中西醫(yī)執(zhí)業(yè)考試知識串講：中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)筆試資料講義

中西醫(yī)執(zhí)業(yè)考試知識串講

中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)筆試資料講義

第二單元中醫(yī)外科證治概要

細(xì)目一：中醫(yī)外科命名與專業(yè)術(shù)語

一、疾病的命名原則（略）

二、專業(yè)術(shù)語（略）

細(xì)目二：病因病機(jī)（略）

細(xì)目三：診法與辨證

一、診法（略）

二、辨證

（一）陰陽辨證

陰陽辨證既是八綱辨證的總綱，又是外科疾病辨證的總綱。辨別診治外科疾

病應(yīng)首先辨清陰陽屬性。

中醫(yī)外科疾病的陰陽辨證重點(diǎn)在于局部癥狀，茲將辨證要點(diǎn)列表如下：（表

2-1）

秘結(jié)，小便短秀.演后漸消.演后虛象更皂.

舌苔麻疹古旬.苦黃.嘛育爰2T外科局懿|賜辨證要點(diǎn)

H后,噴泛身;機(jī)身演.易繳小順?biāo)烨?難演.難效用淺

按外科辨證，下列不屬陽證的是

A.疼痛較劇

B.潰后膿液稠厚

C.腫脹局限，根腳收束

D.腫塊堅硬如石，或柔軟如棉

E.腫脹形勢高起

【答疑編號911020102]

答案：D

（二）辨腫

1.熱腫

腫而色紅，皮薄光澤，瞅熱疼痛，腫勢急劇。常見于陽證瘡瘍，如病疔初期、

丹毒等。

2.寒腫

腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。常

見于凍瘡、脫疽等。

3.風(fēng)腫

發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走無定，不紅微熱，或輕微疼痛。常見于瘴腮、

大頭瘟等。

4.濕腫

皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水皰，破流黃水，浸淫

皮膚。常見于股腫、濕瘡。

5.痰腫

腫勢軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異，無處不生，不紅不熱，皮色

不變。常見于瘍瘍、脂瘤等。

6.氣腫

皮緊內(nèi)軟，按之凹陷，復(fù)手即起，似皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨

喜怒消長。常見于氣瘦、乳癖等。

7.瘀血腫

腫而脹急，病程較快，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃至消退。也有血腫染

毒、化膿而腫。常見于皮下血腫等。

8.郁結(jié)

腫勢堅硬，表面不平或有棱角，狀如巖突，不紅不熱。

9.實腫

腫勢高突，根盤收束，常見于正盛邪實之瘡瘍。

10.虛腫

腫勢平坦，根盤散漫，常見于正虛不能托毒之瘡瘍。

（三）辨痛

1.熱痛

皮色城紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減。見于陽證瘡瘍。

2.寒痛

皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩。見于脫疽、寒痹等。

3.風(fēng)痛

痛無定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風(fēng)則劇。見于行痹等。

4.氣痛

攻痛無常，時感抽掣，喜緩怒甚。見于乳癖等。

5.濕痛

痛而酸脹，肢體沉重，按之出現(xiàn)可凹性水腫或見糜爛流滋。見于朦瘡、股腫

等。

6.痰痛

疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛。見于脂瘤、肉瘤。

7.化膿痛

痛勢急脹，痛無止時，如同雞啄，按之中軟應(yīng)指。多見于瘡瘍成膿期。

8.瘀血痛

初起隱痛，脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見皮色青紫瘀斑。見于創(chuàng)傷或創(chuàng)

傷性皮下出血。

A.寒痛

B.風(fēng)痛

C.氣痛

D.瘀血痛

E.化膿痛

在外科辨證中，若見形勢急脹，痛無止時，如有雞啄，按之中軟應(yīng)指者，其

痛屬于

【答疑編號911020103]

答案：E

在外科辨證中，若見初起隱痛，微脹微熱，皮色暗褐，繼而皮色青紫而脹痛

者，其痛屬于

【答疑編號911020104]

答案：D

A.皮色暗褐，或青紫而脹痛

B.痛無定處，忽此忽彼，走注甚速

C.皮色不紅，不熱，酸痛，得暖則痛緩

D.皮膚瞅熱，灼熱疼痛，遇冷則痛減

E.腫勢急，痛無止時，如有雞啄，按之中軟應(yīng)指

痛是由多種因素導(dǎo)致氣血凝滯，阻塞不通而成，外科疾病熱痛的特點(diǎn)是

【答疑編號911020105]

答案：D

痛是瘡瘍最常見的自覺癥狀，外科疾病瘀血痛的特點(diǎn)是

【答疑編號911020106]

答案：A

（四）辨癢

1.風(fēng)勝

走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性，如牛皮

癬、自疤、隱疹等。

2.濕勝

浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，如急性濕瘡；

或有傳染性，如膿皰瘡。

3.熱勝

皮膚隱疹，煩紅灼熱作癢，或只發(fā)于裸露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水

淋漓，結(jié)痂成片，常不傳染，如接觸性皮炎。

4.蟲淫

浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染，如手足癬、疥

瘡等。

5.血虛

皮膚變厚、干燥、脫屑，很少糜爛流滋水，如牛皮癬、慢性濕瘡。

A.風(fēng)勝作癢

B.濕勝作癢

C.熱勝作癢

D.蟲淫作癢

E.血虛作癢

外科辨證中，若見皮膚變厚、干燥、脫屑、作癢，很少糜爛流水者屬于

【答疑編號911020107]

答案：E

外科中辨癢是其辨證的重要組成部分，若走竄無定，遍體作癢，抓破血溢,

隨破隨收，不致化腐，多為干性者屬于

【答疑編號911020108]

答案：A

（五）辨膿

1.辨膿的有無

（1）有膿：按之灼熱痛甚，以指端重按一處其痛最甚，腫塊已軟，指起即

復(fù)（即應(yīng)指），脈來數(shù)者，為膿已成。

（2）無膿：按之微熱，痛勢不甚，腫塊仍硬，指起不復(fù)（不應(yīng)指），脈不

數(shù)者，為膿未成。

2.辨膿操作方法

有接觸法、透光法、穿刺法、點(diǎn)壓法、B超等。

3.辨膿之部位深淺

4.辨膿的形質(zhì)、色澤、氣味

外科辨證中，辨膿的操作方法不包括

A.按觸法

B.透光法

C.點(diǎn)壓法

D.穿刺法

E.切開法

【答疑編號911020109]

答案：E

細(xì)目四：治法與方藥

一、內(nèi)治法

1.內(nèi)治法總則

在外科疾病發(fā)展過程中，一般可以分為初起、成膿、潰后三個階段，按照這

三個不同階段，立出消、托、補(bǔ)三個總的治療原則。初起宜消散，以祛邪為主；

中期宜托補(bǔ)，以扶正祛邪并進(jìn)；后期宜補(bǔ)養(yǎng)，以扶正為主。

(1)消法：是運(yùn)用不同的治療方法和方藥，使初起的腫瘍邪毒不致結(jié)聚成

膿而得到消散的治法，是一切腫瘍初起的治法總則。此法適用于尚未成膿的初期

腫瘍和非化膿性腫塊性疾病以及各種皮膚性疾病。

A.消法

B.補(bǔ)托法

C.清熱法

D.透托法

E.溫通法

沒有成膿的初期腫瘍，治療應(yīng)首選

【答疑編號911020110]

答案：A

(2)托法：是用補(bǔ)益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪

擴(kuò)散和內(nèi)陷的治療法則。托法適用于外瘍中期即成膿期，此時熱盛肉腐成膿，由

于一時瘡口不能潰破，或機(jī)體正氣虛弱無力托毒外出，均會導(dǎo)致膿毒滯留。治療

上應(yīng)根據(jù)病人體質(zhì)強(qiáng)弱和邪毒盛衰狀況，分為補(bǔ)托和透托兩種方法。補(bǔ)托法用于

正虛毒盛，正氣不能托毒外達(dá)，瘡形平塌、根腳散漫不收難潰難腐的虛證；透托

法用于毒氣雖盛而正氣未衰者，可用透膿的藥物，促其早日膿出毒泄，腫消痛減。

托法適用于瘡瘍的哪一期

A.初期

B.后期

C.中期

D.愈合期

E.以上均可

【答疑編號911020111]

