第四節(jié)胃、十二指腸疾病病人的護理

第四節(jié)

胃、十二指腸疾病病人的護理保山中醫(yī)藥高等專科學(xué)校劉偉道學(xué)習(xí)目標(biāo)1.說出胃、十二指腸潰瘍病人護理評估的內(nèi)容2.簡述胃、十二指腸潰瘍病人常見的護理診斷3.詳述胃大部分切除術(shù)后的合并癥及其護理措施4.說出胃癌臨床特點及診治原則5.初步具有對胃、十二指腸潰瘍病人實施護理的能力掌握護理措施、健康教育熟悉臨床表現(xiàn)、診斷要點、處理原則了解分類、病因、輔檢、處理原則等解剖生理胃在腹腔左上方，為弧形囊狀器官是儲存和消化食物的重要器官主要生理功能：運動、分泌

食道賁門胃底胃體大彎小彎幽門括約肌幽門前庭幽門十二指腸解剖生理十二指腸呈“C”形，環(huán)抱胰頭生理功能：接受胃內(nèi)容物、膽汁、胰液分泌堿性腸液（含多種消化酶）吸收少量水、葡萄糖、電解質(zhì)；分泌激素一、概述胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcer)又稱為消化性潰瘍是常見病、多發(fā)病男多于女十二指腸多于胃潰瘍（3~4:1)概述

