病歷書寫基本規(guī)范(2010版)

《病歷書寫基本規(guī)范》(2010版）重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》基本要求病歷書寫的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫墨水的要求：1）住院病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水，嚴(yán)禁使用純藍(lán)墨水；2）門（急）診病歷：可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆3）計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求

《病歷書寫基本規(guī)范》基本要求病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術(shù)語要求：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！恫v書寫基本規(guī)范》基本要求病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。

3）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷?！恫v書寫基本規(guī)范》基本要求日期和時(shí)間的書寫要求：1）阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0123456789;2）日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：2010-03-09，14：25《病歷書寫基本規(guī)范》基本要求簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名?！恫v書寫基本規(guī)范》基本要求不具備完全民事行為能力人未滿18周歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬《病歷書寫基本規(guī)范》基本要求關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的處理：因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?！度朐河涗洝窌鴮懶问郊皟?nèi)容入院記錄的書寫形式可分為：1）入院記錄2）再次或多次入院記錄3）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄4）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄《入院記錄》書寫形式及內(nèi)容入院記錄的書寫內(nèi)容：示例1）一般項(xiàng)目2）主訴3）現(xiàn)病史4）既往史5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢查7）專科情況8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生簽名《入院記錄》書寫形式及內(nèi)容再次或多次入院記錄書寫要點(diǎn)：示例患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫主訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史書寫內(nèi)容：同入院記錄《入院記錄》書寫形式及內(nèi)容24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫內(nèi)容：示例1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、出院時(shí)間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過6）出院情況7）出院診斷8）出院醫(yī)囑9）醫(yī)師簽名《入院記錄》書寫形式及內(nèi)容24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容：示例1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6）死亡原因7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名一般項(xiàng)目：內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細(xì)入院時(shí)間與記錄時(shí)間：注意邏輯性《入院記錄》書寫注意事項(xiàng)主訴：示例主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間主訴多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡明扼要，不超過20個(gè)漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時(shí)間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如“高壓血3年，……”為錯(cuò)誤寫法，但“左乳腺癌，術(shù)后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，可用檢查檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。能導(dǎo)出第一診斷《入院記錄》書寫注意事項(xiàng)現(xiàn)病史：起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等?！度朐河涗洝窌鴮懽⒁馐马?xiàng)既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史。傳染病史：預(yù)防接種史：手術(shù)外傷史：手術(shù)史寫明因何疾病，何時(shí)在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時(shí)間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果輸血史：（增加項(xiàng)目）食物或藥物過敏史：★既往史中注意“否認(rèn)”和“無”的用法《入院記錄》書寫注意事項(xiàng)個(gè)人史：出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時(shí)間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等?！镒⒁馊鐚?shí)記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限?！度朐河涗洝窌鴮懽⒁馐马?xiàng)婚育史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時(shí)間。有無子女，子女健康情況等。婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計(jì)劃生育措施，配偶健康情況等內(nèi)容。《入院記錄》書寫注意事項(xiàng)月經(jīng)生育史：初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

經(jīng)期天數(shù)初潮年齡————絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如：間隔時(shí)間