答案：C

(3)補(bǔ)法：是用補(bǔ)養(yǎng)的藥物恢復(fù)其正氣，助養(yǎng)其新生，使瘡口早日愈合的

治療法則。此法則適用于潰瘍后期，此時毒勢已去，精神衰疲，血?dú)馓撊酰撍?/p>

清稀，肉芽灰白不實，瘡口難斂。補(bǔ)法是治療虛證的法則，所以外科疾病只要有

虛的證候存在，特別是瘡瘍的生肌收口期，均可應(yīng)用。

外科內(nèi)治三原則中的“補(bǔ)法”適用于

A.一切腫瘍初期

B.腫瘍瘡形已成者

C.潰瘍中期，正虛毒盛者

D.潰瘍后期，瘡口難斂者

E.外科非化膿性腫塊性疾病

【答疑編號911020112]

答案：D

2.內(nèi)治法的具體應(yīng)用

(1)解表法用解表發(fā)汗的藥物達(dá)邪外出，使外證得以消散的治法。

辛涼解表用于外感風(fēng)熱證，瘡瘍局部煩紅腫痛，或皮膚出現(xiàn)急性泛發(fā)性皮損,

皮疹色紅、瘙癢，伴有咽喉疼痛、惡寒輕、發(fā)熱重、汗少、口渴、小便黃、舌苔

薄黃、脈浮數(shù)者，如頸痛、乳痛初起，頭面部丹毒，藥疹等，方如銀翹散或牛募

解肌湯；

辛溫解表用于外感風(fēng)寒證，瘡瘍局部腫痛，皮色不變，或皮膚間出現(xiàn)急性泛

發(fā)性皮損，皮疹色白，或皮膚麻木，伴有惡寒重、發(fā)熱輕、無汗、頭痛、身痛、

口不渴、舌苔白、脈浮緊者，如癮疹(風(fēng)寒證)，方如荊防敗毒散、萬靈丹。

(2)清熱法用寒涼的藥物使內(nèi)蘊(yùn)之熱毒得以清解，

清熱解毒法用于熱毒之證，癥見局部紅、腫、熱、痛，伴發(fā)熱煩躁，口咽干

燥，舌紅苔黃、脈數(shù)等，如疔瘡、病、癰諸瘡瘍，方如五味消毒飲

清氣分熱適用于局部色紅或皮色不變、灼熱腫痛的陽證，或皮膚病之皮損煩

紅灼熱，膿皰、糜爛并伴壯熱煩躁，口干喜冷飲，漫赤便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩或

黃糙，脈洪數(shù)者，如頸癰、流注、接觸性皮炎、膿皰瘡等，方如黃連解毒湯。

清血分熱適用于邪熱侵入營血，癥見局部瞅紅灼熱的外科疾病，如爛疔、發(fā)、

大面積燒傷；皮膚病出現(xiàn)紅斑、瘀點(diǎn)、灼熱，如丹毒、白花(血熱型)、紅蝴蝶

瘡等，可伴有高熱，口渴不欲飲，心煩不寐，舌質(zhì)紅降、苔黃、脈數(shù)等，方如犀

角地黃湯、清營湯，

養(yǎng)陰清熱用于陰虛火旺的慢性病證，如紅蝴蝶瘡、有頭疽潰后、蛇串瘡恢復(fù)

期，或走黃、內(nèi)陷后陰傷有熱者，方如知柏八味丸，

(3)和營法用調(diào)和營血的藥物使經(jīng)絡(luò)疏通，血脈調(diào)和流暢，從而達(dá)到瘡瘍

腫消痛止的目的。外科病中瘡瘍的形成，大致可分活血化瘀和活血逐瘀兩種治法。

活血化瘀法適用于經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯引起的外科疾病，如腫瘍或潰后腫硬

疼痛不減、結(jié)塊、色紅較淡，或不紅或青紫者，方如桃紅四物湯；

活血逐瘀法適用于瘀血凝聚、閉阻經(jīng)絡(luò)所引起的外科疾病，如乳巖、筋瘤等。

(4)內(nèi)托法托法可分為透托法和補(bǔ)托法兩類。其中補(bǔ)托法又可分為益氣托

毒法和溫陽托毒法。

透托法用于腫瘍已成，毒盛正氣不虛，腫瘍尚未潰破或潰破后膿出不暢，多

用于實證，方如透膿散；

益氣托毒法用于腫瘍毒勢方盛，正氣已虛，不能托毒外出，見瘡形平塌，根

盤散漫，難潰難腐，或潰后膿水稀少，堅腫不消，并出現(xiàn)精神不振，面色無華，

脈數(shù)無力等，方如托里消毒散；

溫陽托毒法用于腫瘍毒勢方盛，正氣已虛，不能托毒外出，見瘡形漫腫無頭，

瘡色灰暗不澤，化膿遲緩，或局部腫勢已退，腐肉已盡，而膿水灰薄，或偶帶綠

色，新肉不生、不知疼痛，伴自汗肢冷，腹痛便泄，精神萎靡，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡

胖等，方如神功內(nèi)托散。

(5)通里法用瀉下的藥物使蓄積在臟腑內(nèi)部的毒邪，得以疏通排出，從而

達(dá)到除積導(dǎo)滯，逐瘀散結(jié)，瀉熱定痛，邪去毒消的目的。外科通里法常用的為攻

下(寒下)和潤下兩法。

攻下法適用于表證已罷，熱毒入腑，內(nèi)結(jié)不散的實證、熱證，如外科疾病局

部城紅腫脹，疼痛劇烈或皮膚病之皮損瞅紅灼熱，并伴口干飲冷、壯熱煩躁，嘔

惡便秘、舌苔黃膩或黃糙、脈沉數(shù)有力者，方如大承氣湯、內(nèi)疏黃連湯、涼隔散；

潤下法適用于陰虛腸燥便秘。如瘡瘍、肛腸疾病、皮膚病等陰虛火旺，胃腸

津液不足，口干食少，大便秘結(jié)，舌干質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃，脈象細(xì)數(shù)者，方如

潤腸湯，

（6）溫通法：用溫經(jīng)通絡(luò)、散寒化痰的藥物以驅(qū)散陰寒凝滯之邪，為治療

寒證的主要法則。溫經(jīng)通陽、散寒化痰方如陽和湯；溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)化濕方如獨(dú)

活寄生湯。

（7）祛痰法：用軟堅化痰的藥物使因痰凝聚之腫塊得以消散的法則。疏風(fēng)

