從jnc8看中西結(jié)合高血壓診療

從JNC8看高血壓中西結(jié)合診療

心病三科王強(qiáng)

高血壓是最常見(jiàn)的心血管病多種心腦血管疾病的導(dǎo)火索促使冠心病、心力衰竭、腦卒中、腦出血及腎臟疾患等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大大增高50%無(wú)癥狀被稱為人類健康的“無(wú)形殺手”。是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題

高血壓已納入中國(guó)公共衛(wèi)生慢病管理

2002年發(fā)病率——18.8%總體上升每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，

約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。

《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》我國(guó)2.9億心血管疾病病種分布高血壓2.66

億，發(fā)病率24%腦卒中至少

700

萬(wàn)心肌梗死

250

萬(wàn)心力衰竭

450萬(wàn)肺心病

500

萬(wàn)風(fēng)濕性心臟病

250

萬(wàn)先天性心臟病200萬(wàn)《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》我國(guó)3.0億心血管疾病病種分布高血壓2.7

億

發(fā)病率25.5%從2002年到2014年隨著人口增長(zhǎng)，高血壓成人發(fā)病率維持在10人中2人的水平發(fā)病率知曉率治療率控制率1991年26.3%12.1%2.8%2000年44.7%28.2%8.1%2002年30.2%24.7%6.1%2012年42.6%34.1%9.3%按照目前發(fā)病率計(jì)算，目前高血壓2.7億，有2.7億X90.7%=2.43億未達(dá)標(biāo)按照

2010年石家莊市人口總量第一次突破1000萬(wàn)計(jì)算，石家莊有9千萬(wàn)血壓未達(dá)標(biāo)如果不控制，5—10年后這9千萬(wàn)都有因?yàn)樾难?、腦血管、腎病躺在石家莊的醫(yī)院的危險(xiǎn)高血壓不控制會(huì)導(dǎo)致多少心腦血管病？主動(dòng)脈夾層50%與高血壓相關(guān)房顫50%與高血壓相關(guān)高血壓加速糖尿病人腎損傷高血壓與腦卒中密切相關(guān)高血壓與冠心病密切相關(guān)高血壓致心力衰竭發(fā)病率增高妊娠高血壓導(dǎo)致子癇沒(méi)有誰(shuí)敢讓病人不控制高血壓而觀察事件發(fā)病率上工治未病高血壓是心腦血管病的未病“控制好高血壓”功在千秋如何控制高血壓？2003年美國(guó)JNC7高血壓指南2010中國(guó)高血壓指南2013歐洲高血壓指南2013年底，ASH/ISH美國(guó)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南2014美國(guó)JNC8高血壓指南（引起更多爭(zhēng)議）2014年JNC8美國(guó)高血壓治療指南推薦與新視點(diǎn)主要有九條新推薦和三個(gè)常見(jiàn)臨床問(wèn)題解答九條推薦均圍繞三個(gè)問(wèn)題展開(kāi)今天內(nèi)容，從三個(gè)問(wèn)題揭開(kāi)高血壓診療面紗JNC8提出的臨床問(wèn)題（1）高血壓患者開(kāi)始治療的時(shí)間點(diǎn)。（2）降壓目標(biāo)值。（3）高血壓治療起始用藥。問(wèn)題一：治療時(shí)間對(duì)于小于30歲、30～59歲一般高血壓患者，強(qiáng)烈推薦在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療生活方式干預(yù)對(duì)舒張壓無(wú)效？≥18歲不能改良生活方式？合并危險(xiǎn)因素多，等待生活方式改良后的降壓風(fēng)險(xiǎn)大嗎？降壓時(shí)機(jī)對(duì)于≥60歲的一般高血壓患者，在SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物治療，比原來(lái)的指標(biāo)高出10mmHg，導(dǎo)致收縮壓140-150mmHg大于60歲者，暴露于心血管病危險(xiǎn)之中大于60歲＜150/90mmHg合并靶器官功能損害者？癥狀明顯？合并其他危險(xiǎn)因素？那什么時(shí)候開(kāi)始降壓？——只要發(fā)現(xiàn)就開(kāi)始高血壓損傷血管內(nèi)皮，內(nèi)皮修復(fù)形成斑塊什么時(shí)候開(kāi)始服用藥物？——1級(jí)高血壓，可以首先運(yùn)動(dòng)+飲食調(diào)控，但幾周（3個(gè)月內(nèi)）后無(wú)效，應(yīng)該積極啟動(dòng)藥物降壓治療——高血壓2級(jí)或3級(jí)，都應(yīng)該積極啟動(dòng)藥物治療指南是基礎(chǔ)知識(shí)、須結(jié)合臨床實(shí)際高血壓是需要評(píng)估后才開(kāi)始治療的2013歐洲高血壓指南危險(xiǎn)分層更實(shí)用問(wèn)題二：目標(biāo)值管理小于30歲、30～59歲一般高血壓患者，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。

