兒童哮喘的火罐療法防治技術(shù)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)

臨床適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目

兒童哮喘的火罐療法防治技術(shù)哮喘的定義哮喘是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥,引起這種炎癥可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞,臨床上表現(xiàn)為喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。兒童哮喘發(fā)病現(xiàn)狀過(guò)去十幾年中，兒童哮喘的發(fā)病率增加2000年中國(guó)城區(qū)兒童哮喘平均累計(jì)患病率1.97%，較10年前明顯增加全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組.中華兒科雜志2003;41(2):123-127哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”也Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素抗感染治療為主病理和病理生理

平滑肌上皮健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損氣道重塑水腫，粘液血漿滲出哮喘病人的氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘的本質(zhì)—?dú)獾姥装Y+平滑肌痙攣

急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)先兆表現(xiàn)：鼻癢、打噴嚏、鼻塞、流涕、咽癢、眼癢、干咳典型表現(xiàn)：喘息(吼喘)——較為特征性的表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作夜間或清晨加重白天稍緩解咳嗽、咳痰

較頻繁可排出大量泡沫痰呼吸困難、胸悶

呼氣性呼吸困難肺體征

廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)

慢性持續(xù)期臨床表現(xiàn)咳嗽可作為臨床唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù)（咳嗽變異性哮喘）胸悶喘息運(yùn)動(dòng)受限睡眠受影響長(zhǎng)年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受危害胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等兒童支氣管哮喘的診斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5、臨床不典型：

(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性

(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效

2受體激動(dòng)劑15minFEV1(第一秒用力呼氣量)增加≥15%

抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥15%(3)最大呼氣流量（PEF）每日變異率≥20%

符合1-4條，或第4、5條，可以診斷哮喘2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主；2.臨床無(wú)感染征象,或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；3.抗哮喘藥物診斷性治療有效(基本診斷條件)；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽；5.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)最大呼氣流量(PEF)每日變異率≥20%；6.個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性。

1-4項(xiàng)為診斷基本條件。2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

年齡＜3歲，喘息性發(fā)作≥3次（2分）2.喘息癥狀突然發(fā)作（1分）3.發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)（2分）4.具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等（1分）5.一、二級(jí)親屬中有哮喘病等過(guò)敏史（1分）總分≥5分者即可診斷哮喘?？偡帧?分或喘息發(fā)作2次，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如用擴(kuò)張劑后哮鳴音明顯減少和消失，加2分。哮喘的分期急性發(fā)作期：是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期：是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期：系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。哮喘的分級(jí)1．病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)(表1)。哮喘的分級(jí)2．控制水平的分級(jí)：哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制(表2)。哮喘的分級(jí)3．哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)見表3。哮喘的治療一、治療的目標(biāo)(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)使肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。哮喘的治療二、防治原則哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。哮喘的治療三、長(zhǎng)期治療方案根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童和5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案。長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表1)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每l一3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制。哮喘的治療1、5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖1)。必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時(shí)作為聯(lián)合治療使用。兒童哮喘常用藥物哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。哮喘控制藥物通過(guò)抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長(zhǎng)期使用，主要包括吸入和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿及IgE抗體等。緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的藥物有短效吸入β2受體激動(dòng)劑、吸入抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受休激動(dòng)劑等。一、用藥方法哮喘的治療藥物可通過(guò)吸入、口服或腸道外(靜脈、皮下、肌肉注射、透皮)給藥。其中吸入給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)少。幾乎所有兒童均可以通過(guò)教育正確使用吸入治療。二、長(zhǎng)期控制藥物1．ICS（吸入糖皮質(zhì)激素）：ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。ICS通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能起預(yù)防作用，一般在用藥1-2周后癥狀和肺功能有所改善。主要藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松。ICS的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染?？赏ㄟ^(guò)吸藥后清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸入劑等方法減少其發(fā)生率。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量吸入激素治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸有明顯的抑制作用。二、長(zhǎng)期控制藥物

