剖宮產(chǎn)腰麻相關(guān)進展

剖宮產(chǎn)腰麻相關(guān)進展AdvancesinSpinalAnesthesiaforC-section

背景腰麻是產(chǎn)科麻醉的最主要方式之一腰麻的臨床并發(fā)癥不少腰麻的臨床應(yīng)用存在不規(guī)范的現(xiàn)象腰麻相關(guān)的爭議點不少腰麻相關(guān)的新觀點…………產(chǎn)科腰麻應(yīng)用廣泛效果確切》》》》起效快用藥量少操作相對簡單廣泛應(yīng)用背景腰麻是產(chǎn)科麻醉的最主要方式之一腰麻的臨床并發(fā)癥不少腰麻的臨床應(yīng)用存在不規(guī)范的現(xiàn)象腰麻相關(guān)的爭議點不少腰麻相關(guān)的新觀點…………腰麻相關(guān)問題穿刺點選擇及定位腰麻藥物的比重腰麻藥物的種類選擇腰麻后頭疼的防治腰麻后低血壓的血管活性藥物應(yīng)用腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥……腰麻相關(guān)問題穿刺點選擇及定位腰麻藥物的比重腰麻藥物的種類選擇腰麻后頭疼的防治腰麻后低血壓的血管活性藥物應(yīng)用腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥……常用穿刺間隙及定位常用穿刺點L2-3髂后上棘連線IntercristalLine圓錐終止點L1肩胛下角連線Positionofconusmedullarisin100patientswithMRIscans.Anaesthesia,2000,55,1122-1126脊髓圓錐位置脊髓終止

于L2椎體以下

椎（間隙）定位ActualLevelAnesthetists’OpinionT12-L1L1-2L2-3L3-4L4-5L5-S1S1-2T11-12231T12-L11042L1-21163924L2-3526450L3-41350L4-520L5-S111Anaesthetists’opinionofvertebrallevelcomparedwithactualmarkers(determinedwithMRI)Anaesthesia,2000,55,1122-1126腰麻穿刺間隙?Inconclusion,werecommendthatifachoiceofsuitableinterspacesexists,theloweronebeselectedforintrathecalinjection,toreducetheriskofneurologicaldamagefromeithermisidentificationofthevertebralleveloranunexpectedlowconus.Anaesthesia,2000,55,1122-1126人工觸摸法確定脊椎間隙有誤差；脊髓圓錐位置低于L2的比例不低L2-3間隙行腰麻穿刺損傷脊髓圓錐的概率高達4-20%建議腰麻穿刺點L3-4椎間隙或以下……Anaesthesia,2001,56,238-247IntJObstetAnesth,2014,23,206-12超聲引導?AnesthAnalg,2011;113:559-64超聲髂后上棘連線定位AnesthAnalg,2011;113:559-64觸摸法髂后上棘連線定位AnesthAnalg,2011;113:559-64Distributionoftheclinicalestimatesoftheintercristallinebypalpation超聲定位vs觸摸定位AnesthAnalg,2011;113:559-64B超提示髂脊連線的解剖位置至少有6%在L3或L3以上。40%的臨床觸摸法的定位往往比B超定位高1個節(jié)段以上建議可選擇超聲指導椎間隙定位！特別是肥胖或病理肥胖孕婦超聲引導腰麻---肥胖孕婦JAnesth(2014)28:413–419超聲引導腰麻---孕婦超聲深度與腰麻針深度Non-obeseJAnesth(2014)28:413–419ObeseR2=0.275R2=0.516Ultrasound-guidedJAnesth(2014)28:413–419超聲引導腰麻穿刺可減少腰穿次數(shù)。在肥胖病人中超聲引導下首次穿刺成功率為92%，而傳統(tǒng)穿刺法首次穿刺成功率為44%。對于預計穿刺困難的（如肥胖病人）可應(yīng)用超聲引導，以提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥，提高病人滿意度。AqueousUltrasoundGelRegAnesthPainMed2013;38:100-105Conclusion:Subarachnoidinjectionofultrasoundgelinpigletsresultsinaninflammatoryresponsewithinneuraxialspace腰麻相關(guān)問題穿刺點選擇及定位腰麻藥物的比重腰麻藥物的種類選擇腰麻后頭疼的防治腰麻后低血壓的血管活性藥物應(yīng)用腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥……HyerbaricvsIsobaricTheCochraneLibrary，2013，Issue5HyerbaricvsIsobaric腰麻轉(zhuǎn)為全麻的比例：重比重腰麻顯著低于等比重腰麻。說明重比重腰麻麻醉效果更可靠！HyerbaricvsIsobaric感覺阻滯平面到達T4的時間：重比重腰麻顯著快于于等比重腰麻。說明重比重腰麻麻醉起效更快！HyerbaricvsIsobaric其他觀察指標（術(shù)中加用其他鎮(zhèn)痛藥；麻黃堿用量；腰麻后頭疼；惡心嘔吐發(fā)生率；超高平面阻滯）：重比重與等比重腰麻無統(tǒng)計學差異。HyperbaricSolution其他：平面容易調(diào)控常用藥物：葡萄糖最高濃度：8%（80mg/ml），3ml內(nèi)加50%GS0.3~0.45ml。注意：無菌！腰麻相關(guān)問題穿刺點選擇及定位腰麻藥物的比重腰麻藥物的選擇腰麻后頭疼的防治腰麻后低血壓的血管活性藥物應(yīng)用腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥……腰麻藥物的神經(jīng)毒性CurrOpinAnesthesiol2014,27:549–555ChloroprocainehasalowerriskforTNSthanlidocaineintheclinicalsetting,butexperimentaldatastilldonotallowustoconsidertheissueofchloroprocaineorbisulfideinducedneurotoxicitytoberesolvedPreviousworkhasdemonstratedahigherneurotoxicpotentialforlidocaine,mepivacaine,bupivacaine,tetracaineandprilocaineRelativeneurotoxicpotentialisdeterminedtobeinthefollowingorder:procaine>levobupivacaine>ropivacaine.SpinalRopivacaineforCS羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥較低的神經(jīng)毒性較低的心臟毒性顯著地感覺-運動神經(jīng)阻滯分離特殊的包裝*SpinalRopivacaine(safety)CanJAnesth2012;59:456-465SpinalRopivacaine(safety)以大鼠為實驗對象第一部分：鞘內(nèi)注射1——10倍臨床濃度（相同容量）的普魯卡因，布比卡因，左旋布比卡因，羅哌卡因，觀察神經(jīng)行為學變化第二部分：鞘內(nèi)注射不同容量（相同濃度）的四種局麻藥，進行組織學觀察SpinalRopivacaine(safety)CanJAnesth2012;59:456-465SpinalRopivacaine(safety)CanJAnesth2012;59:456-465SpinalRopivacaine(safety)CanJAnesth2012;59:456-465Pawstimulationtestinthevolumeexperimentexpressedasapercentchangeinmaximumpossibleeffect(%MPE)PID4SpinalRopivacaine(safety)CanJAnesth2012;59:456-465SpinalRopivacaine(safety)CanJAnesth2012;59:456-465SpinalRopivacaine(Dose)Anesthesiology,2001;95(6)：1346-50Anesthesiology,2001;95(6)：1346-50SpinalRopivacaine(Dose)SpinalRopivacaine(Dose)SpinalRopivacaine(Dose)ChenXetal.JZhejiangUnivSCIENCEB20067(12):992-7SpinalRopivacaine(Dose)SpinalRopivacaine+SufIntJObstetAnesth2008;17:309-14設(shè)計：單純平行對照研究分組：實驗組舒芬太尼5micg+羅哌卡因10mg對照組羅哌卡因15mg定性研究觀察指標：腰麻相關(guān)參數(shù)SpinalRopivacaine+SufIntJObstetAnesth2008;17:309-14SpinalRopivacaine+SufIntJObstetAnesth2008;17:309-14SpinalRopivacaine+SufIntJObstetAnesth2008;17:309-14SpinalRopivacaine+SufIntJObstetAnesth2008;17:309-14SpinalRopivacaine+SufSpinalRopivacaine+SufIntJObstetAnesth2008;17:309-14SpinalRopivacaine+SufActaAnaesthesiolScand2010;54:284-290SpinalRopivacaine+Suf設(shè)計：序貫法半數(shù)有效劑量法分組：單純羅哌卡因組、羅哌卡因＋舒芬太尼組開始劑量：實驗組10mg，對照組13mg劑量間隔：0.3mg有效指標：10min內(nèi)痛覺平面達Ｔ６且整個手術(shù)過程無須額外追加加藥（硬膜外或靜脈）RopED50ofintrathecalhyperbaricropivacaineforcaesareandeliveryis11.24mg