化痰方如牛芽解肌湯合二陳湯；清熱化痰方如清咽利膈湯合二母散；解郁化痰方

如逍遙散合二陳湯；養(yǎng)營化痰方如香貝養(yǎng)營湯。

（8）理濕法：用燥濕或淡滲利濕的藥物祛除濕邪的治法。燥濕健脾方如平

胃散；清熱利濕方如二妙丸、草褲滲濕湯、五神湯、龍膽瀉肝湯等；淡滲利濕方

如豬苓湯等；祛風(fēng)除濕方如稀蒼丸。

（9）行氣法：用行氣的藥物調(diào)暢氣機(jī)，流通氣血，以達(dá)到解郁散結(jié)、消腫

止痛的一種治法。疏肝解郁、行氣活血方如逍遙散、清肝解郁湯；理氣解郁、化

痰軟堅方如海藻玉壺湯、開郁散。

（10）補(bǔ)益法：用補(bǔ)虛扶正的藥物使體內(nèi)氣血充足，以消除虛弱、恢復(fù)正氣，

助養(yǎng)新肉生長，使瘡口早日愈合的治法。益氣方如四君子湯；養(yǎng)血方如四物湯；

氣血雙補(bǔ)方如八珍湯；滋陰方如六味地黃丸；助陽方如桂附八味丸或右歸丸。

（11）調(diào)胃法：甩調(diào)理胃氣的藥物使納谷旺盛，從而促進(jìn)氣血生化的治法。

理脾和胃方如異功散；和胃化濁方如二陳湯；清養(yǎng)胃陰方如益胃湯。

二、外治法

1.藥物療法

（1）膏藥

適應(yīng)證：一切外科疾病初起、成膿、潰后各個階段，均可應(yīng)用。

用法：如太乙膏、千捶膏均可用于紅腫熱痛明顯之陽證瘡瘍，為腫瘍、潰瘍

的通用方。陽和解凝膏用于瘡形不紅不熱，漫腫無頭之陰證瘡瘍未潰者；咬頭膏

具有腐蝕性，功能蝕破瘡頭，適用于腫瘍膿成，不能自破，以及患者不愿接受手

術(shù)切開排膿者

（2）油膏

適應(yīng)證：適用于腫瘍、潰瘍、皮膚病糜爛結(jié)痂滲液不多者，以及肛門病等。

用法：腫瘍期用金黃膏、玉露膏清熱解毒、消腫止痛、散瘀化痰，適用于瘡

瘍陽證。金黃膏長于除濕化痰，對腫而有結(jié)塊，尤其是急性炎癥控制后形成的慢

性遷延性炎癥更為適宜；玉露膏性偏寒涼，對煩紅灼熱明顯，腫勢散漫者效果較

佳；沖和膏有活血止痛，疏風(fēng)祛寒，消腫軟堅的作用，適用于半陰半陽證?；仃?/p>

玉龍膏有溫經(jīng)散寒，活血化瘀的作用，適用于陰證。生肌玉紅膏功能活血去腐、

解毒止痛、潤膚生肌收口，適用于一切潰瘍，腐肉未脫，新肉未生之時，或日久

不能收口者；紅油膏功能防腐生肌，適用于一切潰瘍；生肌白玉膏功能潤膚生肌

收斂，適用于潰瘍腐肉已凈，瘡口不斂者，以及乳頭破裂、肛裂等??；瘋油膏功

能潤燥殺蟲止癢，適用于牛皮癬、慢性濕瘡、載裂等；青黛散油膏功能收濕止癢、

清熱解毒，適用于蛇串瘡、急慢性濕瘡等皮膚城紅癢痛、滲液不多之癥，亦可用

于癢腮以及對各種油膏過敏者；消痔膏、黃連膏功能消痔退腫止痛，適用于內(nèi)痔

脫出、贅皮外痔、血栓外痔等出血、水腫、疼痛之癥。

適用于一切潰瘍或燒傷，腐肉未脫，新肉未生之時的外治首選方是

A.金黃油膏

B.沖和油膏

C.生肌玉紅膏

D.回陽玉龍膏

E.青黛散油膏

【答疑編號911020113]

答案：C

金黃散主要適用于

A.陽證潰瘍

B.陰證潰瘍

C.潰后生肌

D.半陰半陽證

E.陽證腫瘍

【答疑編號911020114]

答案：E

首選用于治療瘡瘍陽證的外用藥物是

A.陽和油膏

B.沖和油膏

C.玉露油膏

D.生肌白玉膏

E.回陽玉龍膏

【答疑編號911020115]

答案：C

(3)箍圍藥

適應(yīng)證：凡外瘍不論初起、成膿及潰后，腫勢散漫不聚，而無集中之硬塊者，

均可使用本法。

用法：金黃散、玉露散可用于紅腫熱痛明顯的陽證瘡瘍；瘡形腫而不高，痛

而不甚，微紅微熱，屬半陰半陽證者，可用沖和膏；瘡形不紅不熱，漫腫無頭屬

陰證者，可用回陽玉龍膏。

(4)摻藥

消散藥：適用于腫瘍初起，而腫勢局限尚未成膿者。陽證用陽毒內(nèi)消散、紅

靈丹活血止痛、消腫化痰，陰證用陰毒內(nèi)消散溫經(jīng)活血、破堅化痰、散風(fēng)逐寒。

提膿去腐藥：具有提膿去腐的作用，能使瘡瘍內(nèi)蓄之膿毒早日排出，腐肉迅

速脫落。適用于潰瘍初期，膿栓未溶，腐肉未脫，或膿水不凈，新肉未生的階段。

提膿去腐的主藥是升丹，注意升丹因藥性太猛，須加賦形藥使用，常用的有

九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、九黃丹等。此外，尚有不含升丹的提膿祛腐

藥，如黑虎丹，可用于升丹的過敏者；回陽玉龍散溫經(jīng)活血、祛腐化痰，可用于

潰瘍屬陰證者。

患者，女，65歲。急性化膿性乳腺炎切開排膿，用紅升丹藥條引流2天，

周圍出現(xiàn)大片皮疹，瘙癢，瘡口膿腐未盡。外治應(yīng)首選

A.黑虎丹

B.三七丹

C.五五丹

D.白降丹

E.八二丹

【答疑編號911020116]

答案：A

下列哪個藥在外科中常用于提膿祛腐

A.紅升丹

B.桃花散

C.白降丹

D.金黃膏

E.玉露油膏

【答疑編號911020117]

答案：A

祛腐生肌藥：具有提膿祛腐，解毒活血，生肌收斂的作用，摻敷在創(chuàng)面上,

能改善潰瘍局部血液循環(huán)，促使膿腐液化脫落，促進(jìn)新肉生長。適用于潰瘍?nèi)站茫?/p>

腐肉難脫，新肉不生；或腐肉已脫，新肉不長，久不收口者。

回陽玉龍散用于潰瘍屬陰證，腐肉難脫，肉芽暗紅或腐肉已脫，肉芽灰白，

新肉不長者，具有溫陽活血去腐生肌之功；月白珍珠散、拔毒生肌散用于潰瘍陽

證。月白珍珠散用于腐肉脫而未盡，新肉不生，久不收口者，有清熱解毒，去腐

生肌之功。拔毒生肌散用于腐肉未脫，常流毒水，瘡口下陷，久不生肌者，有拔

毒生肌之功；黃茂六一散、回陽生肌散用于潰瘍虛證，膿水清稀，久不收口。

生肌收口藥：適用于潰瘍腐肉已脫、膿水將盡者。常用的生肌收口藥有生肌

散、八寶丹等，不論陰證、陽證，均可摻布于瘡面上應(yīng)用。

止血藥：適用于潰瘍或創(chuàng)傷小絡(luò)損傷而出血者。潰瘍出血用桃花散，創(chuàng)傷性

出血用如圣金刀散。云南白藥既可用于潰瘍出血，也可用于創(chuàng)傷性出血。三七粉

調(diào)成糊狀涂敷患部，也有止血作用。

清熱收澀藥：適用于一切皮膚病急性或亞急性皮炎而滲液不多者。常用的有

青黛散用于皮膚病大片潮紅丘疹而無滲液者；三石散收澀生肌作用較好，故用于

皮膚糜爛，稍有滲液而無紅熱之時。

A.桃花散

B.玉露散

C.金黃散

D.三石散

E.青黛散

皮膚病糜爛，稍有滲液而無紅熱之證，外治應(yīng)首選

【答疑編號911020118]

答案：D

皮膚病糜爛，無滲液而大片潮紅之證，外治應(yīng)首選

【答疑編號911020119]

答案：E

（5）酊劑：適用于瘡瘍未潰及皮膚病等。如紅靈酒、10%土槿皮酊、復(fù)方

土槿皮酊、白屑風(fēng)酊等。

（6）洗劑：適用于急性、過敏性皮膚病。如三黃洗劑、顛倒散洗劑。

（7）草藥：可酌情辨證施治。

2.手術(shù)療法

（1）切開法適用于一切外瘍，不論陰證、陽證，確已成膿者。

（2）火針烙法是指將針具燒紅后燙烙病變部位，以達(dá)到消散、排膿、止

血、去除贅生物等目的一種治療方法。

（3）硬鐮法適用于急性陽證瘡瘍，如下肢丹毒、紅絲疔、瘍瘡癰腫初起、

外傷瘀血腫痛、痔瘡腫痛等。

（4）挑治療法

（5）掛線法用普通絲線或藥制絲線或紙裹藥線或橡皮筋線等來掛斷痿管

或竇道的治療方法。適用于瘡瘍潰后，膿水不凈，雖經(jīng)內(nèi)服、外敷等治療無效而

形成痿管或竇道者；或瘡口過深，或生于血絡(luò)叢處，而不宜采用切開手術(shù)者。

外科常用手術(shù)療法“掛線法”的適應(yīng)癥是

A.癰腫

B.痔瘡

C.瘡一

D.痿管

E.丹毒

【答疑編號911020120]