2.白三烯調(diào)節(jié)劑:白三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣。目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為L(zhǎng)TRA（白三烯受體拮抗劑），可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS,或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒。但單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS。與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。目前臨床常用的制劑為：孟魯司特片：≥15歲，10mg，每日1次；6～14歲,5mg，每日1次；2～5歲，4mg，每日1次。孟魯司特顆粒劑(4mg)可用于1歲以上兒童。二、長(zhǎng)期控制藥物

3.LABA（吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑）:包括沙美特羅和福莫特羅。LABA目前主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無(wú)法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療。由于福莫特羅起效迅速，可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)加倍ICS劑量時(shí)的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘患兒的長(zhǎng)期治療。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA。目前有限的資料顯示了5歲以下兒童使用LABA的安全性與有效性。二、長(zhǎng)期控制藥物

4茶堿:茶堿可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制，有助于哮喘控制、減少激素劑量，尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。最好用緩釋(或控釋)茶堿，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度。但茶堿的療效不如低劑量ICS，而且副作用較多，如厭食、惡心、嘔吐、頭痛及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、心血管反應(yīng)(心律失常、血壓下降)也可出現(xiàn)發(fā)熱、肝病、心力衰竭。過(guò)量時(shí)可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰米胍及喹諾酮藥時(shí)會(huì)增加其不良反應(yīng)。二、長(zhǎng)期控制藥物

5.長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑:包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。但由于其潛在的心血管、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等不良反應(yīng)，一般不主張長(zhǎng)期使用?？诜?受體激動(dòng)劑對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無(wú)預(yù)防作用。二、長(zhǎng)期控制藥物6．全身用糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服。但因長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生長(zhǎng)發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長(zhǎng)期使用。二、長(zhǎng)期控制藥物7.抗IgE抗體:對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性哮喘具有較好的效果。但由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患兒。二、長(zhǎng)期控制藥物8.抗過(guò)敏藥物:口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對(duì)哮喘的治療作用有限，但對(duì)具有明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，如伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過(guò)敏癥狀的控制，可以有助于哮喘的控制。二、長(zhǎng)期控制藥物9.變應(yīng)原特異性免疫治療(SIT);SIT可以預(yù)防對(duì)其他變應(yīng)原的致敏。對(duì)于已證明對(duì)變應(yīng)原致敏的哮喘患者，在無(wú)法避免接觸變應(yīng)原和藥物治療癥狀控制不良時(shí)，可以考慮針對(duì)變應(yīng)原的特異性免疫治療，如皮下注射或舌下含服塵螨變應(yīng)原提取物，治療塵螨過(guò)敏性哮喘。一般不主張多種變應(yīng)原同時(shí)脫敏治療。皮下注射的臨床療效在停止特異性免疫治療后可持續(xù)6～12年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。但是5歲以下兒童SIT的有效性尚未確立。應(yīng)在良好環(huán)境控制和藥物治療的基礎(chǔ)上，才考慮對(duì)確定變應(yīng)原致敏的哮喘兒童進(jìn)行SIT。要特別注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過(guò)敏反應(yīng)(過(guò)敏性休克)和哮喘嚴(yán)重發(fā)作。三、緩解藥物

(一)短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)SABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑，尤其是吸入型β2受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡的兒童。其主要通過(guò)興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林?？晌虢o藥或口服、靜脈或透皮給藥。三、緩解藥物

1.吸入給藥:最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持4～6h,是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物，后者作用持續(xù)0.5～2h。全身不良反應(yīng)(如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀)較輕。SABA應(yīng)按需使用，丁胺醇每次吸人100～200μg;特布他林每次吸入250～500μg。不宜長(zhǎng)期單一使用，若1d用量超過(guò)4次或每月用量≥1支氣霧劑時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整治療方案。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可以在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次吸入SABA溶液或第l小時(shí)連續(xù)霧化吸入，然后根據(jù)病情每1～4小時(shí)吸入1次。三、緩解藥物2.口服或靜脈給藥:常用的口服劑有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15～30min后起效，維持4～6h，一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無(wú)法吸入的年幼兒童，每日3～4次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見。對(duì)持續(xù)霧化吸入無(wú)效或無(wú)法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者可考慮靜脈注射β2受體激動(dòng)劑:沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射持續(xù)10min以上，危重者可靜脈維持滴注1～2μg/(kg．min)[(≤5μg/(kg．min)]。應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，如心動(dòng)過(guò)速、QT間隔延長(zhǎng)、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等。長(zhǎng)期應(yīng)用SABA(包括吸入和口服)可造成β2受體功能下調(diào)，藥物療效下降，停藥一段時(shí)間后可以恢復(fù)。三、緩解藥物

