顱腦疾病病人的護(hù)理1

顱腦疾病病人的護(hù)理

山東禹城市中醫(yī)院ICU王靜概述

1.顱內(nèi)壓（ICP）的形成顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔的壓力（1）顱腔顱骨圍成顱縫閉合后，容積是固定的容積：成人1400~1500ml（2）顱腔內(nèi)容物腦組織：80～90%腦脊液：10%血液：2～11%2.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦組織：幾乎無(wú)調(diào)節(jié)作用腦脊液：重要因素（調(diào)節(jié)能力10%）血液：通過(guò)血管舒、縮，調(diào)節(jié)迅速臨界點(diǎn)約5％：容積增加超過(guò)5％，ICP↑3.顱內(nèi)壓增高持續(xù)>2.0kPa(200mmH2O)正常值：成人：0.7~2.0kPa(70~200mmH2O)兒童：0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)【病因】：顱腔內(nèi)容物的體積增大

腦組織(腦水腫)腦脊液(腦積水)血液（回流受阻或過(guò)度灌注）顱內(nèi)占位性病變:

血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形，如狹顱癥等

或凹陷性骨折【發(fā)病機(jī)制】——顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量減少：腦組織缺血缺氧→加重腦水腫→ICP↑↑腦疝：腦組織移位→壓迫腦干→抑制循環(huán)和呼吸中樞兩者最終結(jié)果是導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭【身體狀況】1.顱內(nèi)高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫2.意識(shí)障礙3.庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)：早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)失代償后BP↓，脈搏細(xì)弱，呼吸不規(guī)則4.腦疝的表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高三主征腦疝

顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)某分腔）分腔兩側(cè)有壓力差腦組織移位，重要結(jié)構(gòu)受壓

（高壓側(cè)向低壓側(cè)）可引起嚴(yán)重后果或死亡1.常見(jiàn)類(lèi)型：小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c、b枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）e【臨床表現(xiàn)】：顱內(nèi)壓增高三主征進(jìn)行性意識(shí)障礙：嗜睡－淺昏迷－深昏迷壓迫癥狀：動(dòng)眼N：患側(cè)瞳孔散大（早期縮小）腦干：生命體征改變：BP、P、R、T不規(guī)則錐體束征：對(duì)側(cè)肢體偏癱、病理征陽(yáng)性晚期:深昏迷，雙瞳孔散大，眼球固定,去大腦強(qiáng)直，BP驟降，P快弱，R淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止

【治療要點(diǎn)】：病因治療——清除血腫、腫瘤減少顱腔內(nèi)容物體積減少血流量減少腦組織體積（含水量）減少腦脊液量1.減少血流量適當(dāng)頭高位輔助過(guò)度換氣限制入水量巴比妥治療亞低溫與冬眠療法高壓氧治療A.適當(dāng)頭高位

頭部抬高15°～30°

↓促進(jìn)腦靜脈回流B.輔助過(guò)度換氣原理：PaCO2降低，使腦動(dòng)脈收縮，每下降1mmHg，腦血流縮減2%目標(biāo)：PCO2<20--30mmHg過(guò)度收縮，會(huì)引起腦缺氧C.限制入水量1500--2000ml/24小時(shí)入量略少于出量，呈輕度脫水狀態(tài)D.巴比妥治療方法：大劑量異戊巴比妥鈉和硫噴妥鈉注射，必須達(dá)到麻醉程度,又稱(chēng)“巴比妥昏迷療法”目的：降低腦的代謝，減少氧耗量，增加腦對(duì)缺氧的耐受性與低溫治療合并使用,可提高療效E.亞低溫與冬眠低溫療法方法：應(yīng)用藥物和物理降溫方法，

肛溫32～34℃冬眠合劑戴冰帽、置冰袋、降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等原理：降低腦代謝，降低腦耗氧，減少腦血流量F.高壓氧治療與過(guò)度換氣有相似的治療原理2個(gè)大氣壓下吸氧,可使顱內(nèi)壓下降37%停用后顱內(nèi)壓將迅速回升

