病毒性呼吸道感染的診治策略

病毒性呼吸道感染的診治策略山東省立醫(yī)院呼吸科李懷臣ClicktoaddTitle1呼吸系統(tǒng)病毒感染危害性1ClicktoaddTitle2常見病毒性呼吸道疾病2ClicktoaddTitle1常見病毒性呼吸道疾病治療3ClicktoaddTitle2中醫(yī)藥治療病毒感染性疾病4目錄FlusymptomArewereadytomeetbirdfluchallenge?SARS-themysteryillnessPneumonia-howcommonitis!Pulmonary

tuberculosis-olddiseaseContinuing

Wagingwaronlungcancer關(guān)注呼吸系統(tǒng)的病毒感染

病毒感染感染初期，不能被巨噬細(xì)胞吞噬?？梢酝黄坪粑辣Ｗo(hù)屏障，穿入細(xì)胞。每6-8個小時就傳一代：1個→10000個。纖毛柱狀上皮細(xì)胞病毒黃文林等.分子病毒學(xué).2006,10.第二版關(guān)注呼吸系統(tǒng)的病毒感染病毒感染穿入細(xì)胞后可以直接導(dǎo)致：細(xì)胞變性、壞死、纖毛脫落；氣道清除功能損害。黃文林等.分子病毒學(xué).2006,10.第二版病毒纖毛柱狀上皮細(xì)胞關(guān)注呼吸系統(tǒng)的病毒感染

病毒感染1個病毒只感染1個細(xì)胞；1個細(xì)胞死亡后，釋放出的10000個病毒，又可以感染10000個細(xì)胞，6-8h后有多少個細(xì)胞被感染？1億個細(xì)胞被感染；再過6-8h1萬億個細(xì)胞被感染。病毒上呼吸道下呼吸道進(jìn)展迅速：多葉多段呼吸窘迫黃文林等.分子病毒學(xué).2006,10.第二版關(guān)注呼吸系統(tǒng)的病毒感染

70%的成人病毒感染會繼發(fā)細(xì)菌感染病毒破壞呼吸道粘膜保護(hù)層后，寄生于呼吸道的細(xì)菌就會乘虛而入，進(jìn)入隆突以下，進(jìn)入粘膜下，引起細(xì)菌感染。細(xì)菌病毒黃文林等.分子病毒學(xué).2006,10.第二版需要治療病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染傳染其他人累及其他器官反復(fù)多次發(fā)作免疫（炎癥）反應(yīng)上皮廣泛損害小結(jié)：關(guān)注呼吸系統(tǒng)的病毒感染

上呼吸道感染概述及分類急性上呼吸道感染簡稱上感，為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽、或喉部急性炎癥的總稱。全年均可發(fā)病，冬春季好發(fā)，主要由含有病毒的飛沫傳播，多數(shù)為散發(fā)性，在氣候突變時可引起局部或大范圍的流行約有70%—80%由病毒引起，包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等另有20%—30%的上感為細(xì)菌引起，可單純發(fā)生或繼發(fā)于病毒感染后發(fā)生，多見口腔定植菌溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等；普通感冒急性病毒性咽炎和喉炎急性皰疹性咽峽炎急性咽結(jié)膜炎急性咽扁桃體炎臨床表現(xiàn)有以下類型：疾病臨床表現(xiàn)普通感冒病毒感染引起，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕咳嗽、咽干咽癢或灼燒感頭痛、咽痛、呼吸不暢急性咽結(jié)膜炎多發(fā)于夏季，兒童多見由腺病毒、柯薩奇病毒引起發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽部充血急性病毒性咽炎和喉炎鼻病毒、腺病毒、流感病毒、腸病毒及呼吸道合胞病毒引起咽癢和灼熱感，咽部充血、水腫發(fā)熱、咳嗽急性皰疹性咽峽炎多發(fā)于夏季，多見于兒童柯薩奇病毒A引起咽痛、咽部充血、發(fā)熱，病程約一周急性咽扁桃體炎多為溶血性鏈球菌引起，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等起病急、咽痛明顯發(fā)熱、畏寒、體溫可達(dá)39℃以上咽部、扁桃體腫大充血明顯普通感冒的發(fā)病機(jī)制受體：ICAM-1※病毒與受體結(jié)合脫殼、釋放RNA病毒復(fù)制病毒裝配子代病毒釋放、侵犯新的上皮細(xì)胞病毒侵入粘膜上皮細(xì)胞示意圖（鼻病毒）※ICAM-1：細(xì)胞間粘附因子-子代病毒感染鄰近上皮細(xì)胞10-12小時產(chǎn)生臨床癥狀鼻病毒大量復(fù)制產(chǎn)生大量的子代病毒鼻病毒侵入鼻咽部的粘膜上皮細(xì)胞病毒在人體內(nèi)復(fù)制——感冒進(jìn)程（一）釋放組胺肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)(組胺、前列腺素)致炎因子作用下生成前列腺素抗原激活肥大細(xì)胞炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生——感冒進(jìn)程（二）普通感冒的發(fā)病機(jī)制組胺的作用呼吸道粘膜組胺組胺受體肥大細(xì)胞粘膜分泌物增多血管通透性增高擴(kuò)張細(xì)動脈刺激三叉神經(jīng)打噴嚏鼻塞流涕流淚組胺的作用前列腺素作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱發(fā)熱引起乳酸堆積，刺激神經(jīng)末梢四肢酸痛引起前列腺素增高顱神經(jīng)末梢敏感性引起咽喉痛前列腺素的作用普通感冒并不“普通”嚴(yán)重并發(fā)癥：心肌炎、肺炎、腎小球腎炎、風(fēng)濕熱、急性心衰等危及生命致死嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)流感流感:全球?yàn)?zāi)難性疾病“從1580年至今，世界范圍大流行已超過30次"412B.C中世紀(jì)1781&183019181933195719681977“亞洲流感”（100-200萬人）“香港”流感（80-100萬人）"俄羅斯"流感首次分離人類流感病毒“西班牙流感”（2000~4000萬人）流感從亞洲開始橫掃俄羅斯

