神經(jīng)源性膀胱的康復

神經(jīng)源性膀胱的康復治療定義解剖基礎生理分類臨床表現(xiàn)評定康復目標康復治療并發(fā)癥定義

當神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。

解剖基礎膀胱：底：呈三角形，朝向后下方體：前方膀胱尖與底之間為膀胱體頸：膀胱下部呈漏斗形逐漸變細，并與尿道口相連部分膀胱空虛時呈錐體形；膀胱充盈時呈卵圓形；

解剖基礎--膀胱尿道的結(jié)構(gòu)膀胱壁結(jié)構(gòu)---粘膜與粘膜下層---肌層：由平滑肌構(gòu)成，分內(nèi)縱、中環(huán)、外縱三層---漿膜膀胱頸--膀胱與尿道交接部，習慣稱內(nèi)括約肌，實際不存在內(nèi)括約肌，有括約肌功能，為功能性內(nèi)括約肌。尿道--控制尿液的作用，有平滑肌和橫紋肌。解剖基礎儲尿與排尿控制的外周結(jié)構(gòu)主要由膀胱逼尿肌和括約肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。

膀胱和尿道的生理功能

膀胱和尿道的主要功能有：

（1）以較低的膀胱內(nèi)壓和較高的尿道壓力儲存尿液；（2）規(guī)律地排出尿液。儲尿和排尿均為反射活動，在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。膀胱排尿正常功能：

---正常情況下儲尿過程：膀胱逼尿肌松弛膀胱頸收縮尿道外括約肌收縮

---正常情況下排尿分為三個步驟：膀胱充盈時感覺反饋，逼尿肌收縮，尿道外括約肌松馳，尿液排出。

---正常人的膀胱容量：350—550ml，低于100ml為小膀胱；逼尿肌失代償是可達到1000ml。

儲尿期基本力學特征膀胱舒張，膀胱內(nèi)壓＜15cmH2O，無逼尿肌收縮尿道平滑肌及尿道橫紋肌呈持續(xù)收縮，

膀胱內(nèi)壓＜尿道壓腹壓增加，如咳嗽或做用力動作使膀胱壓升高時，尿道壓同步升高上述特征保證：儲尿期膀胱能低壓儲尿、無尿失禁兩個生理要求。排尿期基本力學特征逼尿肌持續(xù)有力地收縮，膀胱內(nèi)壓迅速上升，尿道平滑肌及尿道橫紋肌、膀胱頸松弛，尿道壓下降。

在整個排尿期內(nèi)排尿壓＞尿道壓上述特征保證：尿線較粗且有力、膀胱完全排空兩個基本生理要求。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙的分類方法很多，在以尿動力學為基礎的分類中，Krane-Siroky法較常用：I．逼尿肌反射亢進：

+括約肌協(xié)同正常；

+外括約肌協(xié)同失調(diào)；

+內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)。II．逼尿肌無反射：

+括約肌協(xié)同正常；

+外括約肌痙攣；

+去神經(jīng)支配的外括約??；

+內(nèi)括約肌痙攣。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類

Madersbacher分類方法：1、逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍2、逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足3、逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍4、逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足SCI者的尿動力學改變

——ICS在最新報告中將神經(jīng)源性下尿路障礙者的

尿動力學改變分為以下幾種：充盈期：①感覺減退或過敏；②植物神經(jīng)感覺；③膀胱容量縮小或增大；④逼尿肌反射亢進；⑤括約肌無反射。

排尿期：①逼尿肌無反射；②外括約肌反射亢進；③逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；④逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)。SCI患者也不外乎出現(xiàn)上述尿動力學改變，約70％頸髓損傷出現(xiàn)逼尿肌反射亢進，60％骶髓損傷出現(xiàn)逼尿肌無反射，各類改變有不同程度的交叉重疊。SCI排尿障礙的臨床表現(xiàn)

——神經(jīng)源性下尿路障礙者的

臨床表現(xiàn)：充盈期：①逼尿肌反射亢進；②逼尿肌反射低下或無反射；③膀胱容量縮小或增大；④膀胱感覺過敏；

排尿期：①逼尿肌無反射；②外括約肌反射亢進；③逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；④逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)。評定

一、詢問病史：排尿障礙特點及是否伴有排便障礙；是否有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓炎等病史或用藥史，如抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、α受體阻滯藥等；有無膀胱充盈感、排尿感等膀胱感覺的減退或喪失；飲水和排尿習慣。評定：二、體格檢查注意血壓、腹肌張力，下腹部有無包塊、壓痛，膀胱充盈情況；其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等；其中會陰部檢查很重要，如檢查肛門括約肌的張力和主動運動、會陰部感覺、球海綿體反射等。評定