胃、十二指腸潰瘍是臨床上極為常見的疾病，主要是由于胃酸分泌過多，激活了胃蛋白酶，導(dǎo)致胃腸粘膜屏障作用遭到破壞而發(fā)生“自家消化”形成的慢性潰瘍。另外,與幽門螺旋桿菌的感染也有一定的關(guān)系。絕大多數(shù)胃、十二指腸潰瘍經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療，是可以治愈的，僅有小部分內(nèi)科治療無效，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(如急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍惡變等)時，需考慮外科治療。常用的手術(shù)方式是胃大部切除術(shù)及迷走神經(jīng)切斷術(shù)。但術(shù)后并發(fā)癥較多,如吻合口出血、十二指腸殘端瘺、吻合口梗阻等，應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)指征。胃、十二指腸潰瘍是指胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損,也稱消化性潰瘍胃、十二指腸潰瘍手術(shù)治療的指征是急性穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻、藥物治療無效的頑固性潰瘍以及胃潰瘍惡變二、病因幽門螺桿菌（HP）感染胃酸與胃粘膜屏障失衡精神因素其它三、病理急性發(fā)作時，黏膜糜爛，呈淺表潰瘍?nèi)魸兿蛏顚忧治g——出血、穿孔慢性圓形，可深達肌層，較難愈合面積大的潰瘍愈合后——瘢痕收縮四、臨床表現(xiàn)節(jié)律性疼痛，可有壓痛胃潰瘍：進食——疼痛——緩解十二指腸潰瘍疼痛——進食——舒適——疼痛饑餓痛，夜間痛伴隨癥狀胃、十二指腸潰瘍的異同相同點：發(fā)病均與胃酸有關(guān)均發(fā)生于幽門兩側(cè)均有不易愈合和愈合后易復(fù)發(fā)的傾向均可引起出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥部分病人須外科手術(shù)才能取得較好療效胃、十二指腸潰瘍的不同胃潰瘍十二指腸潰瘍發(fā)病年齡40~50歲20~25歲發(fā)病部位幽門、胃竇十二指腸球部發(fā)病因素慢性胃炎與精神因素有關(guān)胃酸正?；虻陀谡？崭箷r明顯高于正常機制胃粘膜屏障破壞，與胃排空延遲有關(guān)迷走神經(jīng)興奮性過高疼痛部位時間上腹部：餐后0.5~1小時上腹劍突下：餐后2~4小時預(yù)后有惡變可能基本無惡變療效抗酸治療不明顯抗酸療效顯著五、并發(fā)癥急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變六、輔助檢查X線鋇餐胃鏡胃酸測定七、手術(shù)治療適應(yīng)癥：急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍七、手術(shù)治療方法一：胃大部切除術(shù)畢I式畢II式胃空腸Roux-en-Y吻合方法二：胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性胃迷走神經(jīng)切除術(shù)高選迷切胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因和病理十二指腸潰瘍穿孔好發(fā)于十二指腸球部前壁，胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎誘因過度勞累情緒波動刺激性食物皮質(zhì)激素類藥物臨床表現(xiàn)1、癥狀多突然發(fā)生于夜間空腹或飽食后，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速擴散至全腹2、體征有明顯的全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以上腹部最明顯，可出現(xiàn)氣腹征并發(fā)癥一：急性穿孔突然上腹持續(xù)性刀割樣或燒灼樣疼痛，迅速擴展至全腹冷汗、惡心、嘔吐腹膜刺激征腹部膨隆、膈下可見游離氣體、腹穿抽出黃色渾濁液體感染性休克處理原則非手術(shù)治療手術(shù)治療適用于癥狀輕和一般情況好的單純性、空腹性較小穿孔者具體的措施包括：嚴(yán)密觀察病情變化，禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，抗生素防治感染、制酸治療等后退1.胃大部切除術(shù)是最常用的方法胃大部切除術(shù)的術(shù)式可分為兩大類，即畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)和畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)畢Ⅰ式：是指在胃大部切除術(shù)后，將殘胃直接與十二指腸吻合。多適用于治療胃潰瘍畢Ⅱ式：是指在胃大部切除術(shù)后，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上段空腸吻合。適用于各種胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍后退2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍手術(shù)類型有：①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸潰瘍大出血病因和病理十二指腸潰瘍大出血好發(fā)于十二指腸球部后壁，胃潰瘍大出血好發(fā)于胃小彎臨床表現(xiàn)主要癥狀為嘔血和解柏油樣黑便，出血量多的可出現(xiàn)休克的癥狀急性大出血便血嘔血失血性休克實驗室檢查處理原則緊急手術(shù)止血的指征：①迅猛出血，短期內(nèi)發(fā)生休克②60歲以上的老年病人伴有動脈硬化癥，難以自行止血，對再出血耐受性差，應(yīng)及早手術(shù)③近期出現(xiàn)過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻④藥物治療過程中，發(fā)生大出血⑤纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈波動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大手術(shù)方法包括：①包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)②貫穿縫扎術(shù)③在貫穿縫扎處理潰瘍出血后，可行迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因和病理胃、十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻有痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性三種，前兩種是暫時的、可逆的，瘢痕性則是永久性的臨床表現(xiàn)幽門梗阻的主要表現(xiàn)是腹痛與反復(fù)嘔吐。嘔吐多發(fā)生在下午或夜間，量大，一次可達1000-2000ml，嘔吐物含大量宿食有腐敗酸臭味，但不含膽汁。瘢痕性幽門梗阻腹痛嘔吐宿食納差查體：處理原則瘢痕性幽門梗阻是手術(shù)治療絕對適應(yīng)證。術(shù)前特別注意禁食、胃腸減壓、以溫生理鹽水洗胃。護理評估（一）術(shù)前護理評估1.健康史

