咳嗽咳痰咯血呼吸困難

呼吸系常見癥狀評定

（呼吸困難、咳嗽與咳痰、咯血）

南京醫(yī)科大學(xué)一附院孫培莉第1頁

呼吸困難P19

目標(biāo)要求1、掌握呼吸困難定義、臨床體現(xiàn)及問診重點(diǎn)。

2、熟悉呼吸困難發(fā)生機(jī)制。3、理解呼吸困難病因。第2頁

男性,68歲,因突發(fā)氣短1天入院。查體:急性病容,呼吸急促,端坐位,張口呼吸,口唇紫紺，雙肺聞及廣泛哮鳴音,心率152次/分,未聞及雜音。病案第3頁

（一）概念

呼吸困難（dyspnea)：

患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)勁，客觀上體現(xiàn)呼吸運(yùn)動用力，并伴有呼吸頻率、深度、節(jié)律變化，重者出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼吸及鼻翼扇動。

第4頁端坐呼吸第5頁

二、病因

氣道阻塞肺部疾病1、呼吸系統(tǒng)疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神經(jīng)肌肉疾病膈運(yùn)動障礙2、循環(huán)系統(tǒng)疾病3、中毒4、神經(jīng)精神疾病5、血液病第6頁三、發(fā)生機(jī)制與臨床體現(xiàn)通氣功能障礙通氣/血流百分比失調(diào)彌散功能障礙三原因互相影響，可同步存在第7頁1、肺源性呼吸困難2、心源性呼吸困難3、中毒性呼吸困難4、神經(jīng)精神性呼吸困難5、血液源性呼吸困難第8頁

1、肺源性呼吸困難⑴吸氣性呼吸困難⑵呼氣性呼吸困難⑶混合性呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病引發(fā)通氣、換氣功能障礙造成缺氧和（或）二氧化碳潴留引發(fā)。第9頁

①吸氣性呼吸困難吸氣顯著費(fèi)勁三凹征（threedepressionsign)干咳、高調(diào)吸氣性喉鳴見于喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞原因：呼吸肌極度用力，胸內(nèi)負(fù)壓增加。第10頁鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩三凹征第11頁

②呼氣性呼吸困難主要特點(diǎn)：呼氣費(fèi)勁、呼氣遲緩、呼吸時間延長，伴有呼氣期哮鳴音。常見于下呼吸道阻塞：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。原因:肺泡彈性削弱、小支氣管痙攣或炎癥。第12頁

③混合性呼吸困難主要特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感呼吸費(fèi)勁、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑３Ｒ娪谥匕Y肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病，大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。第13頁

2、心源性呼吸困難主要由左心功能不全和（或）右心功能不全引發(fā)，左心功能不全呼吸困難更嚴(yán)重。

第14頁

左心功能不全左心衰基礎(chǔ)病因；呈混合性呼吸困難，活動時加重，臥位顯著，坐位或立位減輕，嚴(yán)重出現(xiàn)半坐位或端坐位呼吸。肺底部出現(xiàn)濕性啰音，咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張有效第15頁心源性哮喘（cardiacasthma）：急性左心衰時出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，體現(xiàn)為突然胸悶、氣急，被迫坐起，驚慌不安。輕者數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩和；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有濕性羅音，心率加快，有奔馬律，這種呼吸困難叫心源性哮喘。第16頁

右心功能不全由于體循環(huán)淤血所致。程度較左心衰輕，嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難。見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病，或由左心衰發(fā)展而來。第17頁右心衰出現(xiàn)呼吸困難機(jī)制右心房和上腔靜脈壓力升高，刺激壓力感受器興奮呼吸中樞。血含氧量減少，酸性代謝產(chǎn)物增加刺激呼吸中樞。淤血性肝腫大、腹腔積液和胸腔積液使呼吸運(yùn)動削弱，肺交換面積減少。第18頁

3、中毒性呼吸困難①代謝性酸中毒尿毒癥、糖尿病酮癥等。酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）產(chǎn)生機(jī)制：血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇、積極脈體化學(xué)受體或直接刺激呼吸中樞。第19頁

酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時，由于酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞所致呼吸困難，特點(diǎn)體現(xiàn)為深長而規(guī)律呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。第20頁②藥品中毒有用藥史（嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥）；呼吸遲緩變淺伴有呼吸節(jié)律異常，如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）Biots呼吸（間停呼吸）。第21頁

