腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥

營養(yǎng)支持：腸內(nèi)與腸外

營養(yǎng)及并發(fā)癥處理小組分工匯報：顧穎055313155PPT&匯總：王沙沙055313156郁佳慧055313153資料搜集：武宜佳055313151李沁悅055313152孫威055313154內(nèi)容提要營養(yǎng)支持簡介腸外營養(yǎng)：定義、方式、適應(yīng)癥、禁忌癥、實施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)：定義、方式、適應(yīng)癥、禁忌癥、實施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥未來發(fā)展趨勢中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的概念：在臨床疾病治療過程中，因疾病影響或治療要求，病人減少或不能經(jīng)口正常攝取食物，通過消化道置管或靜脈將特殊制備的營養(yǎng)物質(zhì)送入體內(nèi)，以滿足機(jī)體營養(yǎng)需要的治療方法稱為營養(yǎng)支持（nutritionsupport）中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU為什么需要營養(yǎng)支持？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU國外住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率?普通外科(瑞典) 4-31%髖骨折(美國) 18-57%腰椎外科(美國) 25%胃癌(德國) 31%胰腺癌(德國) 61%普通外科(法國) 6.9-25.5%普通外科(瑞典) 4-31%髖骨折(美國) 18-57%腰椎外科(美國) 25%胃癌(德國) 31%胰腺癌(德國) 61%普通外科(法國) 6.9-25.5%中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICUZMJiangetal.ChineseJournalofClinicalNutrition2006;14(4):263MalnutritionNutritionalrisk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.GeneralSug.ThracicSug.27%30%21%11%12%15%中國11個大城市醫(yī)院5303住院患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查我國住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高43%-88%的ICU患者有營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良與預(yù)后明顯相關(guān)Gineretal,1996;Barretal,2004中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICUEarlyENinChina

72小時內(nèi)僅30%左右能開始腸內(nèi)營養(yǎng)TENTENTEN0%20%40%60%80%100%24小時內(nèi)48小時內(nèi)72小時內(nèi)TENPN+ENTPN無NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICUVillet.ClinicalNutrition(2005)24,502–509熱卡的不足導(dǎo)致感染的增加中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICUVilletetal,ClinNutr24:502(2005)

累積能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU熱卡的不足導(dǎo)致死亡的增加中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU

減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗；預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良；保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)(細(xì)胞、組織、器官)

。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。營養(yǎng)支持目的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU營養(yǎng)支持方法的選擇選擇合適的方法，在一定程度上取決于胃腸道的耐受性。在給予營養(yǎng)支持以前，應(yīng)首先結(jié)合病人的飲食史、實驗室檢測、人體測量、臨床檢查進(jìn)行全面營養(yǎng)狀況評價。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU腸外營養(yǎng)定義：腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)是指通過靜脈途徑為無法經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物質(zhì)的患者提供完全和充足的營養(yǎng)素,以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICUPN的興起與EN的發(fā)展PN興起：1962年Intralipid的發(fā)明1968年腔靜脈置管技術(shù)與單能源系統(tǒng)的結(jié)合----靜脈高營養(yǎng)雙能源系統(tǒng)的出現(xiàn)，全合一營養(yǎng)配制技術(shù)----完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU方式:全胃腸外營養(yǎng)(TPN)全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)腸外營養(yǎng)作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充(PN+EN)。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU腸外營養(yǎng)實施的途徑：

中心靜脈置管鎖骨下靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管頸外靜脈置管高位頭靜脈切開置管經(jīng)肘窩貴要靜脈切開置管高位大隱靜脈切開置管股靜脈穿刺置管經(jīng)外周靜脈和門靜脈輸注營養(yǎng)經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)經(jīng)門靜脈輸注營養(yǎng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證:

總適應(yīng)癥①凡長時間（＞7天）不能進(jìn)食或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每天所需能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者的病人。②由于嚴(yán)重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者具體適應(yīng)癥

胃腸道梗阻如賁門癌、幽門梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU

胃腸道吸收功能障礙小腸切除術(shù)后。某些疾病可影響小腸運(yùn)動與吸收功能，如多發(fā)性腸瘺、廣泛不易切除的克隆氏病等。放射性腸炎使小腸發(fā)生纖維化及狹窄，吸收功能減退胃腸道疾病、病毒或細(xì)菌性腸炎所致嚴(yán)重腹瀉。各種原因所致頑固性嘔吐中、重癥急性胰腺炎嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙短期內(nèi)不能恢復(fù)者大手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷高位、高流量腸瘺妊娠惡性嘔吐或神經(jīng)性厭食肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU腸外營養(yǎng)的禁忌癥：

胃腸道功能正?；蛴心c內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證者病人通常情況良好，估計需腸外營養(yǎng)支持少于5天者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或糾正期需急診手術(shù)的病人，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營養(yǎng)臨終或不可逆昏迷病人中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU

營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類

1.