記載數(shù)次流感流行希波克拉底最早記載流感流行16流行性感冒概述及分類流行性感冒簡稱流感，是由流行性感冒病毒引起的一種急性發(fā)熱性呼吸道傳染病[1]。是一種人、禽、畜共患的病毒性急性傳染病[2]。主要通過飛沫傳播，具有高度傳染性，其發(fā)病率居法定傳染病首位主要臨床特點(diǎn)：急起高熱、全身酸痛、乏力和輕度呼吸道癥狀，早起與傳染性非典型肺炎的鑒別診斷困難病程短，一般為自限性；但小兒、老年人、有心肺疾病及其他慢性疾病患者及機(jī)體免疫功能低下者，患流感時易并發(fā)肺炎或其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，且又導(dǎo)致死亡的可能。[1]劉克州，陳智，人類病毒性疾病[M]人民衛(wèi)生出版社，第2版，522-537.[2]張卓然，倪語星，尚紅，病毒性疾病診斷與治療[M]科學(xué)出版社，224-230.流感病毒分類：根據(jù)其病毒核蛋白（NP）抗原性不同，分位甲（A）、乙（B）、丙（C）三型[1]；甲型流感根據(jù)其血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）抗原特性不同又分成若亞型；常見流感種類：甲型H1N1、H3N2流感、H7N9流感、H5N1流感；乙型流感流感病毒上有兩種糖蛋白突起，即血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸（NA）。根據(jù)抗原性不同，流感病毒分為甲、乙、丙3型。甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引起世界性大流行；乙型常引起流感局部爆發(fā)；丙型主要以散發(fā)形式出現(xiàn)。流感病毒流感病毒結(jié)構(gòu)RNA片斷HA(血凝素)使病毒黏附于細(xì)胞表面NA(神經(jīng)氨酸酶)，使新的病毒顆粒從細(xì)胞釋放甲型流感病毒H7N9H5N1HINI這三種病毒都是甲型流感病毒；H7N9和H5N1都是動物流感病毒，偶爾感染人類；H1N1流感病毒則分為通常感染人類和通常感染動物兩類病毒。人感染H7N9禽流感人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。根據(jù)目前密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察結(jié)果，未提示該病毒具有較強(qiáng)的人傳人能力。由于目前確診病例不多，對該病毒及其所致疾病研究資料十分有限，專家正在對該病毒的毒力和人際傳播的能力作進(jìn)一步判斷。專家認(rèn)為：自2013年2月以來至5月6日，全國內(nèi)地共報告人感染H7N9禽流感確診病例129例，其中死亡31人，康復(fù)42人。病例分布于10省市的39個地市。人感染H7N9禽流感—流行病學(xué)人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）人感染H7N9禽流感—臨床表現(xiàn)發(fā)熱38℃咳嗽呼吸困難H7N9型禽流感臨床表現(xiàn)急性呼吸窘迫