答案：D

(6)結(jié)扎法

3.其他療法

(1)引流法是在膿腫切開或自行潰破后，運(yùn)用藥線、導(dǎo)管或擴(kuò)創(chuàng)等使膿液

暢流，腐脫新生，防止毒邪擴(kuò)散，促使?jié)冊缛沼系囊环N治法。包括藥線引流、

導(dǎo)管引流和擴(kuò)創(chuàng)引流等。

藥線引流：是指用藥線進(jìn)行引流。適用于潰瘍瘡口過小、膿水不易排出者，

或已成痿管、竇道者。

首選用于治療潰瘍瘡口過小，膿水不易排出，或已形成痿管、竇道的外科手

術(shù)療法是

A.烙法

B.墊棉法

C.浸漬法

D.結(jié)扎法

E.藥線引流

【答疑編號911020121]

答案：E

導(dǎo)管引流：是指用導(dǎo)管進(jìn)行引流。適用于附骨疽及流痰、流注等膿腔較深、

膿液不易暢流者。

擴(kuò)創(chuàng)引流：是應(yīng)用手術(shù)的方法來進(jìn)行引流。大多用于膿腫潰破后有袋膿現(xiàn)象,

經(jīng)其他引流、墊棉法等無效的情況。適用于癰、有頭疽潰后有袋膿或脂瘤染毒化

膿等。

首選用于治療膿腫潰破后有袋膿現(xiàn)象，經(jīng)其它引流、墊棉等法治療無效的外

科手術(shù)療法是

A.切開法

B.結(jié)扎法

C.硬鐮法

D.掛線法

E.擴(kuò)創(chuàng)引流

【答疑編號911020122]

答案：E

(2)墊棉法是用棉花或紗布折疊成塊以襯墊瘡部的一種輔助療法。適用

于潰瘍膿出不暢有袋膿者，或瘡孔竇道形成膿水不易排盡者，或潰瘍膿腐已盡、

新肉已生、但皮肉一時不能粘合者。

(3)藥筒拔法適用于有頭疽堅硬散漫不收、膿毒不得外出，或膿瘍已潰、

瘡口狹小、膿稠難出、有袋膿者，或毒蛇咬傷，腫勢迅速蔓延，毒水不出者；或

反復(fù)發(fā)作的流火等。

第三單元無菌術(shù)

細(xì)目一：概述

滅菌系指殺滅一切活的微生物，而消毒系指殺滅病原微生物和其他有害微生

物，并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。

滅菌法一般是指預(yù)先用物理的方法，徹底消滅掉與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品

上所附帶的微生物。有的化學(xué)品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等，可以殺滅一切微

生物，故也可以在滅菌法中應(yīng)用。

消毒法又稱抗菌法，常指應(yīng)用化學(xué)的方法來消滅微生物，例如器械的消毒、

手術(shù)室空氣的消毒、手術(shù)人員手臂的消毒以及病人的皮膚消毒等。

細(xì)目二：外科手術(shù)器械和物品的消毒與滅菌

一、化學(xué)消毒法（略）

二、物理滅菌法

（一）高壓蒸氣滅菌法

是目前應(yīng)用最普遍且效果可靠的滅菌方法。

一般當(dāng)蒸氣壓力達(dá)到102.97~137.2kPa（1.05~l.Mkg/cm?）時，溫度能提高

到12「126。（2,持續(xù)30分鐘，即可殺死包括細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切細(xì)菌，達(dá)到滅

菌目的。

本法適用于一切能耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、

橡膠、藥液等。

高壓真空蒸氣滅菌器為目前先進(jìn)的滅菌裝置，是在高壓蒸氣滅菌器原理基礎(chǔ)

上增加真空泵改進(jìn)的。

1.滅菌物品的包裹不要過緊、過大，一般應(yīng)小于55X33X22cm,排列不要

過密，以免妨礙蒸氣透入內(nèi)部，影響滅菌效果。

2.內(nèi)放入用紙包好或瓶裝的升華硫磺粉（溶點(diǎn)為1201）少許，使用時檢查

該粉，如已溶化，表示已達(dá)滅菌溫度要求。

3.對易燃易爆物品，如碘仿、苯類等禁用此法滅菌；對光學(xué)窺鏡、銳利金屬

器械如刀、剪等及有機(jī)玻璃等特殊材料制品不宜使用。

4.滅菌時應(yīng)先排盡鍋內(nèi)冷空氣，以免影響滅菌效果，檢查安全閥的性能是否

良好，滅菌完畢，應(yīng)待壓力降至零時，方可啟開，以防發(fā)生爆炸危險。

5.滅菌后的物品，一般可保存2周，若過期須重新滅菌。

關(guān)于高壓蒸氣滅菌法，以下哪些是正確的（）

A.鍋爐內(nèi)壓力應(yīng)達(dá)102.97^137.2kPa（或1.05^1.40kg/cm2）

B.對光學(xué)窺鏡、銳利金屬器械如刀、剪等及有機(jī)玻璃等特殊材料制品也可使

用

C.擬滅菌的包裹不宜過大過緊，鍋爐內(nèi)物品不應(yīng)排列過于緊密

D.打開滅菌包裹時，應(yīng)檢查滅菌前置入的裝有升華硫試管或紙包，如為粉狀,

表示溫度已達(dá)到滅菌要求

E.滅菌后的物品，只可保存2周，過期應(yīng)重新滅菌

【答疑編號911030101]

【答案】ACE

（二）煮沸滅菌法

是一種較簡便、可靠的常用滅菌方法。適用于金屬器械、玻璃、橡膠類物品。

在正常壓力下，在水中煮沸至loot,持續(xù)15~20分鐘能殺滅一般細(xì)菌，持

續(xù)煮沸1小時以上，可殺滅帶芽胞細(xì)菌。

若在水中加入碳酸氫鈉，配成2%堿性溶液，可使沸點(diǎn)提高至105。（2,滅菌時

間縮短至10分鐘，尚可防止金屬制品生銹。

在海撥高的地區(qū)，大氣壓及沸點(diǎn)均降低，每增高300m高度，應(yīng)延長滅菌時

間2分鐘。

應(yīng)用普通壓力鍋代替，鍋內(nèi)蒸氣壓力一般為1.3kg/cm2,溫度可高達(dá)124T,

滅菌時間10分鐘即可。

另外需要注意幾個細(xì)節(jié)：

L需預(yù)先將物品洗凈，去除油漬，完全浸沒在水面以下；

2.玻璃類器皿應(yīng)放入冷水或溫水中，以免驟熱破裂，注射器要抽出內(nèi)芯，用

紗布分別包好；

3.橡膠、絲線類應(yīng)于水沸后放入，持續(xù)15分鐘，即可取出，以免煮沸過久

影響物品性能;

4.銳利器械如刀、剪不宜用此法，以免變鈍；

5.滅菌時間應(yīng)從水沸后算起，如中途加入其它物品，應(yīng)重新計時，鍋蓋應(yīng)嚴(yán)

密關(guān)閉，以保持沸點(diǎn)。

關(guān)于煮沸滅菌法，以下哪些是正確的（）

A.在正常壓力下，煮沸15~20分鐘能殺滅一切細(xì)菌

B.銳利器械如刀、剪不宜用此法滅菌

C.需預(yù)先將物品洗凈，去除油漬，完全浸沒在水面以下

D.滅菌時間從水沸時算起，中途可以加入其他物品，不影響滅菌效果

E.海拔高的地區(qū)大氣壓低，可增加滅菌效果

【答疑編號911030102]