(CI95%:10.95-11.55)Rop+Suf:ED50is8.07mg(CI95%:7.82-8.33)SpinalRopivacaine+Suf5ug舒芬太尼能使重比重羅哌卡因腰麻

（剖宮產(chǎn)）的ED50降低約28％左右ActaAnaesthesiolScand2010;54:284-290腰麻相關(guān)問題穿刺點選擇及定位腰麻藥物的比重腰麻藥物的種類選擇腰麻后頭疼的防治腰麻后低血壓的血管活性藥物應(yīng)用腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥……PreventingforPDPHTheCochraneLibrary，2014，Issue2分析了10個RCT研究，其中大部分為產(chǎn)婦。觀察的藥物有：鞘內(nèi)嗎啡，鞘內(nèi)芬太尼，口服咖啡因，直腸消炎痛，靜脈Cosyntropin（ACTH），靜脈氨茶堿，靜脈地塞米松等。比較的指標為：PDPH發(fā)生率，瘙癢、惡心嘔吐、住院日、等。PreventingforPDPHCaffeinevsPlaceboPDPH發(fā)生率PreventingforPDPHCaffeinevsPlacebo嚴重PDPH發(fā)生率PreventingforPDPHPDPH發(fā)生率AminophyllinevsNoinverventionPreventingforPDPH嗎啡和促腎上腺素皮質(zhì)激素（ACTH，cosyntropin）能有效降低腰麻后PDPH（各種程度）發(fā)生率，特別適合PDPH高風險患者如產(chǎn)科病人。氨茶堿也能降低腰麻后PDPH發(fā)生率。地塞米松增加剖宮產(chǎn)腰麻后PHPH風險。嗎啡的主要副作用瘙癢、惡心、嘔吐等。PreventingforPDPH腰麻相關(guān)問題穿刺點選擇及定位腰麻藥物的比重腰麻藥物的種類選擇腰麻后頭疼的防治腰麻低血壓的血管