對(duì)于≥60歲的一般高血壓患者，降壓目標(biāo)值為SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg大于60歲的個(gè)體仍可繼續(xù)使用2003年JNC7基于專家意見(jiàn)的SBP目標(biāo)值＜140mmHg。SBP<130mmHg是糖尿病合并高血壓患者通常推薦的目標(biāo)值更新研究目標(biāo)值2015年9月出來(lái)的SPRINT研究納入9300余例≥50歲且伴有至少一項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，原計(jì)劃隨訪4-6年，但因強(qiáng)化降壓組獲益顯著而提前結(jié)束。與收縮壓＜140mmHg目標(biāo)相比，收縮壓控制在＜120mmHg可以使心血管事件減少30%，使全因死亡率降低25％。到底血壓該控制到多少？？糖尿病指南高血壓控制（130/80）腎臟病指南高血壓控制(120/80)冠心病（急、慢性事件）高血壓控制(130/80或更低)急性梗死指南高血壓控制（小于180不處理血壓）急性腦出血高血壓控制（140-180）圍手術(shù)期高血壓控制（急診小于180/110，擇期中青年、糖尿病130/80、高血壓腎125-130/75-80）高血壓急癥/次急癥高血壓控制（降低20%）主動(dòng)脈夾層高血壓控制（120/80）妊娠高血壓控制（140/90）兒童高血壓管理(年齡X2+80)能低更低最好達(dá)到這些目標(biāo)就安然無(wú)恙了嗎？合并危險(xiǎn)因素?不良生活方式持續(xù)?僅控制血壓、不控制其他危險(xiǎn)因素、不改變不良生活方式，心腦血管疾病危險(xiǎn)仍存在了解高血壓靶器官損害的協(xié)同因素血脂代謝異常糖代謝異常高同型半胱氨酸水平高尿酸血癥脂肪肝怎么就知道達(dá)標(biāo)了呢？晨峰高血壓清晨高血壓隱匿性高血壓白大衣性高血壓體位性低血壓夜間高血壓動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估更重要24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的評(píng)估全天全天130/80，白天135/85，夜間125/75夜間血壓下降率10-20%血壓負(fù)荷小于10%診室血壓140/90，家庭自測(cè)血壓135/85問(wèn)題三：高血壓起始藥物應(yīng)用有關(guān)疑問(wèn)首選降壓藥物相當(dāng)明確（ACEI、ARB、CCB）合并冠心病是否可以首選β—受體阻滯劑？а-受體拮抗劑何時(shí)應(yīng)用？——夜間高、老年男腎素抑制劑——阿利吉侖？按照指南血壓不達(dá)標(biāo)腫么辦？頑固性高血壓？

原發(fā)性高血壓強(qiáng)化生活方式改良藥物重新滴定利尿劑使用

新技術(shù)的應(yīng)用

繼發(fā)性高血壓治療高血壓新技術(shù)一.去腎交感神經(jīng)術(shù)射頻消融系統(tǒng)治療性血管內(nèi)超聲藥物灌注性消融系統(tǒng)

二.壓力反射激活治療

三.