【答案】BC

（三）干熱滅菌法

細(xì)目三：手術(shù)人員和手術(shù)室的無菌原則

一、手術(shù)人員的準(zhǔn)備

（―）一般準(zhǔn)備

帽子要遮住全部頭發(fā)，穿無袖內(nèi)衣或衣袖卷至上臂中上1/3以上，手臂皮

膚有破損或化膿性感染者，不能參加手術(shù)。

（二）手臂消毒法

以掌握肥皂刷手法和緊急手術(shù)簡易吸收法為主，其他刷手法了解即可

肥皂刷手法先用肥皂及清水將手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒過

的毛刷蘸肥皂水（或肥皂），順序交替刷洗雙手及手臂，范圍從手指尖至肘上

10cm處，特別注重甲緣、甲溝、指蹊、手掌側(cè)等部位。一次洗刷3分鐘后，手

指向上，肘部屈曲朝下，使清水順上而下沖凈手臂上的肥皂水。如此反復(fù)刷洗三

遍，共約10分鐘。用無菌毛巾從手向肘部順序拭干，然后雙手、前臂至肘上6cm

處浸泡于70%酒精或0.1%新潔爾滅溶液中5分鐘，浸泡時用泡手桶內(nèi)的小毛巾反

復(fù)輕輕擦拭手及前臂，最后屈肘將手舉于胸前（以雙手勿低于肘、高于肩為度），

晾干。洗手消毒后，若手臂不慎碰觸未經(jīng)消毒的物品時，應(yīng)重新洗手。

緊急手術(shù)簡易洗手法：當(dāng)情況緊急，手術(shù)人員來不及進(jìn)行常規(guī)洗手消毒時,

宜先用普通肥皂洗去手和前臂的污垢，繼用2.5%?3%碘酊涂擦雙手及前臂，再

用70%酒精拭凈脫碘。戴無菌手套、穿手術(shù)衣后，再戴第二副無菌手套。

（三）穿無菌手術(shù)衣和戴手套的方法

如用干手套，應(yīng)先穿手術(shù)衣后戴手套；如用濕手套，則應(yīng)先戴手套后穿手術(shù)

衣。

L穿無菌手術(shù)衣穿手術(shù)衣過程中，注意勿將衣服的外面對向自己或觸碰到

其他物品及地面，未戴手套的手不得碰觸衣服的外面

2.戴無菌手套尚未戴無菌手套的手，只允許接觸手套套口向外翻折的部分,

不可碰到手套的外面；已戴一只手套的手，不可接觸另一手套的內(nèi)面和未戴手套

的手。

手術(shù)人員做完一臺手術(shù)，需繼續(xù)做另一臺手術(shù)時，可按下列步驟更換手套和

手術(shù)衣：①洗凈手套上的血漬、污物，先脫手術(shù)衣，后脫手套，注意雙手皮膚不

得接觸手套外部及其他物品，以免受污染；②在流動清水下沖洗雙手，用無菌毛

巾拭干；③在70%酒精或0.設(shè)新潔爾滅等消毒溶液中浸泡雙手、前臂5分鐘，待

干；④再按上述方法重新穿無菌手術(shù)衣及戴手套；⑤若剛完成的是感染手術(shù)或手

套有破損，則須重新洗手進(jìn)行手臂消毒。

參加手術(shù)人員戴手套的方法，以下正確的是（）

A.醫(yī)師已消毒的手，可以隨意拿取滅菌的手套

B.未戴手套的手只能接觸手套口翻轉(zhuǎn)部的外面

C.已戴手套的手接觸哪里都可以，包括手套口翻轉(zhuǎn)部的外面

D.剛戴好一只手套，但戴得不妥貼，可用另一只手去各部位拉扯，使之妥貼

E.未戴手套的手只允許接觸手套的手背部位

【答疑編號911030103]

【答案】B

二、病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備

1.手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

手術(shù)區(qū)皮膚的毛發(fā)應(yīng)剃除，對小兒的乳毛及細(xì)汗毛可不必一律剃去。皮膚上

若有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或乙醛拭去。

2.手術(shù)區(qū)皮膚消毒

一般由第一助手洗手后執(zhí)行

如為腹部手術(shù)，可先滴少許碘酊于臍孔，以延長消毒時間。

消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。

消毒步驟應(yīng)該自上而下，自切口中心向外周，涂擦?xí)r應(yīng)稍用力，方向應(yīng)一致，

不可遺漏空白或自外周返回中心部位。

對感染傷口或肛門等處手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周逐漸涂向感染傷口或會陰肛

門處。

對嬰兒、口腔、肛門、外生殖器、面部皮膚等處，不能使用碘酊消毒者，可

選用0.1%新潔爾滅、0.1%洗心泰、0.1%硫柳汞酊、0.75%PVP-I等，涂擦2~3遍，

以免刺激皮膚或粘膜。

1.手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍，應(yīng)包括切口周圍多大范圍才符合要求（）

A.5cmB.10cmC.15cmD.20cmE.25cm

【答疑編號911030104]

【答案】c

2.在消毒手術(shù)區(qū)皮膚時，以下哪項操作是錯誤的（）

A.對于無菌切口，應(yīng)以手術(shù)切口處為中心，由此開始涂擦消毒劑依次向外周

擴(kuò)展

B.已接觸污染區(qū)或已涂擦外周區(qū)的紗布，不應(yīng)返擦已消毒的清潔區(qū)

C.肛門部手術(shù)，其消毒方法應(yīng)以肛門部為中心，由此開始涂擦消毒劑依次向

外周擴(kuò)展

D.消毒的范圍為切口周圍15cm的區(qū)域

E.有延長切口可能時消毒范圍適當(dāng)擴(kuò)大

【答疑編號911030105]

【答案】C

三、手術(shù)區(qū)鋪無菌巾

原則上是除手術(shù)野外，至少要有兩層無菌布單遮蓋。

通常應(yīng)先鋪操作者對側(cè)，或先鋪相對不潔區(qū)，如靠近會陰部的下側(cè)，此二塊

鋪巾順序有時允許顛倒，然后鋪切口上側(cè)，最后鋪靠近操作者的一側(cè)，

如位置不準(zhǔn)確，只允許由手術(shù)區(qū)向外移，而不應(yīng)向內(nèi)移。

大孔單的頭端蓋過麻醉架，兩側(cè)和足端部位下垂過手術(shù)床邊緣30cm以上。

四、手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則（略）

五、手術(shù)室的設(shè)置、消毒和管理

無菌手術(shù)室與有菌手術(shù)室應(yīng)區(qū)分開，可單獨(dú)設(shè)立急診清創(chuàng)門診小手術(shù)室，一

般不宜在同一室內(nèi)分設(shè)幾個手術(shù)臺同時進(jìn)行手術(shù)；

室內(nèi)溫度宜保持在18?20（之間，濕度在48%左右

對無菌手術(shù)室，為確?？諝獾膬艋?，達(dá)到相對無菌的程度，可借超濾平層氣

流式濾過器等來實現(xiàn)。

手術(shù)室的附屬房間應(yīng)分別設(shè)置

紫外線主要適用于空氣的消毒，此外用于空調(diào)導(dǎo)管等物體表面的消毒。平均

照射劑最好為IW/m：照射時間為30?60分鐘，每日2?3次；照射環(huán)境，要求

室溫以10℃?25℃為宜，濕度在40%?50%殺菌力最強(qiáng)。

乳酸熏蒸消毒適用于普通手術(shù)后的消毒。

甲醛、高鎰酸鉀消毒適用于破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染手術(shù)后的消毒。

過氧乙酸熏蒸法用于手術(shù)室空氣消毒。

六、醫(yī)院感染及管理現(xiàn)狀

第四單元麻醉

細(xì)目一：概述

一、麻醉方法的分類

根據(jù)麻醉作用的范圍與性質(zhì)，目前大致將麻醉方法簡單分類如下。

（一）針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉

是根據(jù)中醫(yī)針刺腌穴止痛的經(jīng)驗發(fā)展起來的一種特殊麻醉方法。目前最常用

的是體針和耳針麻醉。

（二）全身麻醉

L吸入麻醉麻醉藥經(jīng)口鼻進(jìn)入，通過呼吸道到達(dá)肺泡內(nèi)，再進(jìn)入血循環(huán)，

最終使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制而產(chǎn)生麻醉狀態(tài)。

2.非吸入性麻醉麻醉藥由靜脈、肌肉或直腸灌注等方法進(jìn)入體內(nèi)，從而使

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制?，F(xiàn)臨床主要采用靜脈麻醉。

（三）局部麻醉

應(yīng)用局部麻醉藥作用于機(jī)體的某一部位使感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻斷，從

