腎病綜合癥病人的護(hù)理

腎病綜合癥病人的護(hù)理

腎病綜合癥病人的護(hù)理

1.掌握腎病綜合征的臨床特征、護(hù)理措施

2.理解腎病綜合征的概念

3.熟悉病理類型、并發(fā)癥、處理要點(diǎn)、護(hù)理診斷

4.了解病因、病理生理

是由多種腎小球病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征：①大量蛋白尿（尿蛋白〉3.5g/d)；②低蛋白血癥（血漿白蛋白〈30g/L)；③水腫；④高脂血癥。其中前兩項(xiàng)為診斷所必需。

腎病綜合征【病因】腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，且不同年齡病人繼發(fā)腎病綜合征的病因不同，具體見表原發(fā)性腎病綜合征指原發(fā)于腎小球疾病過程中的腎病綜合征，發(fā)病機(jī)制為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎損害。引起原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病的主要病理類型有：微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶性腎小球硬化及膜性腎病。繼發(fā)腎病綜合征的常見病因

兒童及青少年

中老年系統(tǒng)系紅斑狼瘡腎糖尿病腎炎過敏性紫癲腎炎腎淀粉樣變性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病

骨髓瘤性腎病

【病理生理】大量蛋白尿當(dāng)腎小球?yàn)V過膜的屏障作用受損時(shí)，其對(duì)血漿蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，使原尿蛋白含量增加，當(dāng)遠(yuǎn)超過腎小管的重吸收而致。

而高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白因素均可加重尿蛋白的排出。低蛋白血癥大量白蛋白從尿中丟失的同時(shí)，如肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。同時(shí)，胃腸黏膜水腫導(dǎo)致蛋白攝入不足、吸收不良也可加重低蛋白血癥。另外，某些免疫球蛋白和補(bǔ)體、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素蛋白也可減少?！羲[低蛋白血癥和血漿膠體滲透壓的下降，使水分從血管進(jìn)入組織間隙，這是腎病綜合癥水腫的基本病因。另外，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在水腫機(jī)制中起一定作用?！舾咧Y高脂血癥的發(fā)生機(jī)制與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱有關(guān)，其中后者可能是更為重要的原因，三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白和脂蛋白濃度均增高，與低蛋白血癥同時(shí)存在?！靖鞣N腎病病理類型及其臨床特征】

引起原發(fā)性腎病綜合征的腎小球的病理類型有五種，各類病理類型的臨床類型、對(duì)激素的治療反應(yīng)和預(yù)后不盡相同，具體如下：微小病變型腎病微小病變型腎病占兒童原發(fā)性腎病綜合癥的80%~90%,占成人原發(fā)性腎病綜合癥約20%~25%。好發(fā)與兒童，男性多于女性。

典型臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，15%左右伴鏡下血尿，一般持續(xù)性高血壓及腎功能減退。90%對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，但復(fù)發(fā)率高達(dá)60%。

系膜增生性腎小球腎炎此類型在我國(guó)的發(fā)病率顯著高于西方國(guó)家，占原發(fā)性腎病綜合癥的30%，男性多于女性，好發(fā)于青少年。約50%于前驅(qū)感染后急性腎炎的表現(xiàn)。

如為非IｇA系膜增生性腎小球腎炎，約50%表現(xiàn)為腎病綜合征，約70%伴有血尿；如為IｇA腎病，約15%出現(xiàn)腎病綜合征，幾乎均有血尿。IgA，免疫球蛋白的一種，抗感染免疫的主要抗體。

腎功能不全和高血壓隨著病變程度加重會(huì)逐漸增加，對(duì)糖皮紙激素及細(xì)胞毒藥物的治療反應(yīng)與病理改變輕重有關(guān)，輕者療效好，重者療效差。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎此類型占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合癥的10%，男性多于女性，好發(fā)于青少年。約1/4~1/3病人常在上呼吸道感染后發(fā)病，為急性腎炎的表現(xiàn)；約50%~60%表現(xiàn)為腎病綜合征，幾乎伴有血尿。