髂動(dòng)靜脈吻合術(shù)

常見(jiàn)不良生活方式吸煙大量飲酒：男20克，女18克鹽攝入量緊張和熬夜少運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)）肥胖（體重指數(shù)）高血壓常用藥物有哪幾類？ACEI：普利ARB：沙坦CCB：地平利尿劑：托、布、帕、螺、噻β—受體阻滯劑：洛爾а-受體拮抗劑：嗪、酚妥拉明腎素抑制劑：阿利吉侖繼發(fā)性高血壓有哪些？

甲亢

妊娠

腎實(shí)質(zhì)和腎血管疾病

原醛

嗜鉻細(xì)胞瘤

皮質(zhì)醇增多癥

大動(dòng)脈炎

主動(dòng)脈縮窄

先天大動(dòng)脈血管畸形

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征繼發(fā)性高血壓的常規(guī)輔助檢查

四肢動(dòng)脈血壓

血電解質(zhì)：低鉀

甲狀腺功能

高血壓四項(xiàng)：低腎素型

腎上腺CT/彩超：腎上腺增生/腺瘤/占位等常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的特殊檢查

低鹽后的立、臥位高血壓四項(xiàng)檢測(cè)

24小時(shí)尿鉀、尿鈉

血、尿兒茶酚胺

血漿皮質(zhì)醇節(jié)律

地塞米松抑制試驗(yàn)

腎動(dòng)脈造影

腎圖

腎髓質(zhì)、皮質(zhì)核素掃描

睡眠監(jiān)測(cè)中醫(yī)治療高血壓(一)對(duì)原發(fā)性高血壓的病因認(rèn)識(shí)

以內(nèi)傷為主，病位主要在肝腎，肝與腎的陰陽(yáng)失調(diào)是基本因素。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證，其中虛證：肝腎陰虛、氣血不足、脾腎兩虛為病之本；實(shí)證：肝火上炎、風(fēng)陽(yáng)上擾、痰阻情竅、瘀血阻絡(luò)為病之標(biāo)。辨證時(shí)應(yīng)分清病期、臟腑虛實(shí)及氣血陰陽(yáng)的盛衰。2002《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》——陳可冀1、肝：

情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火邪傷陰耗液，即可出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的陰虛陽(yáng)亢證；

肝陽(yáng)升動(dòng)無(wú)制，即可發(fā)生肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；

肝腎陰虛，失于調(diào)治，日久傷氣，氣損傷陽(yáng)，可致氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛及脾腎陽(yáng)虛證

肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻塞中焦，使清陽(yáng)不升，濁陰不降．或氣郁日久，影響血分，血瘀血內(nèi)停，也時(shí)導(dǎo)致本病；2、脾：

飲食失節(jié)，平素嗜食高梁厚味，過(guò)食肥甘，脾胃失運(yùn)，聚濕生痰，痰濁中阻，上蒙清竅，可致本病。

過(guò)食寒涼，或久服苦寒瀉火之品，使脾腎陽(yáng)虛，清陽(yáng)不展，或陽(yáng)虛水泛，上凌清竅．也可導(dǎo)致本病；3腎：

勞倦虛衰，房室過(guò)度，耗傷腎陰，或年老體衰，腎水不足，木少滋榮，可致陰虛陽(yáng)亢型高血壓病

若水虧不能濟(jì)火．致心火上炎，或勞心過(guò)度，耗傷陰血，心火熾盛，下汲腎水，均可導(dǎo)致以失眠、多夢(mèng)為主的心腎不交型高血壓病。中醫(yī)對(duì)高血壓的辨證分型和治療1、肝火上炎

癥狀特點(diǎn)：

頭暈脹痛，耳鳴如潮，面紅目赤，口苦咽干，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)治療法則：清肝瀉火方劑選擇:龍膽瀉肝湯加減方藥組成：龍膽瀉肝梔芩柴，生地車前澤瀉偕，

木通甘草當(dāng)歸合，肝經(jīng)濕熱力能排。化裁加減：天麻、鉤藤、防風(fēng)、谷精草、密蒙花2、陰虛陽(yáng)亢

癥狀特點(diǎn)：

頭暈脹痛，耳鳴耳聾，煩躁易怒，失眠健忘，腰膝酸軟，口燥咽干，兩目干澀，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)治療法則：滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽(yáng)

方劑選擇:陽(yáng)亢偏重者，以天麻鉤藤飲加減陰虛偏重者，以杞菊地黃丸加減

方藥組成：天麻鉤藤石決明，杜仲牛膝桑寄生，

梔子黃芩益母草，茯神夜交安神寧。杞菊地黃丸（略）3、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)(1)實(shí)風(fēng)

癥狀特點(diǎn)：

眩暈欲仆，頭痛如劈，腦響耳鳴，頸項(xiàng)強(qiáng)硬，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，煩躁不安甚至昏迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；治療法則：涼肝熄風(fēng)