綜合征人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）人感染H7N9禽流感--檢查人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）并發(fā)癥繼發(fā)細(xì)菌性肺炎（發(fā)生率為5-15%）其他病原菌感染所致肺炎其它病毒性肺炎REYE綜合征社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）：亦稱院外感染，是指在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等物理、化學(xué)免疫損傷過敏、藥物發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定濕羅音；臨床癥狀和分類按患病環(huán)境可將肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎；社區(qū)獲得性肺炎的病原主要涉及細(xì)菌、非典型病原體和病毒3大類，病毒病主要有甲、乙型流感病毒，1，2，3型類流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等JennieJohnstone,LionelMandell,etal.Guidelinesandqualitymeasures:dotheyimproveutcomesofpatientswithcommunity-acquiredpneumonia?InfectDisClinNAm2013;27:71–86.社區(qū)獲得性肺炎的病因分類細(xì)菌性肺炎（最多見，占80%）G+：肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。G-：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭形桿菌等。病毒性肺炎

腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。非典型病原體肺炎

主要由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等引起。真菌性肺炎

如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。其他病原體所致肺炎

如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。理化因素所致的肺炎

放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、類脂性肺炎等病毒性社區(qū)獲得性肺炎病原構(gòu)成病毒種類致病特點(diǎn)呼吸道合胞病毒RSV已在3％-31％的住院CAP患兒中檢測到。發(fā)病率和嚴(yán)重程度隨年紀(jì)；年幼的孩子通常更容易有與RSV相關(guān)的肺炎。流感病毒流感病毒會引起原發(fā)性病毒性肺炎或?qū)е录?xì)菌性肺炎；流感病毒感染性可引發(fā)重癥肺炎或引起死亡。人偏肺病毒HMPV感染性肺炎是常見于兒童、老年人以及具有基礎(chǔ)性疾病的患者。腺病毒腺病毒肺炎主要發(fā)生在兒童、免疫功能低下的成人、住院的病人以及生活在封閉環(huán)境中的健康人。副流感病毒PIV相關(guān)肺炎多發(fā)生于嬰幼兒、兒童及免疫低下的成年人，盡管PIV僅在0%-8%的成年CAP患者中檢測到，PIV3與肺炎存在普遍相關(guān)性。鼻病毒鼻病毒是引起CAP的常見病毒，4％-45％兒童CAP患者和2%-17%的成年CAP患者中軍檢測到鼻病毒。其他病毒人博卡病毒、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、麻疹病毒均會引起嚴(yán)重的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎病原構(gòu)成AndrewT.Pavia.Whatistheroleofrespiratoryvirusesincommunity-acquiredpneumonia?Whatisthebesttherapyforinfluenzaandotherviralcausesofcommunity-acquiredpneumonia?InfectDisClinNAm2013;27:157–175.重癥肺炎Rello,J.,etal.,CritCare,2009.13(5):p.R148.Rothberg,M.B.,etal.AmJMed,2008.121(4):p.258-64.Fine,M.J.,etal.,NEnglJMed,1997.336(4):p.243-50.Lim,W.S.,etal..Thorax,2003.58(5):p.377-82.病例治療人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）抗病毒藥物簡介抗甲型流感病毒表面M2受體：金剛烷胺、金剛乙胺；抗神經(jīng)氨酸苷酶：責(zé)納米韋、奧司他韋；抗單磷酸次黃嘌呤核苷酸脫氫酶：利巴韋林；抗病毒DNA多聚酶：阿昔洛韋、伐昔洛韋等；抗病毒藥物簡介抗HIV逆轉(zhuǎn)錄酶：齊多夫定、扎西他濱等；抗HIV蛋白酶：沙奎那韋、茚地那韋等；抗唾液酸酶：BCX1812、Pleconaril(Viropharma)；抗解旋酶-引物酶復(fù)合體的藥物：BAY57-1293、BILS197BS；抗病毒藥物使用原則人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）神經(jīng)氨酸酶抑制劑人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）離子通道M2阻滯劑人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）38退熱消炎抗菌抗病毒調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)

微生態(tài)保護(hù)細(xì)胞膜副作用小安全性高中醫(yī)治療學(xué)強(qiáng)調(diào)整體調(diào)整觀，一般不急求于縮短病程，但務(wù)求減少病證，即夾雜癥、并發(fā)癥、后遺癥，降低死亡率，提高治愈率整體調(diào)節(jié)多靶點(diǎn)治療緩解癥狀中醫(yī)治療在人類面臨細(xì)菌耐藥性和抗生素不良反應(yīng)不斷增加的嚴(yán)峻形勢下，抗感染中藥制劑的應(yīng)用大大豐富了現(xiàn)代感染性疾病治療學(xué)的內(nèi)容，日益受到各界的重視。中藥抗感染治療的優(yōu)勢呼吸