而達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛的效果。

1.表面麻醉將滲透性能強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)稱

為表面麻醉。

2.局部浸潤麻醉沿手術(shù)切口分層注射局麻藥阻滯組織中的神經(jīng)末梢稱為

局部浸潤麻醉。

3.神經(jīng)阻滯將局麻藥注射于支配某一區(qū)域的神經(jīng)干周圍，使此部位產(chǎn)局限

性麻醉。

4.區(qū)域阻滯在手術(shù)區(qū)的周圍和基底部注射麻醉藥物，阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神

經(jīng)末梢稱為區(qū)域阻滯麻醉。

5.椎管內(nèi)麻醉將局麻藥物注入椎管內(nèi)，使部分脊神經(jīng)被阻滯，從而產(chǎn)生軀

于某些部位麻醉。根據(jù)注射間隙不同，可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬脊膜外腔

阻滯麻醉。

（四）復(fù)合麻醉

單一的麻醉方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，同時使用多種麻醉藥物或多種麻醉方法使其相

互配合，取長補(bǔ)短，從而取得較單一麻醉方法更好的效果，稱為復(fù)合麻醉，臨床

亦稱平衡麻醉。

二、麻醉方法的選擇

了解即可

細(xì)目二：麻醉準(zhǔn)備與用藥

了解為主

細(xì)目三：局部麻醉

一、常用局麻藥

局麻藥依其分子結(jié)構(gòu)的不同分為酯類局麻藥和胺類局麻藥。常用酯類局麻藥

有普魯卡因、丁卡因等，胺類局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等。

臨床上常依據(jù)局麻藥的作用時間長短分為短效、中效和長效局麻藥。短效者

有普魯卡因等，中效者有利多卡因等，長效者有丁卡因、羅哌卡因和布比卡因等。

一般情況下，局麻藥中應(yīng)加入1：200000?400000濃度的腎上腺素，其作用

為：延緩局麻藥吸收，延長阻滯時間；減少局麻藥的毒性反應(yīng)；消除局麻藥引起

的血管擴(kuò)張作用，減少創(chuàng)面滲血。但在末梢動脈部位，如手指、足趾、陰莖等處

手術(shù)使用局麻藥時不可使用。對老年病人、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病以

及周圍血管痙攣性疾病的病人，局麻藥中不加或少加胃上腺素。

練習(xí)題

L局麻藥中加入少量腎上腺素的目的為

A.收縮血管

B.延緩藥液吸收

C.延長作用時間

D.減少毒副作用

E.以上都對

【答疑編號911040101]

答案：E

2.指神經(jīng)阻滯時局麻藥內(nèi)不可加入腎上腺素是因為

A.引起心率增快

B.升高血壓

C.可引起手指缺血壞疽

D.藥物吸收增快

E.以上都不是

【答疑編號911040102]

答案：C

二、局部麻醉方法的臨床應(yīng)用

（一）表面麻醉

用滲透性強(qiáng)的局麻藥與粘膜接觸，產(chǎn)生粘膜痛覺消失的方法稱為粘膜表面麻

醉，亦稱粘膜麻醉。常用于眼、鼻腔、咽喉、氣管及尿道等部位的表淺手術(shù)或內(nèi)

窺鏡檢查術(shù)。

常用的表面局麻藥有0.5%?2%丁卡因、2%?蜴利多卡因或0.5%?設(shè)達(dá)克羅

寧。

（二）局部浸潤麻醉

沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，以阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱局部浸潤麻醉。

局部浸潤麻醉適用于各類中小型手術(shù)；亦適用于各種封閉治療和特殊穿刺

（如胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)、骨髓穿刺等）的局部止痛；其操作要點(diǎn)是“一針技術(shù)、

分層注射、水壓作用、邊抽吸邊注射、廣泛浸潤和重復(fù)浸潤?！?/p>

最常用于浸潤麻醉的局麻藥為普魯卡因。

（三）區(qū)域阻滯麻醉

在手術(shù)區(qū)的周圍或底部浸潤局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)支和神經(jīng)末梢,

稱區(qū)域阻滯麻醉。區(qū)域阻滯麻醉的操作要點(diǎn)與局部浸潤麻醉相同，其區(qū)別在于將

局麻藥注射于待切除組織的周圍，基底或根部，形成局麻藥包圍圈。本法最適用

于皮下小囊腫摘除，淺表小腫塊活檢，舌、陰莖、帶蒂腫瘤等手術(shù)和乳腺手術(shù)。

常用的局麻藥與浸潤麻醉相同。

（四）神經(jīng)阻滯麻醉

將局麻藥注射于神經(jīng)干的周圍，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉，稱神經(jīng)阻

滯麻醉。

三、局麻藥的不良反應(yīng)與防治

（一）不良反應(yīng)

主要包括中毒反應(yīng)、過敏反應(yīng)和特異質(zhì)反應(yīng)三類。

1.中毒反應(yīng)

指血液中的局麻藥濃度超過機(jī)體耐受力所致的過量或相對過量性毒性反應(yīng)，

發(fā)生率占全部不良反應(yīng)的98%。其發(fā)生機(jī)理是局麻藥被吸收入血循環(huán)的速度超過

機(jī)體的處理速度，導(dǎo)致高濃度局麻藥透過血腦屏障，即可出現(xiàn)中樞抑制作用。同

時亦抑制心肌和心傳導(dǎo)系統(tǒng)并引起周圍血管擴(kuò)張。

（1）引起血液循環(huán)局麻藥濃度過高的誘因有：

1）一次用藥超過極量；

2）局麻藥濃度過高，或未加血管收縮劑，致吸收過快；

3）在血管豐富區(qū)注射高濃度局麻藥，致吸收過快；

4）局麻藥被誤注入血管內(nèi)；

5）病人因體質(zhì)衰弱、嚴(yán)重貧血，低蛋白血癥、維生素C缺乏、肝功能減退

或電解質(zhì)紊亂等病情，致對局麻藥耐受力顯著下降。

（2）癥狀主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。

臨床上常先出現(xiàn)過度興奮，如恐懼不安、狂躁、話多胡語、頭暈?zāi)垦！⒁暳?/p>

模糊、惡心嘔吐，寒戰(zhàn)及驚厥等，而后則迅速進(jìn)入嚴(yán)重抑制階段，出現(xiàn)昏迷甚至

呼吸停止。

局麻藥對心血管系統(tǒng)的抑制，表現(xiàn)為心肌收縮無力，心排血量減少，動脈血

壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，甚至出現(xiàn)心房顫動或心搏停止。

2.過敏反應(yīng)

一般認(rèn)為脂類局麻藥的發(fā)生機(jī)會多。由于脂類局麻藥都含氨苯甲酸基結(jié)構(gòu)，

因此可能出現(xiàn)交叉過敏反應(yīng)，如果對普魯卡因過敏，對丁卡因也可能過敏。

癥狀

皮膚粘膜出現(xiàn)皮疹和尊麻疹，并有結(jié)膜充血和臉面浮腫等；血管神經(jīng)性水腫,

表現(xiàn)在喉頭、支氣管粘膜水腫和痙攣，可出現(xiàn)支氣管哮喘和呼吸困難；嚴(yán)重時可

出現(xiàn)過敏性休克。

3.特異質(zhì)反應(yīng)

當(dāng)用小劑量局麻藥而出現(xiàn)嚴(yán)重中毒征象時稱特異質(zhì)反應(yīng)，亦稱高敏反應(yīng)。

（二）防治（略）

細(xì)目四：椎管內(nèi)麻醉

一、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

注入蛛網(wǎng)膜下腔的局麻藥作用于裸露的脊神經(jīng)根，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)

域產(chǎn)生阻滯麻醉，稱蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，俗稱腰麻。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉主要適用：下腹部以下的手術(shù)，常利用重比重液以防阻滯平

面過高引起的生理干擾。上腹部以上的手術(shù)麻醉目前已被連續(xù)硬膜外麻醉所替代。

1.適應(yīng)征

（1）下腹部及盆腔手術(shù)；

（2）下肢手術(shù)；

（3）肛門及會陰部手術(shù)。

2.禁忌證

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾病，如多發(fā)性脊髓硬化癥，腦膜炎，進(jìn)行期脊