腎功能、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進(jìn)展。糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物對(duì)成人療效差，發(fā)病10年后約50%的病例將進(jìn)展為慢性腎衰竭。膜性腎病此型占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合癥的25%~30%,男性多于女性，好發(fā)于中老年。起病隱匿，約80%表現(xiàn)為腎病綜合癥，約30%可見有鏡下血尿。常在發(fā)病5~10年逐漸出現(xiàn)腎功能損害。單用激素治療無效，必須與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用。局灶性節(jié)段性腎小球硬化此型占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合癥的5%~10%，好發(fā)于青少年男性。多隱匿起病，腎病綜合癥為主要臨床表現(xiàn)，其中約3/4伴有血尿，約20%可見肉眼血尿。

確診時(shí)約半數(shù)伴有高血壓、約30%有腎功能減退，部分病人可伴有近曲小管功能障礙。對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)慢?！静l(fā)癥】

1、感染

是腎病綜合癥的常見并發(fā)癥，與大量蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)。常見的感染部位的順序?yàn)椋汉粑?、泌尿道、皮膚。感染是腎病綜合癥復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一。2、血栓、栓塞腎病綜合癥病人的高脂癥，以及蛋白質(zhì)從尿中丟失、血液濃縮、血液粘稠度增加，加之腎病綜合癥時(shí)血小板功能亢進(jìn)、利尿劑和糖皮質(zhì)激素等因素進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)，

使血栓、栓塞易發(fā)，其中以腎靜脈最為多見（發(fā)生率為10%~50%,其中3/4例無臨床癥狀）。此外，肺血管血栓、下肢靜脈、腦血管、冠狀血管血栓也不少見3、急性腎衰竭腎病綜合癥時(shí)有效循環(huán)血容量的減少導(dǎo)致腎血流量不足，易誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多。

其機(jī)制可能是腎間質(zhì)高度水腫壓迫過濾腎小管及大量管型阻塞腎小管，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)高壓，腎小球驟然減少所致。4、其他長(zhǎng)期高脂血癥易增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生。長(zhǎng)期低蛋白血癥可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、

兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙；免疫球蛋白減少可造成免疫力底下；金屬結(jié)合蛋白丟失可導(dǎo)致鋅、鐵、銅等微量元素缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂?！据o助檢查】

1、尿液檢查尿蛋白定性一般為+++~++++，尿中可有紅細(xì)胞、管型等。24小時(shí)尿蛋白定量超過3.5g。2、血液檢查血漿清蛋白低于30g/L,血中膽固醇、甘油三酯、低及極低密脂蛋白增高。腎衰竭是血尿氮素、血肌酐升高。3、腎活檢可明確腎小球的病理類型。4、腎B超檢查雙腎正?；蚩s小。【處理要點(diǎn)】

治療原則以抑制與炎癥反應(yīng)為主，同時(shí)防治并發(fā)癥。（-）對(duì)癥處理

1、利尿消腫利尿治療的原則是不宜過快、過猛，以免引起有效血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。常用噻嗪類利尿和潴鉀利尿劑作基礎(chǔ)治療，兩者并用可提高利尿的效果，同時(shí)可減少鉀的紊亂。

上述治療無效時(shí)，改為滲透性利尿劑并用袢利尿劑，可獲良好利尿效果。注意在通過輸注血漿或血漿白蛋白利尿時(shí)要

嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，只有對(duì)病情嚴(yán)重的病人在必需利尿時(shí)可使用，且要避免過頻過多。對(duì)伴有心臟病的病人應(yīng)慎用此法利尿。2、減少尿蛋白應(yīng)用ACE抑制劑和其他降壓藥，可通過有效地控制高血壓，而達(dá)到不同程度的減少尿蛋白的作用。（=）抑制免疫與炎癥反應(yīng)1、糖皮質(zhì)激素該藥可能是通過抑制免疫與炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基膜通透性而達(dá)到治療作用。應(yīng)用激素是應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：①起始用量要足:如潑尼松始1mg/(kg.d),共服8~12周。②撤減藥要慢：足量治療后每1~2周減少原藥量的10%，當(dāng)減至20mg/d時(shí)疾病易反跳，應(yīng)更加緩慢減量。

③維持用藥要久：最后以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至1年或更久。激素可采用全日量頓服，維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。