(二)全身型糖皮質(zhì)激素哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入高劑量激素療效不佳或近期有口服激素病史的患兒早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化、減少住院、降低病死率。短期口服潑尼松1～7d，每日1～2mg/kg(總量不超過(guò)40mg)，分2～3次。對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍1～2mg/kg，或琥珀酸氫化可的松5～10mg/kg，可每4～8h使用1次，一般短期應(yīng)用，2～5d內(nèi)停藥。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10d以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。短期使用糖皮質(zhì)激素副作用較少。兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)使用大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素治療相關(guān)的不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，故不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法。地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，對(duì)內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用較強(qiáng)，而且藥物進(jìn)入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物才能產(chǎn)生臨床效應(yīng)，起效時(shí)間慢，不宜作為首選藥物。三、緩解藥物

(三)吸入抗膽堿能藥物吸入型抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少，可引起口腔干操與苦味。常與β2受體激動(dòng)劑合用，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量β2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用此藥，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。劑量為每次250～500μg，用藥間隔同β2受體激動(dòng)劑。三、緩解藥物

(四)茶堿具有舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，可作為哮喘緩解藥物。但由于“治療窗”較窄，毒性反應(yīng)相對(duì)較大，一般不作為首選用藥，適用于對(duì)最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)的重度哮喘。四、其他藥物1．抗菌藥物：多數(shù)哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā)，因而無(wú)抗生素常規(guī)使用指征。但對(duì)有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對(duì)性治療可取得比單用抗哮喘治療更好的療效。2．免疫調(diào)節(jié)劑：因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用。3．中藥初始治療控制藥物的選擇對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒應(yīng)首先根據(jù)過(guò)去2～4周內(nèi)日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥的使用、活動(dòng)受限情況和肺功能指標(biāo)（≥5歲者）及過(guò)去一年急性嚴(yán)重發(fā)作情況進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，分別選擇不同的控制藥物。ICS在改善輕中度哮喘患兒的臨床指標(biāo)、肺功能及減少急性哮喘發(fā)作方面優(yōu)于LTRA，因而對(duì)于大多數(shù)哮喘初診患兒應(yīng)首選低劑量ICS。對(duì)無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS者，或存在過(guò)敏性鼻炎等情況下可首先選擇LTRA。對(duì)少數(shù)癥狀嚴(yán)重，發(fā)作頻繁，嚴(yán)重程度評(píng)估為中度持續(xù)或以上者，可首選小劑量ICS+LABA的聯(lián)合治療，4～5歲以下年幼兒童無(wú)法應(yīng)用此類干粉裝置，可選擇加倍劑量的ICS或低劑量ICS+LTRA。未控制患兒控制藥物的選擇哮喘患兒經(jīng)以上控制藥物治療1～3個(gè)月后仍未達(dá)控制者，應(yīng)首先評(píng)估其藥物應(yīng)用的依從性與裝置使用技巧掌握情況，了解有無(wú)持續(xù)過(guò)敏原接觸和伴發(fā)的其他疾?。ㄈ邕^(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎等），并再次評(píng)估哮喘診斷的可能性。如診斷明確，使用方法得當(dāng)，且無(wú)影響療效的因素，可考慮升級(jí)治療。對(duì)5歲以下年幼兒童主要選擇ICS劑量加倍或低劑量ICS+LTRA；而年長(zhǎng)兒童可選擇低劑量ICS+LABA、ICS劑量加倍和低劑量ICS+LTRA。仍無(wú)效者可應(yīng)用中高劑量ICS+LABA或LTRA或緩釋茶堿，或口服小劑量糖皮質(zhì)激素、抗IgE抗體等。哮喘急性發(fā)作的藥物治療吸入速效β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇和特布他林。吸入抗膽堿能藥物：如溴化異丙托品，其作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，常與β2受體激動(dòng)劑合用，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久糖皮質(zhì)激素：急性發(fā)作時(shí)病情較重，早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化。氨茶堿：由于“治療窗”較窄，毒性反應(yīng)相對(duì)較大，一般不作為首選用藥，僅適用于對(duì)最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)的重度哮喘。概述