2.減少腦組織體積甘露醇等脫水劑速尿等利尿劑激素血漿、白蛋白A.甘露醇原理：滲透性脫水，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓方法：——20%甘露醇250ml，快速靜脈滴注，每日2~4次B.速尿原理：滲透性利尿，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓方法：——速尿20~40mg，IM或IV，每日1~2次C.激素原理：可改善Cap通透性，減輕血管性水腫，防治腦水腫常用藥物：地塞米松、氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍等D.血漿、白蛋白減輕間質(zhì)水腫3.減少腦脊液量腦脊液引流【護(hù)理診斷】：潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙有關(guān)有誤吸的危險(xiǎn)：與嘔吐、意識(shí)障礙有關(guān)疼痛：與ICP升高有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、使用脫水劑有關(guān)【護(hù)理診斷】：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入不足、高代謝有關(guān)有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)排尿異常：與意識(shí)障礙排尿反射障礙有關(guān)排便異常：與意識(shí)障礙排便反射障礙有關(guān)【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理體位：平臥位，抬高床頭15°～30°給氧飲食與補(bǔ)液：頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，以防吸入性肺炎控制液體攝入量，﹤2000ml/日4.生活護(hù)理（二）病情觀察意識(shí)：意識(shí)障礙的程度可以反映腦損傷的輕重意識(shí)障礙程度的分級(jí)：——Glasgow昏迷評(píng)分法

昏迷評(píng)分=

睜眼反應(yīng)+

語(yǔ)言反應(yīng)+運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

最高15分

——表示意識(shí)清醒＜8分——昏迷

最低3分2.瞳孔：正常瞳孔等大、等圓，在自然光線(xiàn)下直徑3～4mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏肢體功能：——肌力、自主活動(dòng)、陽(yáng)性病理征等生命體征：先測(cè)R、再測(cè)P、最后測(cè)BP注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱——組織創(chuàng)傷反應(yīng)傷后即發(fā)生高熱——中樞性高熱傷后數(shù)日T升高——合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強(qiáng)弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內(nèi)壓升高（三）治療配合脫水、激素治療的護(hù)理準(zhǔn)確記錄24h出入液量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)按醫(yī)囑給藥的同時(shí)加強(qiáng)觀察及護(hù)理（應(yīng)激性潰瘍、增加感染機(jī)會(huì)等不良反應(yīng)）2.冬眠低溫療法的護(hù)理全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴(yán)重心血管功能不良者禁用單人房間，室溫18℃～20℃遵醫(yī)囑首先給予冬眠藥物（防寒戰(zhàn)）每小時(shí)降溫1℃，下降至肛溫32℃～34℃密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化2.冬眠低溫療法的護(hù)理冬眠低溫治療時(shí)間為3～5天，治療期間應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，以防各種并發(fā)癥，如肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷、壓瘡等停用冬眠低溫治療時(shí)，應(yīng)先停物理降溫讓體溫自然回升，復(fù)溫不可過(guò)快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過(guò)高或酸中毒等4.預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理安靜臥床休息保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管防止頸部過(guò)曲、過(guò)伸或扭曲對(duì)意識(shí)不清及咳痰困難者應(yīng)及早氣管切開(kāi)重視基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身拍背4.預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理避免劇烈咳嗽和便秘：避免并及時(shí)治療感冒、咳嗽鼓勵(lì)多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑開(kāi)塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)戴手套掏出糞塊禁忌高位灌腸及時(shí)控制癲癇發(fā)作

——遵醫(yī)囑及時(shí)或定期給予抗癲癇藥物5.對(duì)癥護(hù)理高熱病人，給予有效降溫，必要時(shí)采用冬眠低溫療法；

頭痛病人，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑；

（禁用嗎啡和哌替啶）

躁動(dòng)病人，尋找原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，切忌強(qiáng)制約束6.腦疝的急救與護(hù)理保持呼吸道通暢（見(jiàn)“護(hù)4”）并給氧；