腎病綜合征病人對(duì)激素治療的反應(yīng)可分為三種類型：①激素敏感型：即治療8~12周內(nèi)腎病綜合征緩解。②激素依賴型：即藥量減到一定程度即復(fù)發(fā)。③激素抵抗型：即對(duì)激素治療無效2、細(xì)胞毒藥物目前國(guó)內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物為CTX，細(xì)胞毒藥物常用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”腎病綜合癥，配合激素治療有可能提高緩解率。一般不首選及單獨(dú)應(yīng)用。3、環(huán)孢素該藥可選擇性抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞。近年來已開始用藥治療激素及細(xì)胞毒物都無效的難療性腎病綜合征，但此藥昂貴，副作用大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，因而限制了它的廣泛應(yīng)用。㈢并發(fā)癥防治1、感染用激素治療時(shí)，不必預(yù)防性使用抗生素，因其不能預(yù)防感染，反而可能誘發(fā)真菌雙重感染。一旦出現(xiàn)感染。應(yīng)及時(shí)選用敏感、強(qiáng)調(diào)及無腎毒性的抗生素。2、血栓及栓塞當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)給予抗凝劑如肝素，并輔以抗血小板藥如雙嘧達(dá)莫。一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時(shí)，應(yīng)及早予尿激酶或鏈激酶溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。3、急性腎衰竭利尿無效且達(dá)到透析指征時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析等?！局嗅t(yī)中藥治療】

一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用，不但可降尿蛋白，還可拮抗激素及細(xì)胞毒藥物的不良發(fā)應(yīng)，如雷公藤等?！咀o(hù)理評(píng)估】

詢問本病的有關(guān)病因，如有無原發(fā)性腎疾病、糖尿病、過敏性紫癲、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病史。注意有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹痛等感染征象；有無腰痛、下肢疼痛等腎靜脈血栓、下肢靜脈血栓的表現(xiàn)。

詢問有關(guān)臨床表現(xiàn)，如水腫部位、程度、特點(diǎn)及消長(zhǎng)情況，有無出現(xiàn)胸悶、氣促、腹脹等胸腔、心包腹腔積液的表現(xiàn)；有無肉眼血尿、高血壓、尿量減少等。

詢問病人的用藥情況，如激素的劑量、用法、減藥情況、療程、治療效果、有無副作用等。有無用過細(xì)胞毒物及其他免疫抑制劑，其用法、劑量及療效等。

觀察實(shí)驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)結(jié)果，如24小時(shí)尿蛋白定量結(jié)果、血漿白蛋白濃度的變化、肝腎功能、血清電解質(zhì)、血脂濃度的變化、凝血功能等；腎活組織的病理檢查結(jié)果等。

此因還要評(píng)估病人的心理-社會(huì)資料。例如：病人有無因形象的改變產(chǎn)生自卑、悲觀、失望等不良的情緒反應(yīng)；病人及家屬的應(yīng)對(duì)能力；病人的社會(huì)支持情況、病人出院的社區(qū)保健源等?！境Ｒ娮o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1、體液過多與低蛋白血漿致血漿膠體滲透下降等有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白質(zhì)的丟失、胃腸黏膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙等因素有關(guān)3、焦慮與疾病造成的形象改變及病情復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)與皮膚水腫，大量蛋白質(zhì)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用致機(jī)體免疫功能低下有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與高度水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥

【護(hù)理目標(biāo)】

病人能積極配合配合治療，水腫程度減輕；能按照飲食原則進(jìn)食；營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善；能正確應(yīng)對(duì)疾病帶來的各種問題，焦慮程度減輕；無感染發(fā)生；無血栓形成及急性腎衰竭、心并發(fā)癥。【護(hù)理措施】

㈠一般護(hù)理1、休息與活動(dòng)腎病綜合征如有全身嚴(yán)重水腫、胸腹腔積液是應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并取半臥位。護(hù)理人員可協(xié)助病人在床上作關(guān)節(jié)的全范圍的運(yùn)動(dòng)，

以防止關(guān)節(jié)僵硬及攣縮，并可防止肢體血栓形成。對(duì)于有高血壓的病人，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。老年病人改變體位是不可過快，以防止直立性低血壓。