髓前角灰白質(zhì)炎，脊髓轉(zhuǎn)移癌等；

（2）全身性嚴(yán)重感染或穿刺部位有炎癥感染，為防止將炎癥導(dǎo)入蛛網(wǎng)膜下

腔引起急性腦脊髓膜炎，應(yīng)禁用；

（3）老年人、消瘦、體弱、高血壓癥或嚴(yán)重貧血等，因循環(huán)代償功能顯著

減弱，容易出現(xiàn)血壓急劇下降，應(yīng)慎用或禁用；

（4）妊娠、腹部巨大腫瘤、嚴(yán)重腹水等，因腹內(nèi)壓增高及腹腔內(nèi)血管擴(kuò)張，

容易出現(xiàn)循環(huán)驟變。且阻滯平面難以有效控制，應(yīng)禁用；

（5）低血容量休克，在血容量未補(bǔ)足的情況下，應(yīng)禁用;

（6）脊柱畸形或嚴(yán)重腰背痛者，應(yīng)禁用。

二、硬膜外麻醉

局麻藥注入硬脊膜外腔后，在椎間孔處阻滯脊神經(jīng)根，使脊神經(jīng)根的支配區(qū)

域產(chǎn)生阻滯麻醉，稱硬脊膜外脊神經(jīng)根阻滯麻醉，簡稱硬膜外麻醉。

局麻藥在硬膜外腔的擴(kuò)散具有階段性特點(diǎn)，一般以穿刺點(diǎn)為中心，向頭尾兩

側(cè)方向擴(kuò)散。因此要重視穿刺點(diǎn)和置管方向的選擇。高位硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)選在

頸5至胸6之間；中位硬膜麻醉穿刺點(diǎn)在胸6至胸12之間；低位硬膜外麻醉穿

刺點(diǎn)在腰1至腰5之間；能管麻醉在能裂孔進(jìn)行穿刺。

1.適應(yīng)證

適用于胸壁、上肢、下肢、腹部和肛門會陰區(qū)各部位的手術(shù)。亦適用于頸椎

病、腰背痛及腿痛等急、慢性疼痛的治療。

2.禁忌證

（1）嚴(yán)重休克或出血未能糾正者。

（2）穿刺部位有感染或全身嚴(yán)重感染者。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

（4）血液凝固障礙性疾病或應(yīng)用抗凝治療。

（5）低血壓或嚴(yán)重高血壓。

（6）慢性腰背痛或手術(shù)前頭痛。

（7）脊柱畸形或脊柱類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

（8）精神病而不能合作者。

第五單元體液與營養(yǎng)代謝

細(xì)目一：體液代謝與酸堿平衡

一、體液的含量與分布

體液(bodywater)是由水和溶解在水中的電解質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)組成。

體液包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩大部分。

細(xì)胞內(nèi)液(intracellularfluid,ICF)男性約占體重的40%,女性的細(xì)胞

內(nèi)液約為體重的35%o

細(xì)胞外液(extracellularfluid,ECF)則男、女性均占體重的20%。細(xì)胞

外液又分為血漿及組織間液兩部分，其中血漿占體重的5沆組織間液占體重的

15%,以上各部分液體又稱“功能性細(xì)胞外液”。

另有一小部分組織間液存在于顱腔、胸腔、腹腔、眼球、關(guān)節(jié)腔及消化道中

的“第三間隙，”為1%~2%(占組織間液的10%左右)，僅有緩慢地交換和取得

平衡的能力，對體液平衡作用甚小，故稱為“無功能性細(xì)胞外液”。

二、水的平衡

水的平衡規(guī)律一般是“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。

三、電解質(zhì)含量與代謝

①細(xì)胞內(nèi)液中的骨干陽離子以K+為主，陰離子有蛋白質(zhì)、磷酸根等；細(xì)胞

外液中的骨干陽離子以Na+為主，陰離子有C「和HC0；等。這是因為細(xì)胞膜上的

“鈉泵”作用，使細(xì)胞儲鉀排鈉而造成的(這是一個耗能的過程)。

②細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)總量大于組織間液及血漿，因細(xì)胞內(nèi)液中蛋白質(zhì)2價離

子滲透壓較低，故細(xì)胞內(nèi)外滲透壓仍然相等。

③在細(xì)胞外液中，組織間液和血漿中的電解質(zhì)組成與濃度基本相同，但血

漿中蛋白質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于組織間液，這對維持血容量與兩者間水分交流有重要作用。

四、體液平衡的調(diào)節(jié)

體液的正常滲透壓通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持，血

容量的恢復(fù)和維持則是通過腎素-醛固酮系統(tǒng)。

1抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)：ADH可提高腎遠(yuǎn)曲小管、

集合管對水分再吸收增加，尿量減少，對電解質(zhì)影響甚小，即保水以維持正常滲

透壓。當(dāng)體液晶體滲透壓升高和循環(huán)血量的減少時，刺激其分泌增加，血漿滲透

壓可因腎重吸收水分增多而有所下降；反之，血漿滲透壓降低時，ADH釋放減少，

腎排水增多，使血漿滲透壓回升。

2.醛固酮(aldosterone)：主要作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對Na.的主動

重吸收，同時通過Na+-K，和Na+-H"交換促進(jìn)K卡和出卜的排泌，具儲鈉(水)排鉀

之功。隨著Na+主動重吸收增加，水的重吸收也增多，從而使血容量增加。其分

泌主要受有效循環(huán)血量增減的影響。

3.心房利鈉多肽(ANP)

當(dāng)血容量增加、右心房壓力增大時，心房肌釋放ANP,抑制腎髓質(zhì)集合管對

Na+的重吸收，或改變腎內(nèi)血流分布，增加腎小球濾過率而發(fā)揮強(qiáng)大的利鈉利尿

作用，以減少血容量。

4.利鈉激素

它能使尿內(nèi)Na'的排出增多，也使水的排出增加，從而減少細(xì)胞外液量。

5.甲狀旁腺素(PTH)

它能促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對磷酸鹽的重吸收，抑制近曲小管對Na：K'和HC0：,的重

吸收。

五、酸堿平衡的維持

正常人體動脈血pH值維持在7.35?7.45之間，血液緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、

腎的排泄和組織細(xì)胞的緩沖池作用對酸堿平衡的調(diào)節(jié)，穩(wěn)定著機(jī)體內(nèi)環(huán)境。

血液緩沖系統(tǒng)最重要的是碳酸氫鹽-碳酸。

肺對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要是通過呼吸將碳酸的分解產(chǎn)物CO,排出，可使

PaCO2下降，即調(diào)節(jié)了血中的H2co3。

腎臟在酸堿平衡的調(diào)節(jié)中起到最重要的作用，腎通過改變排出固定酸和保留

堿性物質(zhì)的量，來維持正常血漿pH不變。

細(xì)目二：體液代謝的失調(diào)

一、水和鈉的代謝紊亂

正常人的血清鈉濃度約為136?145mmol/L。其平衡規(guī)律是：“多進(jìn)多排，

少進(jìn)少排，不進(jìn)不排”。臨床將其分為等滲、高滲和低滲缺水三種類型。

1.等滲性缺水

等滲性缺水是外科臨床中最常見的類型。即血鈉濃度正常的細(xì)胞外液容量減

少。

（1）特征：水和鈉按其在血液中的正常比例丟失，無鈉鹽及滲透壓的明顯

改變。以細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少為突出表現(xiàn)。

【習(xí)題】

關(guān)于等滲性缺水，以下哪項是正確的（）

A.水和鈉的丟失與血清濃度等比例

B.血清鈉濃度明顯降低

C.血清鈉濃度明顯增高

D.此種缺水在外科是少見的

E.也稱為慢性缺水

【答疑編號911050101]

答案A

（2）病因

①消化液的急性丟失：如大量嘔吐、腹瀉、腸痿等。

②體液在所謂“第三間隙”中扣押：如腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎、腹膜

后感染等大量體液聚積于腸腔、腹腔或軟組織間隙。

③大面積燒傷早期大量滲液。

（3）臨床表現(xiàn)