兒童支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，患兒呼吸急促，張口抬肩，胸悶、喘憋，甚至有窒息感、恐懼感，尋找一種既安全又少有副作用，且患兒、家長(zhǎng)均能接受的方法，是目前醫(yī)療界一直在探索的課題。火罐治療作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的自然療法在臨床應(yīng)用已有數(shù)千年的歷史，其安全性、可靠性都已是實(shí)踐所證明的。但目前火罐多用于外傷性疼痛、腰腿痛等方面的疾病治療，在內(nèi)科疾病治療中較少運(yùn)用，兒科臨床應(yīng)用則更為鮮見。如何將傳統(tǒng)的火罐療法運(yùn)用于兒科臨床，使兒童樂(lè)于接受，又能得到較好的療效。我們自90年代初，就采用游走罐和定罐相結(jié)合的方法治療兒童哮喘。采用游走罐的方法，可使火罐最大面積的與人體接觸，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的作用，

使病變部位的血液循環(huán)加快，促使血脈通達(dá)，疾病好轉(zhuǎn)；同時(shí)減少火罐數(shù)量的使用也能減輕患兒的恐懼心理；而在羅音、哮鳴音多的局部再加用定罐則可達(dá)到進(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)刺激、傳導(dǎo)作用，促進(jìn)羅音吸收的目的。1993年在第六屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)術(shù)會(huì)上我們對(duì)這一火罐療法進(jìn)行了交流；《綜合療法治療小兒哮喘急性發(fā)作36例療效觀察》論文在1994年第3期《浙江省中西醫(yī)結(jié)合雜志》上發(fā)表，其中亦介紹了這一治療方法；《走罐治療小兒哮喘急性發(fā)作76例》論文在1998年第5期《中國(guó)中醫(yī)藥科技》雜志上發(fā)表。該文進(jìn)一步總結(jié)了這一療法在兒科臨床的應(yīng)用。在臨床不斷應(yīng)用、總結(jié)、完善的基礎(chǔ)上，我們于2001年，對(duì)“火罐療法對(duì)兒童哮喘發(fā)作期肺功能改變”進(jìn)行了立題研究（為浙江省中醫(yī)藥課題），對(duì)在本院兒童哮喘門診就診的75例哮喘發(fā)作期患兒在未用任何中西藥物之前進(jìn)行火罐治療，觀察肺功能FVC、FEV1、PEF等指標(biāo)的變化并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)X2檢驗(yàn)或T檢驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)火罐治療對(duì)兒童輕度哮喘發(fā)作的肺功能各項(xiàng)指標(biāo)改善均有極顯著性意義（P<0.01）；對(duì)兒童中度哮喘發(fā)作的肺功能FEV1、PEF、MEF75%、MEF50%有極顯著性意義（P<0.01），F(xiàn)VC有顯著性意義（P<0.05）?；鸸拗委煂?duì)哮喘發(fā)作期兒童FEV1的改善有效率為70.67%，其中對(duì)輕度發(fā)作的有效率為81.82%，對(duì)中度發(fā)作的有效率為71.43%。證實(shí)火罐治療可明顯提高哮喘發(fā)作期兒童的肺功能FVC、FEV1、PEF等值。該課題證明，兒童哮喘發(fā)作初期僅用火罐治療，亦能有效的改善肺功能，緩解癥狀與體征。本方法對(duì)輕度哮喘發(fā)作的患兒肺功能改善情況最佳，對(duì)中度哮喘發(fā)作患兒的肺功能亦有較大的改善。由此提示有哮喘病史的兒童，哮喘剛發(fā)作時(shí)，可用火罐治療來(lái)預(yù)防和阻止哮喘的發(fā)作，這在防治哮喘發(fā)作方面將有十分重要的意義。該課題獲浙江省中醫(yī)藥科技創(chuàng)新三等獎(jiǎng)；“火罐療法對(duì)兒童哮喘發(fā)作期肺功能改變的研究”論文在2004年第一期中醫(yī)雜志上發(fā)表?