水腫減輕后病人可進(jìn)行簡(jiǎn)單的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，尿蛋白定量下降到2g/d以下時(shí)可恢復(fù)適量的室外活動(dòng)，恢復(fù)期的病人應(yīng)在其體能范圍內(nèi)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。在整個(gè)治療、護(hù)理及恢復(fù)階段，病人應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如:跑、跳、提取重物等。2、飲食護(hù)理腎病綜合征病人的飲食要求即能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，又不增加腎臟的負(fù)擔(dān)。飲食原則如下：1）蛋白質(zhì)：高蛋白飲食可增加腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)腎不利，故提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含

必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）攝入，按0.8-1g/(Kg.d)供給。但當(dāng)腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝人量。2）熱量供給要充足，不少于126~147KJ(30~35Kal)/(kg.d）。3）為減少輕高脂血癥，應(yīng)少食富含飽和脂肪酸的食物如動(dòng)物油脂，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物如植物油及魚油。4）明顯水腫、高血壓者控制鈉鹽攝入，低鹽飲食，低于3g每天，勿食腌制食品。5）注意各種維生素及微量元素（如鐵、鈣）的補(bǔ)充，給予富含可溶性纖維的食物如燕麥、米糠、豆類。且應(yīng)期測(cè)量血漿白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)以反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

由于腎病綜合征病人一般食欲欠佳，因此可采用增加餐次的方法以提高攝入量。同時(shí)在飲食內(nèi)容上注意色、香、味。在烹調(diào)方法可用糖醋汁等進(jìn)行調(diào)味以改善低鹽膳食的味道。㈡病情觀察

檢測(cè)生命體征、體重、腹圍，出入量的變化，定時(shí)查看各種輔助檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷病情進(jìn)展情況。如根據(jù)體溫有無升高，病人有無出現(xiàn)咳嗽、咳痰、

肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚破潰化膿等判斷是否合并感染；根據(jù)病人有無腰痛、下肢疼痛、胸痛、頭痛等判斷是否合并腎靜脈、下肢靜脈、冠狀血管及

血管血栓；根據(jù)病人有無血尿、無尿及血BUN、血肌酐升高等判斷有無腎衰竭。同時(shí)，注意觀察有無營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂及微量元素缺乏的改變。㈢感染的預(yù)防及護(hù)理

保持水腫皮膚清潔、干燥，避免皮膚受摩擦或損傷；指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行口腔黏膜、眼臉結(jié)膜及陰部等的清潔；定期作好病室的空氣消毒，嚴(yán)格無菌操作，注射時(shí)用5-6號(hào)針頭，將水腫液推向一側(cè)后再進(jìn)針，拔針后用無菌棉球按壓至無滲液為止，避免醫(yī)源性損傷與感染。

用消毒藥水拖地板、濕擦桌椅等；盡量減少病區(qū)的探視人次，對(duì)有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪；同時(shí)指導(dǎo)病人少去公共場(chǎng)所等人多聚集的的地方；遇寒冷季節(jié)，囑病人減少外出，注意保暖。

出現(xiàn)感染時(shí)，按醫(yī)囑正確采集病人的血、尿、痰、腹水等標(biāo)本送檢，根據(jù)藥物試驗(yàn)使用有效的抗生素，觀察用藥后感染有無得到有效控制。用藥指導(dǎo)

1、激素和細(xì)胞毒藥物應(yīng)用環(huán)孢素的病人，服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，觀察有無副作用的出現(xiàn)，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。

2、利尿劑利尿劑的副作用主要有低鉀、低鈉及低血容量性休克，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，定期查看電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。3、中藥使用雷公藤制劑時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、性功能及肝腎能、血常規(guī)的變化。因其可造成性腺抑制、肝腎損害及外周血白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。心理指導(dǎo)

如果因形象改變?cè)斐刹∪说男睦韱栴}，鼓勵(lì)病人表達(dá)身上和情緒上影響自我形象變化的因素，對(duì)其不良的情緒變化表示理解。4、抗凝藥如在使用肝素、雙嘧噠莫等的過程中，若出現(xiàn)皮膚黏膜、口腔、胃腸道等出血傾向時(shí)，因及時(shí)減藥病給于對(duì)癥處理，必需時(shí)停藥。

針對(duì)病程較長(zhǎng)，表現(xiàn)復(fù)雜、易反復(fù)發(fā)作帶給病人及家屬的憂慮。首先允許病人發(fā)泄自己的郁悶，對(duì)病人的表現(xiàn)表示理解；還要引導(dǎo)病人多說話，