3-43-413------48歲或13-------2008-7-1630-4230-42《入院記錄》書寫注意事項(xiàng)家族史：家族中有無同類病人直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因家族中有無遺傳傾向的疾病直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女《入院記錄》書寫注意事項(xiàng)體格檢查：按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫如實(shí)填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述?？魄闆r：按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確《入院記錄》書寫注意事項(xiàng)輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果寫明檢查日期非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實(shí)未做任何檢查的可說明?！度朐河涗洝窌鴮懽⒁馐马?xiàng)初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)《入院記錄》書寫注意事項(xiàng)1）首次病程記錄2）日常病程記錄3）上級醫(yī)師查房記錄4）疑難病例討論記錄5）交（接）班記錄6）轉(zhuǎn)科記錄7）階段小結(jié)8）搶救記錄9）有創(chuàng)診療操作記錄10）會診記錄11）術(shù)前小結(jié)12）術(shù)前討論記錄《病程記錄》書寫內(nèi)容13）麻醉術(shù)前訪視記錄14）麻醉記錄15）手術(shù)記錄16）手術(shù)安全核查記錄17）手術(shù)清點(diǎn)記錄18）術(shù)后首次病程記錄19）麻醉術(shù)后訪視記錄20）出院記錄21）死亡記錄22）死亡病例討論記錄23）病重（危重）患者護(hù)理記錄首次病程記錄示例由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對治療中的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析討論診療計(jì)劃：針對病情制定具體明確的診治計(jì)劃（包括檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃），要體現(xiàn)出對患者診治的整體思路?！恫〕逃涗洝窌鴮懽⒁馐马?xiàng)日常病程記錄基本要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名）先標(biāo)日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容書寫時(shí)限及次數(shù)：病危隨時(shí)記錄，至少每天1次；病重至少2天1次；病情穩(wěn)定至少3天1次《病程記錄》書寫注意事項(xiàng)日常病程記錄記錄內(nèi)容包括：病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因三級醫(yī)師查房記錄對原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)各種檢查結(jié)果的記錄，尤其應(yīng)記錄對異常結(jié)果臨床意義的分析、處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應(yīng)各種操作的詳細(xì)記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄《病程記錄》書寫注意事項(xiàng)上級醫(yī)師查房記錄示例首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)完成重點(diǎn)記錄上級醫(yī)師查房時(shí)對病史有無補(bǔ)充、查體有無新的發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師對疾病的擬診討論及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容記錄時(shí)要注明記錄時(shí)間和上級醫(yī)師查房時(shí)間除記錄查房醫(yī)師姓名外，還應(yīng)記錄專業(yè)技術(shù)職務(wù)日常查房記錄：間隔時(shí)間隨病情和診療情況確定《病程記錄》書寫注意事項(xiàng)疑難病例討論記錄示例主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上討論對象：確認(rèn)困難或療效不確切的病例記錄內(nèi)容：

討論時(shí)間地點(diǎn)參加人員姓名及職稱經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史：各位醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容：主持人總結(jié)意見：主持人/記錄人簽名《病程記錄》書寫注意事項(xiàng)交（接）班記錄示例經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)書寫交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前完成接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交班注意事項(xiàng)接班注意事項(xiàng)《病程記錄》書寫注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)科記錄示例患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時(shí)書寫經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)出前書寫完成(緊急情況除外)轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄中應(yīng)特別交代患者當(dāng)前的病情、治療、會診意見及注意事項(xiàng)，轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項(xiàng)目等?！恫〕逃涗洝窌鴮懽⒁馐马?xiàng)階段小結(jié)示例住院時(shí)間較長，每月作病情及診療情況的總結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫記錄內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結(jié)期間的病情演變和診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、進(jìn)一步的診療方案、醫(yī)師簽名等。重點(diǎn)：入院至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及結(jié)果、目前診療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)?！恫〕逃涗洝窌鴮懽⒁馐马?xiàng)搶救記錄示例患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情的全過程及采取的具體措施，包括藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等《病程記錄》書寫注意事項(xiàng)有創(chuàng)診療操作記錄示例除手術(shù)以外的各種有創(chuàng)性診斷、治療性操作，如各種穿刺記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等由操作醫(yī)師（人員）在操作結(jié)束后即刻書寫書寫內(nèi)容：記錄時(shí)間、操作名稱、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作者簽名?！恫〕逃涗洝窌鴮懽⒁馐马?xiàng)骨髓穿刺記錄示例2008-03-03，10：15骨髓穿刺記錄

開始時(shí)間：2008-03-03，9:10結(jié)束時(shí)間：2008-03-03，9:40

地點(diǎn)：血液內(nèi)科檢查室操作步驟：患者取俯臥位，取左髂后上棘為穿刺點(diǎn)。5%碘伏消毒穿刺術(shù)野皮膚2次，鋪蓋無菌洞巾。用2%利多卡因皮內(nèi)注射形成皮丘，然后垂直進(jìn)針，逐層麻醉，到骨膜后以穿刺點(diǎn)為中心，多點(diǎn)麻醉其周圍的骨膜，拔針后在局部輕輕按摩片刻。待皮下及骨膜浸潤麻醉后，將穿刺針套上針蕊，調(diào)整固定器離針尖約1~1.5cm，用左手拇指和食指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針從穿刺點(diǎn)以垂直方向左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，待有落空感后，拔出針蕊，套上干燥的無菌5ml注射器，抽吸骨髓液約0.2ml，涂片送檢。抽吸完畢，取下注射器，套入針蕊，然后拔出穿刺針。用消毒紗布壓迫穿刺部位，并用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，局部覆蓋消毒紗布