能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份,生命的基礎(chǔ)；3.脂肪乳劑：重要能源，分為LCT和MCTZ4.各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU碳水化合物Carbohydrates葡萄糖Glucose—機(jī)體多數(shù)細(xì)胞燃料：

-中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng)

-血細(xì)胞

-愈合組織碳水化合物制劑是最簡單、有效的PN制劑,可提供機(jī)體代謝所需能量的約50%～60%。其中,葡萄糖是PN最常選用的能量來源,臨床上常配制成5%、10%、50%等規(guī)格的注射液。此外,70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。Minimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg輸入速率：<5mg/kg/h

molofproducedCO2RQ=—————————molofconsumedO2

呼吸商(RQ)forglucose=1.0中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU氨基酸Aminoacids提供蛋白質(zhì)合成底物：目前,PN最常用的氮源是結(jié)晶氨基酸。早在1939年,便有人應(yīng)用酪蛋白、纖維蛋白水解產(chǎn)物作為氮源輸入靜脈,因其存在利用率低、血氨濃度高的致命弱點而不常用。1940年,Shohl等首先將結(jié)晶氨基酸溶液應(yīng)用于臨床。結(jié)晶氨基酸在體內(nèi)可被100%利用,能直接參與蛋白質(zhì)合成。由于其混合液具有調(diào)節(jié)配比量的優(yōu)點,故臨床上可根據(jù)患者的病理、年齡和不同的代謝狀況,設(shè)計不同的復(fù)方氨基酸溶液以供使用,目前已有4代氨基酸制劑。氨基酸需要量1.2-1.5g/kg/day

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU脂肪乳劑Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：

-減輕高血糖和利尿

-減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能

-減輕呼吸負(fù)荷提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories輸入速率慢：LCT<0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/h中鏈甘油三酯MCTs:C6-C12

長鏈甘油三酯LCTs:C14ormore中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU常用脂肪乳劑及所含熱量中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU

腸外營養(yǎng)支持基本配方能量允許性低熱卡20-30kcal/kg/d葡萄糖（50％）2-4g/kg/d脂肪（50％）1-1.5g/kg/d氮量0.2-0.25g/kg/d氨基酸1.2-1.5g/kg/d

電解質(zhì)鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICUTPN并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU與置管有關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血?dú)庑?，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染過去或習(xí)慣稱導(dǎo)管敗血癥，現(xiàn)稱catheter—relatedsepsis（CRC），比較嚴(yán)重，應(yīng)及時處理中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU代謝并發(fā)癥糖：

高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷

低血糖氨基酸：

血漿AA譜不平衡

高氨血癥脂肪：

EFAD

肉毒堿缺乏

脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU臟器并發(fā)癥

一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU代謝性骨病偶見于3個月以上TPN病人，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴(yán)重者可致病理性骨折指在TPN再灌食綜合癥（RefeedingSyndrom）或TEN時發(fā)生的嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)移動，特別是與磷的移動有關(guān)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴(yán)重者可致死中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：指經(jīng)胃腸道用口服或管喂方式（鼻喂管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等）將特殊制備的營養(yǎng)物質(zhì)送入病人體內(nèi)的方式營養(yǎng)支持方法。廣義的腸內(nèi)營養(yǎng)包括了經(jīng)口和管喂兩種供給方式中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU腸內(nèi)營養(yǎng)種類1.經(jīng)口的飲食2.經(jīng)管飼的一般流質(zhì)飲食3.經(jīng)管飼的部分水解的流質(zhì)飲食4.要素飲食：主要包括氨基酸、單糖、脂肪、維生素、無機(jī)鹽類、微量元素的治療膳食。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU以要素飲食為例：

特點：營養(yǎng)全面；成分明確；不含殘渣或殘渣極少；不含乳糖；無需消化即可直接吸收；刺激性小。組成成分氮源：L-氨基酸、蛋白質(zhì)完全水解或部分水解產(chǎn)物。脂肪：長鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸。碳水化合物：單糖、雙糖、葡萄糖、低聚糖、固體麥芽糖、玉米低聚糖、糊精等。維生素和礦物質(zhì)。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU蛋白質(zhì)分類：整蛋白型（適合有消化功能者）、肽類、氨基酸。糖類的組成：單糖、雙糖、多糖（糊精和淀粉，適合DM者）。脂肪的組成：LCT、MCT、單酰甘油或二酰甘油，來源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA標(biāo)準(zhǔn)。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICUICU腸內(nèi)營養(yǎng)供給途