三、實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、細菌計數(shù)、藥敏試驗、血尿素氮、血肌酐等檢查。評定

四、特殊檢查1、尿流動力學檢查：檢查項目包括---充盈期膀胱壓力測定：了解膀胱順應性、穩(wěn)定性、本體感覺和膀胱容量。括約肌肌電圖檢查（EMG）和靜態(tài)尿道壓力描記（RUPP）：了解尿道功能。影像尿動力學檢查：準確了解膀胱功能障礙的類型，判斷下尿路有無梗阻和梗阻的水平以及有無輸尿管返流。評定

2、簡易膀胱容量與壓力測定方法:簡易膀胱容量與壓力測定方法可以評估患者的膀胱逼尿肌及括約肌功能。目前，公認的膀胱安全壓力上限是40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa。評定

2、膀胱容量與壓力簡易測定法：

患者仰臥位，無菌法插入三腔氣囊導尿管，固定后在留置導尿管末端連接1個三通管:一端連接水柱式測壓裝置，一端連接無菌生理鹽水輸入瓶一端連接引流管。平臥位時測壓裝置的零點為恥骨聯(lián)合中點。排空膀胱，注入生理鹽水（速度50/，液體溫度37°c）當灌注量為50,150,250，350時觀察測壓裝置，患者平靜呼吸1分鐘，水壓計壓面停止波動或波動范圍相當穩(wěn)定，液面高度即為膀胱內(nèi)壓，評定

膀胱壓力容量測定：包括膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）、逼尿肌壓力。 正常壓力容量測定為：①無殘余尿；②膀胱充盈期內(nèi)壓一般不超過40cmH2O，順應性良好；③沒有無抑制收縮；④膀胱充盈過程中，最初出現(xiàn)排尿感覺的容量為100ml；⑤膀胱總?cè)萘繛?00-500ml；⑥排尿及中止排尿受意識控制。評定

排尿期膀胱內(nèi)壓：在膀胱充盈狀態(tài)下，自行排出尿液過程中測定正常情況下排尿液的膀胱內(nèi)壓為排尿期膀胱壓。正常范圍是4.41—7.84kPa（40—60cmH2O)，高于9.8kPa（100cmH2O）可確定為下尿路梗阻，不足4.0kPa（40cmH2O）提示逼尿肌收縮無力。評定：

3、測定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過50ml，正常男性不超過20ml。殘余尿量>100ml，需要采用導尿等方法輔助排出。測定殘余尿量常用的方法：導管法和B超法。評定

4、冰水試驗如果脊髓中樞以上損傷，向膀胱內(nèi)注入冰水后，數(shù)秒鐘內(nèi)將冰水有力噴出;脊髓中樞以下?lián)p傷，無此反應。

神經(jīng)源性膀胱的治療目標首要目標

--保護上尿路的功能（保護腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓處于安全范圍內(nèi)次要目標

--恢復或部分恢復下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高生存質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱的處理策略保守治療外科治療神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)電刺激神經(jīng)源性膀胱的保守治療留置導尿排尿意識訓練間隙導尿手法治療藥物治療肉毒毒素注射脊髓損傷膀胱的早期處理脊髓損傷早期損傷水平之下的脊髓處于休克狀態(tài)，因此逼尿肌表現(xiàn)為軟癱。脊髓休克狀態(tài)在數(shù)周至1年左右逐漸恢復，逼尿肌也從無張力逐漸變?yōu)轺旧霞顾钃p傷特有的逼尿肌反射亢進。隨著SCI的病情演變，膀胱尿道功能障礙類型也隨之變化，因此及時準確了解膀胱尿道功能障礙類型，是制定正確治療方案的關(guān)鍵，尿動力學檢查在此起著重要的作用。留置尿管