①輕度：缺水癥狀為口渴、少尿；缺鈉癥狀有厭食、惡心、軟弱無力，體

液喪失約占體重的2?4%。

②中度：當(dāng)體液喪失達(dá)體重5%（相當(dāng)于細(xì)胞外液的20%）,可出現(xiàn)血容量

不足，表現(xiàn)脈搏細(xì)快，肢端濕冷，“三陷一低”即眼窩下陷，淺表靜脈癟陷，皮

膚干陷（彈性差），血壓下降或不穩(wěn)。

③重度：體液繼續(xù)丟失達(dá)體重的6%?7%（相當(dāng)于細(xì)胞外液的24%?28%）時，

即可出現(xiàn)休克。

（4）治療

①補(bǔ)液補(bǔ)鈉

一般臨床上先補(bǔ)給計算量的1/2?2/3,再加上每日NaCl需要量4.5g及水

2000mlo

②注意事項：

大量輸入鹽水有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險。因此，輸液量大時，宜選用平衡

液。

【習(xí)題】

1.等滲性缺水病人，輸注哪種液體更合適（）

A.5%葡萄糖鹽水

B.10%氯化鈉溶液

C.等滲鹽水

D.平衡液

E.5%葡萄糖溶液

【答疑編號911050102]

答案：D

2.等滲性缺水患者大量輸入生理鹽水易導(dǎo)致（）

A.高鈉血癥

B.高鉀血癥

C.低鉀血癥

D.高氯血癥

E.高鈣血癥

【答疑編號911050103]

答案：D

2.高滲性缺水

高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水，即為伴有細(xì)胞外液減少的高鈉血癥。

(1)特征：水鈉同時損失，但失水多于失鈉；細(xì)胞外液減少且滲透壓升高，

細(xì)胞內(nèi)液缺水程度超過細(xì)胞外缺水。臨床以口渴為特征性表現(xiàn)。

【習(xí)題】

高滲性缺水的早期主要臨床表現(xiàn)是()

A.口渴

B.澹妄

C.心悸

D.直立性昏倒

E.眼窩下陷

【答疑編號911050104]

答案：A

(2)病因

①水?dāng)z入不足：主要見于口腔、咽、食管疾患伴吞咽困難、昏迷及其他危

重病人給水不足者。

②水分丟失過多：高熱或高溫環(huán)境大量出汗或燒傷暴露療法均可從汗液丟

失量水分。

③鼻飼要素飲食、靜脈高營養(yǎng)：不恰當(dāng)?shù)剌斎脒^多高滲溶液。

(3)臨床表現(xiàn)：

根據(jù)失水程度，將高滲性缺水分為三度：

①輕度缺水：失水量占體重的2%?4機(jī)除口渴外，無其他癥狀。

②中度缺水：失水量占體重的4%?6機(jī)極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，

唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。

③重度缺水：失水量占體重6%以上。除有上述癥狀外，可出現(xiàn)煩躁、澹妄、

昏迷等腦功能障礙癥狀、血壓下降乃至休克、少尿乃至無尿、氮質(zhì)血癥等。

(4)治療

注意事項：初期補(bǔ)充5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液，待血鈉、尿比重降

低后，可補(bǔ)充5%葡萄糖生理鹽水，補(bǔ)液速度原則上先快后慢，第1日補(bǔ)給計算

量的1/2或1/3,其余量第2日補(bǔ)完，同時應(yīng)加上每日生理需要及額外丟失體量。

【習(xí)題】

高滲性缺水的治療，一般用（）

A.等滲性鹽水

B.5%葡萄糖溶液

C.復(fù)方氯化鈉溶液

D.5%葡萄糖鹽水

E.20%葡萄糖溶液

【答疑編號911050105]

答案：B

3.低滲性缺水

低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。即為伴有細(xì)胞外液減少的低鈉血癥。

（1）特征：水、鈉同時喪失，但失鈉多于失水。主要為細(xì)胞外液減少。

（2）病因

①胃腸道消化液長期持續(xù)喪失，如反復(fù)嘔吐、腹瀉、膽胰痿、胃腸道長期

吸引或慢性腸梗阻，鈉隨消化液大量喪失，補(bǔ)液不足或僅補(bǔ)充水分。

②大刨面慢性滲液。

③大量應(yīng)用排鈉性利尿劑（如嘎嗪類、利尿酸等）時，未注意補(bǔ)給適量鈉

鹽。

④急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒等腎臟排鈉增多，

又補(bǔ)充了水分。

（3）臨床表現(xiàn)：

根據(jù)缺鈉程度，臨床上可把低滲性缺水分為三度：

①輕度缺鈉：血清鈉VI35nmol/L?；颊吒蟹α?、頭昏、手足麻木，但無口

渴感，尿量正?；蛏远?，尿鈉、氯減少，尿比重低。

②中度缺鈉：血鈉VI30mmol/L,病人除上述癥狀外，尚有厭食、惡心、嘔

吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性

暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。

③重度缺鈉：血鈉VI20nlmol/L。除有上述中度缺鈉癥狀外，還有肌痙攣性

抽痛、腱反射減弱或消失，病人神志不清、木僵乃至昏迷。常伴有嚴(yán)重休克、少

尿或無尿。尿素氮升高。

【習(xí)題】

患者男性，45歲，反復(fù)嘔吐5天，尿少，四肢涼。血壓90/60mmHg,血鈉

125mmol/Lo考慮診斷()

A.感染性休克

B.低滲性缺水

C.高滲性缺水

D.等滲性缺水

E.水中毒

【答疑編號911050106]

答案：B

(4)治療

補(bǔ)液補(bǔ)鈉的方法：

一般臨床上先補(bǔ)給計算量的一半，再加上每日氯化鈉需要量4.5g,其余一

半的鈉可在次日補(bǔ)給。

二、鉀的異常

血清鉀正常值為3.5~5.5mmol/L,是細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離子，鉀的平衡

規(guī)律是“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。

【習(xí)題】

關(guān)于腎對水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)作用，以下哪項是正確的()

A.抗利尿激素可增加腎的排尿

B.醛固酮分泌增加可促進(jìn)鈉和水的排出

C.無鉀攝入，腎排鉀可降至極少，甚至可以不排

D.無水?dāng)z入，腎排水可降至極少，甚至可以不排

E.無鈉攝入，腎排鈉可降至極少，甚至可以不排

【答疑編號911050107]

答案：E

1.低鉀血癥

輕度低鉀可無任何癥狀。當(dāng)血清鉀v3mmol/L時，即可出現(xiàn)癥狀。

（1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安；肌肉軟弱無力，

腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂，后延及軀干四肢。

（2）消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、納差、口苦、惡心、嘔吐、腹脹、重則腸

麻痹。

（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：因低鉀引起心肌興奮性、自律性增高，傳導(dǎo)性降低。

表現(xiàn)為心悸、心動過速，心律失常、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時室顫，停跳于收縮狀杰。

習(xí)慣上把上述三方面表現(xiàn)稱為“低鉀三聯(lián)癥”。

（4）泌尿系統(tǒng)癥狀

（5）對酸堿平衡的影響：低鉀時，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒并存。

此外，因腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)缺鉀，故排K'減少而排H+增多，出現(xiàn)代謝性堿中毒,

同時排出反常性酸性尿。

【習(xí)題】

診斷低血鉀癥最有意義的是

A.血清鉀濃度低于3.5mmol/L

B.納差，腹脹

C.心音低沉，心律不齊

D.呼吸困難

E.表情淡漠

【答疑編號911050108]

答案：A

（2）治療：

補(bǔ)鉀原則與方法

①尿多補(bǔ)鉀：尿量＜40ml/小時，或24小時尿量少于500ml,暫不補(bǔ)鉀。

②盡量口服

③低濃度、慢速度

④分階段補(bǔ)給

【習(xí)題】

化驗檢查，血鉀3mmol/L,如何處理（）

A.立即補(bǔ)鉀

B.不需補(bǔ)充

C.尿量大于20ml/小時時補(bǔ)鉀

D.尿量大于30ml/小時時補(bǔ)鉀

E.尿量大于40ml/小時時補(bǔ)鉀

【答疑