/kg。

在生后第一周，糞便中丟失的水很少，生長(zhǎng)也還未開(kāi)始，甚至在生理性體重減輕時(shí)，允許負(fù)水平衡每天10ml/kg。因此對(duì)足月新生兒生后頭幾天所需的維持量約為每天60ml/kg(IWL20ml/kg+尿量50ml/kg－負(fù)水平衡10ml/kg)。隨著日齡增長(zhǎng)和開(kāi)始腸道喂養(yǎng)，腎溶質(zhì)負(fù)荷和糞便中丟失增加，以及生長(zhǎng)發(fā)育所需水，至生后第2周，足月兒維持液需要量應(yīng)增加至每天120～150ml/kg。

早產(chǎn)兒維持液需要量較大，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒的IWL較高，且隨出生體重或胎齡的減少而增高，因此生后第1天小早產(chǎn)兒大約需要維持液為每天80ml/kg(IWL60ml/kg+尿40ml/kg－負(fù)水平衡20ml/kg)，生后第2～3周應(yīng)增加至每天150ml/kg。對(duì)<1000g的ELBW兒由于IWL極高，維持液的需要量可能更高。

新生兒第1天尿少，電解質(zhì)丟失不多，補(bǔ)液中可不加電解質(zhì)，以后鈉和鉀的需要量各為每天2～3mmol/kg，氯為每天2～4mmol/kg。體重<1500g的早產(chǎn)兒在生后第2和3周尿鈉排泄高，需增加鈉的攝入量至每天3～5mmol/kg。

上述的維持液需要量?jī)H僅是理論上的估計(jì)，適用于適中溫度和相對(duì)濕度30～50％環(huán)境下的正常新生兒。許多因素都可影響