方劑選擇:羚羊鉤藤湯加減方藥組成：羚角鉤藤茯菊桑,貝草竹茹芍地黃,

涼肝熄風(fēng)又養(yǎng)陰,肝熱生風(fēng)急煎嘗?；眉訙p：黃連溫膽湯、石決明、珍珠母(2)虛風(fēng)癥狀特點(diǎn)：頭痛眩暈，頭搖肢額，唇舌肢體麻木，筋惕肉瞤，兩目于澀，視物昏花，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)治療法則：育陰攝納斂陽(yáng)熄風(fēng)方劑選擇:大定風(fēng)珠加減方藥組成：大定風(fēng)珠雞子黃，芍麥麻仁干地黃，

三甲阿膠五味子，滋陰熄風(fēng)是妙方。化裁加減：天麻、鉤藤4氣陰兩虛癥狀特點(diǎn)：

頭暈耳鳴，咽干口燥，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱，神疲乏力，氣短懶言，動(dòng)則心悸汗出，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)無(wú)力。治療法則：益氣養(yǎng)陰方劑選擇:參芪+杞菊地黃湯加減方藥組成：黨參、黃芪、杞菊地黃丸其中茯苓

澤瀉重用化裁加減：牡蠣、龍骨等鎮(zhèn)心安神5陰陽(yáng)兩虛

癥狀特點(diǎn)：

頭暈眼花，耳鳴健忘，腰膝酸軟，面色少華，烘熱，神疲乏力，夜間多尿，四肢不溫，形寒怯冷，陽(yáng)痿遺精，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力治療法則：滋陰助陽(yáng)

方劑選擇:右歸丸加減

方藥組成：右歸丸中地附桂,山藥茱萸菟絲歸,

杜仲鹿膠枸杞子,益火之源此方魁。化裁加減：龍骨、牡蠣、潛鎮(zhèn)虛陽(yáng)6脾腎陽(yáng)虛癥狀特點(diǎn)：畏寒肢冷，頭頂冷痛，面色爸白，頭目眩暈，精神萎靡，腰膝酸軟，食欲不振，大便搪瀉，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。治療法則：溫補(bǔ)脾腎方劑選擇:附子理中丸加減

方藥組成：制附子、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘草。化裁加減：葛根、桂枝、當(dāng)歸、杜仲、牛膝7痰濁中阻

癥狀特點(diǎn)：

頭痛昏蒙，或眩暈而見(jiàn)頭重如蒙，胸院滿悶，嘔惡痰涎，身重困倦，肢體麻木，苔白膩，脈弦滑或濡滑治療法則：燥濕祛痰健脾和胃方劑選擇:半夏白術(shù)天麻湯加減。

方藥組成：半夏白術(shù)天麻湯，苓草橘紅棗生姜；

眩暈頭痛風(fēng)痰盛，痰化風(fēng)熄復(fù)正常。化裁加減：羌活、防風(fēng)、葛根8瘀血內(nèi)阻癥狀特點(diǎn)：

頭痛如刺，痛有定處，胸悶或痛，心悸怔仲，兩脅刺痛，四肢作痛，麻木，夜間尤甚，舌質(zhì)紫或有痰斑，脈細(xì)澀或細(xì)結(jié)。治療法則：活血化瘀方劑選擇:桃紅四物場(chǎng)加減

方藥組成：

四物湯中桃紅入,活血行血又逐瘀?；眉訙p：地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶9心腎不交

癥狀特點(diǎn)：心煩不寐，心悸不安，夜寐多夢(mèng)，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療法則：滋水清心方劑選擇:黃連阿膠湯合交泰丸加減

方藥組成：黃連阿膠治少陰,煩躁不寐脈數(shù)頻。

舌尖如梅是的候,芩連芍膠黃攪勻化裁加減：炒棗仁、磁石、知母、麥冬10沖任失調(diào)癥狀特點(diǎn)：

頭面烘熱汗出，頭暈頭痛，煩躁不寧，咽干口燥，腰膝酸軟，兩足發(fā)涼，月經(jīng)紊亂，經(jīng)量澀少，以致絕經(jīng)，舌質(zhì)談紅，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治療法則：補(bǔ)腎瀉火調(diào)理沖任