；鸸薤煼ㄊ俏覈?guó)最古老的治療疾病方法之一，它屬于中醫(yī)外治法范疇，追溯它的源流是有著極其悠久的歷史。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)記載，公元281～361年間，晉代葛洪的《肘后方》中就有角法治病的論述，角法是把獸角挖空為工具，吸拔療病的一種方法。公元755年唐代王燾的《外臺(tái)秘要》中稱其為「角療首蒸法」并有竹筒治療疾病的記載。宋代的蘇軾與沈括所著《蘇沈良方》有久嗽火筒法。明代劉淵然著《濟(jì)急仙方》有竹筒吸毒法，陳實(shí)功《外科正宗》有煮拔筒方。清代的《醫(yī)宗金鑒》則有火罐氣治療篇記清代趙學(xué)敏在《本草綱目拾遺》中對(duì)“火罐氣”曾有精辟的論述，“罐得火氣合于肉，即牢不可脫，須待其自落，患者但覺有一股暖氣從毛孔透入，少頃，火力盡自落，肉上起紅暈，罐中氣水出，風(fēng)寒盡出?！北巢繛橹T陽(yáng)經(jīng)循行交會(huì)處，背部經(jīng)絡(luò)俞穴與臟腑相通。其中督脈為“陽(yáng)脈之?！?，總督一身之陽(yáng)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上貫頭下至足通貫周身；而膀胱經(jīng)之背俞穴乃臟腑經(jīng)氣之輸注。在背部使用火罐療法，可鼓舞人體一身之陽(yáng)氣，激發(fā)經(jīng)絡(luò)臟腑的調(diào)節(jié)作用，起到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、宣達(dá)肺氣、暢通氣道的作用，從而達(dá)到迅速降低氣道阻力，降氣平喘，緩解癥狀的效果。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臟腑發(fā)生病變時(shí)，往往在募穴或俞穴上有所反應(yīng)，因而五臟病多取背俞穴，哮喘發(fā)作時(shí)病位在肺和胸膈，而肺俞、膈俞同屬太陽(yáng)膀胱經(jīng)，肺俞為肺之背俞穴，膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，兩穴位于背部第三、七胸椎棘突下旁開1.5寸處，布有胸部神經(jīng)及有肋間動(dòng)、靜脈、頸橫動(dòng)脈通過(guò)。取雙側(cè)肺俞穴和膈俞穴為主拔罐，通過(guò)罐體邊緣及負(fù)壓吸吮，將皮膚吸附并隆起，刮熨皮膚，牽拉擠壓淺層肌肉，刺激經(jīng)絡(luò)、穴位，以達(dá)脈道通，氣血行，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，直接改善局部的血液循環(huán)，起到通暢血脈、散寒豁痰、祛瘀平喘的作用；另一方面，哮喘急性發(fā)作期背部走罐及取羅音、哮鳴音明顯處吸罐（即取阿是穴）可直接刺激背部肌肉，不僅能緩解因氣促呼吸而引起的斜方肌、肋間肌緊張，而且可增加局部血液循環(huán)，以促進(jìn)呼吸通暢，達(dá)到調(diào)虛實(shí)，行氣血，平陰陽(yáng)而降氣平喘的目的。我院“兒童哮喘”專科是浙江省中醫(yī)重點(diǎn)?？啤⒑贾菔兄形麽t(yī)結(jié)合兒童哮喘防治診療基地，也是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科呼吸系統(tǒng)疾病臨床繼續(xù)教育基地。而火罐療法做為我院“兒童哮喘”?？频奶厣煼ㄖ?，受到越來(lái)越多的患兒和家長(zhǎng)的喜愛，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。我們?cè)谂R床實(shí)踐中逐步將這一技術(shù)應(yīng)用到其它呼吸系統(tǒng)疾病的治療，如支氣管炎、肺炎等。曾有一位6歲高姓女孩患間質(zhì)性肺炎二月多，用了多種抗生素，咳嗽未愈，后停用所有抗生素，用中藥加火罐，開始一周每日一次，后改為隔日一次走、定罐相結(jié)