急性期脊髓損傷患者通常采取保留導尿以便記錄出入量。為了避免菌尿應爭取去除導尿管。要注意保持導尿管的正確方向和固定，導尿管方向應朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應注意排空以避免造成尿液返流膀胱。留置尿管出入量記錄：記錄每日出入總量。每日攝水量為2L左右。假設非顯性水分蒸發(fā)(皮膚/呼吸)為800ml，實際尿量在1200ml左右。定時排尿：排尿或?qū)蛎?~4h左右，逐漸增加膀胱容量，每次尿量在300~400ml為宜。禁止尿量超過500ml/次，以防腎臟返流。間歇開放導尿留置尿管患者訓練時每隔2小時開放排尿一次，如果無尿液從尿管外漏出可逐漸延長至4小時開放排尿一次，患者出現(xiàn)尿意預兆如臉紅、寒戰(zhàn)、起雞皮疙瘩或出冷汗時及時放尿，開放尿管排尿時，讓患者做正常排尿動作。此法適用于SCI后脊髓休克恢復期逼尿肌無反射患者。留置尿管的適應癥重癥和虛弱不能排空膀胱尿潴留或女性尿失禁應用間隙導尿術(shù)有困難上尿路受損或膀胱輸尿管反流留置尿管的禁忌癥尿路感染膀胱結(jié)石慢性膀胱攣縮陰莖、陰部并發(fā)癥，如尿道膿腫、尿瘺、尿道狹窄、附睪或睪丸炎SCI早期處理--間歇導尿時機：一旦病人病情穩(wěn)定，應盡快進行間歇導尿目的

（1）間歇導尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈。

（2）規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和

生殖系統(tǒng)的感染。

（3）使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容

量和恢復膀胱的收縮功能。SCI早期處理--間歇導尿分類：無菌和清潔

--無菌間歇導尿--清潔間歇導尿

SCI早期處理--間歇導尿方法：采用IC的患者嚴格限制水的攝入量，每日控制在200ml以內(nèi)，每小時平均125ml間歇導尿的頻次：兩次導尿間可以自排尿100ml以上，殘余尿300ml以上，每6導尿一次；排尿200ml以上，殘余尿200ml以上，每8導尿一次；殘余尿100-200ml時，每日導尿1-2次；當殘余尿＜100ml或未膀胱容量20%以下時，達到平衡膀胱，停止導尿。SCI早期處理--間歇導尿禁忌癥：（1）上肢功能障礙不能自行導尿且照顧者不能協(xié)助導尿的患者。（2）缺乏認知導致不能配合插管者或不能按計劃導尿者。（3）尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤。（5）膀胱容量小于200ml。SCI早期處理--間歇導尿禁忌癥：（6）尿路感染。（7）嚴重的尿失禁。（8）每天攝入大量液體無法控制者。（9）經(jīng)過治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。（10）下列情況需慎用間歇導尿術(shù)：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體等。SCI早期處理--間歇導尿并發(fā)癥：

尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、

自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結(jié)石等。反射性排尿訓練適應癥：

適用于脊髓損傷患者，需要患者手功能允許或照顧者愿意參與訓練，以維持和改善反射性排尿。禁忌證：逼尿肌收縮不良；引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿，膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O；膀胱-輸尿管反流；膀胱容量過小，復發(fā)性尿路感染持續(xù)存在。反射性排尿訓練方法：

在導尿前半小時，通過尋找刺激點，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛

門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。逼尿肌收縮誘發(fā)訓練適應癥：

適用于早期逼尿肌反射未恢復的患者。

方法：尿排空后在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘排尿后用手按摩膀胱區(qū)15分鐘，然后快速灌注5-100C冷生理鹽水500ml再按摩15分鐘，快速排出全部灌注鹽水。在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘手法排尿恥骨上扣擊法適應癥：適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在的患者。方法：用手指在恥骨上區(qū)進行有節(jié)奏的輕扣擊，每次扣擊7-8下，間歇3秒，再扣擊7-8下，反復進行2-3分。手法排尿

Crede法和Valsalva屏氣法適應癥：適用于骶髓損傷患者，逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。方法：

Crede法---用手按摩膀胱區(qū)3-5分鐘，用拳頭由臍下3厘米深按壓向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者加腹壓幫助尿排出。

Valsalva屏氣法---患者取坐位身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動作幫助尿液排出。盆底肌鍛煉適應癥：適用于骶髓水平以上損傷有尿失禁患者。方法：患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約肌），每次收縮維持5～10s，重復10～20次/組，每日3組。盆底肌鍛煉注意事項：（1）訓練前必須做好評估，以判斷是否

可以進行訓練。（2）訓練前告知患者或其陪護訓練的目

的，提高患者配合的積極性。（3）訓練要以患者不疲勞為宜。（4）訓練時要密切觀察患者的反應及變

化，有問題要停止訓練。（5）訓練過程中要定時做好動態(tài)評估和相

關(guān)記錄藥物治療

膽堿能受體激動