方劑選擇:二仙湯加減

方藥組成：二仙湯將癮疹醫(yī),仙茅巴戟仙靈脾,

方中知柏當(dāng)歸合,調(diào)補(bǔ)沖任貴合機(jī)。化裁加減：杜仲，牛膝、細(xì)辛、桂枝從高血壓癥狀，看中醫(yī)研究的范疇臨床上約半數(shù)病人多年無(wú)癥狀。早期癥狀常有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、心悸、四肢麻木、乏力、失眠、焦慮和容易疲勞等。后期由于小動(dòng)脈硬化及大、中動(dòng)脈的粥樣硬化引起腦、心、腎等器官的病變，出現(xiàn)心絞痛、心衰、腦卒中、腎功能衰竭等。我們還可以在“眩暈”、“頭痛”文獻(xiàn)中，獲得初期高血壓病的研究和治療思路在“胸痹”、“關(guān)格”、“中風(fēng)”、“卒中”、“厥證”等文獻(xiàn)中，找到終末期靶器官損害的研究范疇。李士懋教授辨治特色——溯本求源平脈辨證根于中醫(yī)理論基礎(chǔ)：認(rèn)為任何偏離中醫(yī)辨證論治體系的理論，都不是中醫(yī)；溯本求源，主張以脈診為重心的辨證論治方法：認(rèn)為脈可定病因、病性、病位、病勢(shì)；

——以“沉取有力為實(shí)，無(wú)力為虛”為診脈綱領(lǐng)“恒動(dòng)觀”：認(rèn)為疾病是不斷的發(fā)生、發(fā)展和變化的善用經(jīng)方強(qiáng)調(diào)整體觀下的靈活辨證論治，形成“方無(wú)定方、法無(wú)定法”的診療特色。

在靈活的平脈辨證治療高血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)

萬(wàn)因可致高血壓千方可療高血壓關(guān)鍵在辨證準(zhǔn)確、選方對(duì)證我傳承李教授經(jīng)驗(yàn)治療高血壓的驗(yàn)案1通腑治療高血壓病2汗法治療高血壓病1.通腑治療高血壓病王某，女，80歲。高血壓病史30余年。入院后予以硝苯地平等降壓藥物治療，血壓控制不平穩(wěn)，波動(dòng)在120-180/70-100mmHg。頭暈、頭痛、胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結(jié)，3-5日一行、口干、口苦、納少、寐差，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)有力。辨證為痰熱壅滯、三焦不暢、上擾清空，法以清熱豁痰、降濁通腑，方宗小陷胸湯合三物厚樸湯加味。方藥組成：瓜蔞20g清半夏9g黃連6g枳實(shí)18g、厚樸18g大黃10g萊菔子10g火麻仁20g、茯苓10g白術(shù)10g陳皮10g干姜3g3劑腹脹消失，大便通暢，血壓逐漸平穩(wěn)。按：

高血壓病屬于中醫(yī)眩暈、頭痛范疇，臨床治療多采用平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之法。

本案何以通腑瀉濁？脈弦主氣滯，滑數(shù)有力為痰熱邪實(shí)之侯。由此可知，胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結(jié)為痰熱壅滯于中下焦之癥，其口干苦、頭暈、頭痛，皆因邪熱上蒸而致。故以小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)，去處中焦壅滯；

三物厚樸湯行氣除滿、去積通便，去處下焦壅滯，合萊菔子、火麻仁以助瀉濁之力，佐以苓、術(shù)、陳皮健脾化生痰之源，加干姜又有顧護(hù)脾陽(yáng)，防止諸藥寒涼傷正之意。諸藥合用，便通氣暢。

所謂“病在上，取之下”。通腑泄?jié)岱ㄊ骨鍤獾蒙瑵釟獾媒?，氣機(jī)升降有度，眩暈自止，血壓得穩(wěn)。1、腹痛腹脹、和/或排氣減少、和/排便不暢、甚至便秘，或者每日進(jìn)食不減，而排便量少，失氣頻傳，或雖然排便，卻燥如羊糞。2、可兼有口氣臭穢，噯氣吞酸，面紅油赤，痰粘尿黃，口干舌燥，心煩易怒，亂夢(mèng)繚繞，發(fā)熱汗出，3、立位腹平片或CT:小腸有階梯狀氣液平面、和/或結(jié)腸積氣、和/或糞塊影。4、舌苔厚膩、脈弦滑有力使用下法標(biāo)準(zhǔn)下法說(shuō)