（1）飲食因素（2）藥物（3）精神遺傳因素（4）其它因素2.身體狀況（1）軀體表現(xiàn)1）癥狀評估：上消道癥狀、腹痛情況、嘔血、便血情況、體液失調(diào)情況2）護理體檢：生命體癥、腹部情況3）潰瘍病常見并發(fā)癥①急性穿孔②急性大出血③瘢痕性幽門梗阻④胃潰瘍惡變3、心理-社會狀況了解病人對疾病的態(tài)度情緒是否穩(wěn)定對檢查治療的配合對手術(shù)了解情況康復(fù)知識程度家庭情況一、手術(shù)后評估1、了解手術(shù)情況2、觀察生命征、切口、引流、腹部情況3、了解心理反應(yīng)手術(shù)后并發(fā)癥的評估①吻合口出血②十二指腸殘端破裂③吻合口梗阻④輸入段梗阻⑤輸出段梗阻⑥傾倒綜合征二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題1.焦慮、恐懼與疾病的預(yù)后及對手術(shù)危險性的擔(dān)憂有關(guān)。2．疼痛與胃、十二指腸潰湯及其并發(fā)癥、手術(shù)有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、消化吸收障礙有關(guān)。4．有體液不足的危險與幽門梗阻、消化液丟失有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：急性穿孔、上消化道急性大出血、幽門梗阻、術(shù)后吻合口出血或梗阻、十二指腸殘端破裂、腸梗阻、傾倒綜合征等?！咀o理目標(biāo)】1.疼痛不適減輕或消失。2.營養(yǎng)狀況改善，體液不足及時糾正。3.體液不足及時糾正。4.病人焦慮、恐懼心理明顯減輕，情緒穩(wěn)定，能主動配合醫(yī)護治療。5.并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)與處理護理措施（一）非手術(shù)治療的護理及手術(shù)前護理1.一般護理：飲食及生活習(xí)慣的護理2.治療配合：按時使用藥物3.潰瘍病急性穿孔的護理4.潰瘍病急性大出血的護理5.瘢痕性幽門梗阻的護理6.擬行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人7.心理護理一、術(shù)前護理擇期手術(shù)：心理護理飲食和營養(yǎng)胃腸道準(zhǔn)備:飲食、灌腸術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備胃幽門梗阻者：禁食、胃腸減壓、洗胃一、術(shù)前護理急診手術(shù)準(zhǔn)備：急性穿孔：禁食、胃腸減壓、常規(guī)急診術(shù)前準(zhǔn)備急性大出血：禁食、胃腸減壓、止血、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備護理措施

2.手術(shù)后護理(1)病情觀察(2）體位(3）飲食護理(4）持續(xù)胃腸減壓(5）靜脈補液(6）抗感染（7）活動（8）腹腔引流管的護理二、術(shù)后護理一般護理觀察生命體征觀察各管道情況全麻術(shù)后護理常規(guī)二、術(shù)后護理胃管的護理通暢固定觀察拔管口腔、鼻腔護理霧化二、術(shù)后護理飲食護理腸蠕動恢復(fù)后可拔管拔管當(dāng)日禁食或試飲水第二日進半量流質(zhì)第三日全量流質(zhì)第四日半流質(zhì)10~14日進軟食術(shù)后1月內(nèi)少量多餐、術(shù)后1月以軟食為主二、術(shù)后護理健康教育精神愉快飲食規(guī)律體位活動定期復(fù)查并發(fā)癥的觀察和護理1.術(shù)后胃出血2、胃排空障礙3、吻合口破裂或瘺4、十二指腸殘端破裂5、術(shù)后梗阻（1）輸入攀梗阻（2）輸出攀梗阻（3）吻合口梗阻后退健康教育1、用藥指導(dǎo)2、飲食指導(dǎo)3、生活指導(dǎo)4、手術(shù)后期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的相關(guān)知識（1）傾倒綜合征（2）堿性返流性胃炎（3）復(fù)發(fā)性潰瘍（4）營養(yǎng)性并發(fā)癥（5）殘胃癌五、護理評價1．病人的情緒是否穩(wěn)定。2．病人疼痛是還緩解。3．營養(yǎng)狀況及體液不足是否糾正。4．對術(shù)后飲食及出院后飲食要求是否了解。5．能否堅持適當(dāng)?shù)捏w能鍛煉，保證充足的睡眠和休息。護理措施術(shù)前護理術(shù)后護理急性穿孔病人的護理潰瘍大出血病人的護理瘢痕性幽門梗阻病人的護理具體的措施包括：嚴(yán)密觀察病情變化，禁食