快速靜脈輸入甘露醇、速尿等；

密切觀察病人的呼吸、心跳及瞳孔的變化；

緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備；

呼吸驟停者立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸7.腦室引流的護(hù)理無(wú)菌操作，妥善固定，保持通暢，觀察并記錄量、顏色、性狀引流袋高度高于側(cè)腦室平面10-15cm，引流量<500ml/d每日更換引流袋、更換時(shí)夾管防CSF逆流引流時(shí)間<

5-7天，開(kāi)顱手術(shù)<3-4天拔管前試行抬高或夾閉引流管

神經(jīng)外科急診最常見(jiàn)的損傷

僅次于四肢損傷

致殘率及致死率均居首位

部位出血或瘀血斑CSF漏顱神經(jīng)損傷顱前窩鼻、眶周(“熊貓眼”征)、球結(jié)膜（“兔眼”征）鼻漏1~2顱中窩顳部、耳后耳漏7~8顱后窩乳突部枕下部、咽后壁9~12顱底骨折的表現(xiàn)顱后窩骨折的表現(xiàn)【護(hù)理措施】病情觀察腦脊液外漏的護(hù)理

——預(yù)防顱內(nèi)感染絕對(duì)臥床休息，頭部抬高15°～30°

“一早三禁”

早期應(yīng)用抗生素及TAT

禁堵塞、沖洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及時(shí)更換）

禁止用力咳嗽，擤鼻

禁止腰穿

顱內(nèi)血腫的治療原則一旦確診，立即手術(shù)，清除血腫【護(hù)理措施】：意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙，不能有效排痰有關(guān)。體溫過(guò)高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡等?！咀o(hù)理措施】：（一）急救護(hù)理妥善處理傷口：?jiǎn)渭冾^皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎；開(kāi)放性顱腦損傷傷口局部不沖洗、不用藥，用無(wú)菌紗布保護(hù)外露的腦組織，以免受壓；盡早應(yīng)用抗生素和ＴＡＴ防治休克做好護(hù)理記錄（二）一般護(hù)理體位：抬高床頭15°～30°保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他血污嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)深昏迷者抬起下頜或放置口咽通氣管短期不能清醒者，及早氣管插管或氣管切開(kāi)，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)相應(yīng)護(hù)理（二）一般護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持：早期可采用腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持每日輸液量控制在2000ml內(nèi)其他基礎(chǔ)護(hù)理：——

加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡；保持四肢關(guān)節(jié)功能位，每日做四肢活動(dòng)及肌肉按摩；留置導(dǎo)尿時(shí)要定時(shí)消毒尿道口；給予緩瀉劑防止便秘，禁忌高壓灌腸（三）病情觀察意識(shí)：意識(shí)障礙的程度可以反映腦損傷的輕重意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷（三）病情觀察2.瞳孔：傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓

——提示腦受壓或腦疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定伴深昏迷

——腦干損傷或臨終表現(xiàn)（三）病情觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征（錐體束征）：原發(fā)性腦損傷——受傷當(dāng)時(shí)即刻出現(xiàn)，且相對(duì)平穩(wěn)繼發(fā)性腦損傷——傷后逐漸出現(xiàn)，且呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)（三）病情觀察生命體征：先測(cè)R、再測(cè)P、最后測(cè)BP注意T變化：傷后即發(fā)生高熱（中樞性高熱）

——下丘腦和腦干損傷注意R節(jié)律和深度、P快慢和強(qiáng)弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內(nèi)壓升高若同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙和瞳孔的變化——腦疝（三）病情觀察其他：——觀察有無(wú)CSF漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆（四）治療配合降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑、激素、冬眠低溫療法等；應(yīng)用抗生素，防治顱內(nèi)感染；防治癲癇：按時(shí)給予抗癲癇藥，加床欄預(yù)防意外發(fā)生；發(fā)作時(shí)應(yīng)專(zhuān)人護(hù)理，用牙墊防止舌咬傷，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；（四）治療配合昏迷病人，保證呼吸道通暢，加強(qiáng)生活護(hù)理，眼瞼不能閉合者涂眼膏，預(yù)防角膜炎或角膜潰瘍；高熱病人，采用各種方法降溫；手術(shù)病人做好術(shù)前準(zhǔn)備（五）健康指導(dǎo)——康復(fù)訓(xùn)練