休克的觀察與護(hù)理

shock201001.01

休克

？血壓下降？意識(shí)喪失？休克的概念休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。

休克的概念有效循環(huán)血量↓細(xì)胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——綜合征維持有效循環(huán)血量的三個(gè)因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能

休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因——有效循環(huán)血量↓

血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)生動(dòng)因心泵功能正常血容量充足血容量

心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生動(dòng)因

病理生理

病理生理

☆共同點(diǎn)：

有效循環(huán)血量銳減—

組織灌注不足→微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺、腎、心、腦、肝及胃腸）?！疃嘞到y(tǒng)器官功能衰竭是致死的主要原因休克的分類1低血容量性休克

失血性休克創(chuàng)傷性休克2心源性休克3感染性休克4神經(jīng)性休克5過敏性休克足夠的血容量有效的心排血量正常的血管功能

休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期回心血量

腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量

BP

腎血流量

少尿無尿腎淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚紫紺發(fā)花休克的臨床表現(xiàn)(一)、休克早期（代償期）1.機(jī)制(收縮期)：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少→血壓下降→兒茶酚胺增多→使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細(xì)血管前括約肌收縮。2.臨床表現(xiàn)

神清，精神緊張、興奮或煩躁不安，皮膚蒼白、出冷汗，肢體濕冷、脈快，血壓正?；蛟偕?，脈壓變小，尿少。休克的臨床表現(xiàn)(二)、休克期（失代償及器官功能衰竭階段）1、機(jī)制(擴(kuò)張期)

兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多→微循環(huán)入口開放、出口關(guān)閉→靜水壓升高→液體外滲→血容量下降→血壓下降。2、臨床表現(xiàn)

表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或出現(xiàn)意識(shí)模糊甚至昏迷，面色蒼白，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細(xì)數(shù)，尿量少于20ml/h或無尿，血壓80mmHg以下，脈壓20mmHg以下，代酸表現(xiàn)。休克的臨床表現(xiàn)三)、休克晚期（各器官功能衰竭）

1、機(jī)制(衰竭期)

兒茶酚胺↓、舒張物質(zhì)↑→微循環(huán)麻痹→DIC→細(xì)胞缺血缺氧→溶酶體破裂→細(xì)胞自溶它融

因DIC→還可引起肺腸管過濾作用減弱→毒素增多→溶酶體破裂

細(xì)胞缺血缺氧→氧自由基增多→溶酶體破裂。

(氧自由基多少與死亡成正比)

2、臨床表現(xiàn)：

皮膚瘀斑，出血點(diǎn)，肢端青紫，血壓50～0mmHg，無尿，眼底動(dòng)靜脈擴(kuò)張，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）休克時(shí)器官損害表現(xiàn)（1）肺：肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難各器官也就供氧不足嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。

休克時(shí)器官損害表現(xiàn)（2）腎：腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死出現(xiàn)急性腎功能衰竭

休克時(shí)器官損害表現(xiàn)（3）腦：腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷休克時(shí)器官損害表現(xiàn)（4）心：冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌細(xì)胞損傷胃腸道：胃腸道潰瘍、腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙

休克的監(jiān)測(cè)

重要性

了解病情的嚴(yán)重程度

判斷搶救措施的效果一般監(jiān)測(cè)1神志反映腦灌注

2皮膚溫度及色澤反映體表灌注

3血壓持續(xù)下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，示休克存在。

4脈率

5尿量反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。

6血色素或血球壓積一般監(jiān)測(cè)ECGHRNIBPSpO2RR、T

精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤

精神狀態(tài)－－腦灌流、全身循環(huán)(敏感指標(biāo)）神志淡漠或煩躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量足肢體溫度及色澤－－體表灌流四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤(rùn)→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無好轉(zhuǎn)

脈搏

脈搏－－（早期診斷指標(biāo)）脈搏加快出現(xiàn)在血壓下降之前經(jīng)治療脈率先下降（盡管BP仍偏低）、肢體轉(zhuǎn)暖→休克好轉(zhuǎn)休克指數(shù)=P/SBP（mmHg）<0.5無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0嚴(yán)重休克

血壓

血壓

BP下降可滯后發(fā)生，參照基礎(chǔ)BP，結(jié)合其他指標(biāo)綜合判定代償期→血管收縮→血壓正常/偏低

SBP<90mmHg，PBP<20mmHg→休克

BP回升、脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)

尿量

尿量－－腎灌流、留置導(dǎo)尿

<25ml/h、比重↑→腎血管仍收縮或血容量不足

BP正常，但尿量仍少、比重下降↓可能發(fā)生心力衰竭>30ml/h

→休克糾正特殊監(jiān)測(cè)1心電圖（ECG）2直接動(dòng)脈測(cè)壓3中心靜脈壓（CVP：Centralvenouspressure）4肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）5心排出量（CO：cardiacoutput）心臟指數(shù)（CI:cardiacindex）6動(dòng)脈血?dú)夥治觯╣asesanalysisofarteryblood）7混合靜脈血氧飽和度（SvO2

）8動(dòng)脈血乳酸測(cè)定9胃粘膜pH監(jiān)測(cè)（pHi：intramucosalpH）特殊監(jiān)測(cè)1心電圖（ECG）

顯示瞬時(shí)心率、心律、心肌缺血2直接動(dòng)脈測(cè)壓

迅速反映BP變化3中心靜脈壓（CVP：Centralvenouspressure）正常值5-10cmH2O

指導(dǎo)補(bǔ)液治療特殊監(jiān)測(cè)4肺動(dòng)脈楔壓

（PCWP-Pulmonarycapillarywedgepressure）反映左心室前負(fù)荷正常值6-15mmHg

5心排出量（CO-cardiacoutput）

心臟指數(shù)（CI-cardiacindex）反映心臟功能正常值：CO4-6L/minCI2.5-3.5L/min.M2指標(biāo)的意義CVP：5-10cmH2o代表右心房或胸段V內(nèi)壓力的變化,反映全身血容量及心功能狀態(tài)方面比動(dòng)脈早，可準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情況PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）：10-22mmHg反映肺V、左心房和左心室壓，低于正常，反映血容量不足，較CVP敏感休克指數(shù)=P/SBP（mmHg)0.54<0.5無休克>1.0-1.5有休克>2.0

嚴(yán)重休克

特殊監(jiān)測(cè)Swan-Ganz導(dǎo)管特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)6動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

反映肺功能和酸堿平衡

pH7.35-7.45mmHgPaO280-100mmHg

PaCO235-45mmHgBE±3mmol/dl

特殊監(jiān)測(cè)7混合靜脈血氧飽和度

正常值75%反映組織灌流和氧合

8動(dòng)脈血乳酸測(cè)定

估計(jì)休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后正常值1-1.5mmol/L

持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。

9胃粘膜pH監(jiān)測(cè)

反映組織灌注處理原則1、一般緊急措施：

①立即控制創(chuàng)傷所致的大出血

急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位

②保持呼吸道通暢③采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。2、補(bǔ)充血容量

抗休克最基本的措施3、積極處理原發(fā)病

抗休克最根本的措施

4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：

血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭處理原則處理原則

6、改善微循環(huán)

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用護(hù)理診斷

體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