4、神經(jīng)精神性呼吸困難①神經(jīng)性呼吸困難：由于呼吸中樞受增加顱內(nèi)壓和供血減少刺激，使呼吸變?yōu)槁?，常伴有呼吸?jié)律變化（抽咽樣呼吸、吸氣突然停頓等）。②精神性呼吸困難：主要體現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。第22頁5、血源性呼吸困難由于紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量減少所致。體現(xiàn)為呼吸淺、心率快。臨床常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥。大出血或者休克因血壓下降和缺氧刺激呼吸中樞也可使呼吸加快。第23頁（五）問診重點(diǎn)1、有關(guān)疾病史及誘因；2、呼吸困難特點(diǎn)、程度及日常生活活動影響；3、呼吸困難對功能性健康形態(tài)影響；4、診斷、治療與護(hù)理通過。第24頁復(fù)習(xí)題1、名詞解釋呼吸困難（dyspnea)三凹癥第25頁2、問答題吸氣性與呼氣性呼吸困難各有何特點(diǎn)？

第26頁第27頁咳嗽與咳痰24

（CoughandExpectoration)

第28頁咳嗽與咳痰目標(biāo)要求1、掌握咳嗽、咳痰臨床體現(xiàn)及問診重點(diǎn)2、熟悉咳嗽、咳痰發(fā)生機(jī)制3、理解咳嗽、咳痰病因。第29頁

“五臟六腑皆令咳，非獨(dú)肺也”“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情致，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。

----《醫(yī)學(xué)心悟》第30頁患者百分比（％）圖1美國1998年門診就醫(yī)癥狀分布n=75,412,000在美國僅1998年就有210萬人因咳嗽而就醫(yī)！每年咳嗽所耗費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。與咳嗽有關(guān)檢查診斷費(fèi)用每年>10億美元。

咳嗽:患者就醫(yī)第一癥狀

AnitaLS,etal.AdwanceData,2023,27:317第31頁

咳嗽是常見就診癥狀咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見臨床癥狀。

呼吸?？疲?5%；一般內(nèi)科：50%唯一癥狀或伴隨癥狀呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病體現(xiàn)不明原因慢性咳嗽：呼吸科門診量10％~38％美國估計每年有2千4百萬人次就診第32頁

咳嗽是機(jī)體健康“雙刃劍”咳嗽清除呼吸道大量吸入物清除過度分泌或纖毛清除障礙產(chǎn)生大量粘液清除大量異物影響工作、休息心理負(fù)擔(dān)造成病情惡化引發(fā)并發(fā)癥McCoolF.D.Chest,2023,129:48S-53S.第33頁長期、頻繁、劇烈咳嗽屬病理現(xiàn)象氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、咯血傷口裂開…咳嗽第34頁刺激炎癥瘀血物理化學(xué)過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽發(fā)生機(jī)制：第35頁咳嗽，人人都有癥狀第36頁咳嗽動作全過程

肺內(nèi)壓迅速升高咳嗽咳痰炎癥迅速短促吸氣聲門關(guān)閉膈下降呼吸肌強(qiáng)烈收縮聲門開放肺內(nèi)氣體噴出沖擊聲門裂粘膜充血水腫粘液滲出毛細(xì)血管通透性第37頁臨床體現(xiàn)咳嗽性質(zhì)咳嗽發(fā)作與時間規(guī)律咳嗽音色痰性質(zhì)和量第38頁1．咳嗽性質(zhì)

上呼吸道感染下呼吸道感染早期 胸膜炎（與支氣管不通）下呼吸道感染中晚期 （氣管、支氣管、肺）干性咳嗽濕性咳嗽第39頁2．咳嗽發(fā)作與時間節(jié)律

突然出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽：刺激性長期反復(fù)發(fā)作咳嗽：慢性呼吸系統(tǒng)疾病體位變化時加?。禾盗慷啵ㄇ宄科鸫不蛞归g睡眠時）夜間加劇：左心功能不全第40頁

3．咳嗽音色

①金屬音調(diào)：氣管受壓②聲音嘶?。郝晭А⒑?、喉返神經(jīng)病變③犬吠樣咳嗽：會厭、喉部疾患、氣管受壓（陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲）④低微或無力：極度衰竭、聲帶麻痹第41頁

（三）痰性狀、顏色、氣味和量

1.性狀正常為白色粘痰，粘液性——慢性炎癥。漿液性——滲出膿性——感染；分層痰血性——支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等。粘液膿性漿液膿性上層——泡沫粘痰中層——漿液下層——膿及壞死組織第42頁

黃色綠色——大量膿細(xì)胞黃綠色——銅綠假單胞菌紅色或紅棕色——血液或血紅素粉紅色——肺水腫鐵銹色——含鐵血黃素果醬樣——肺組織壞死分解物紅褐色或巧克力色——血和膿均勻混合黑色——大量灰塵（三）痰性狀、顏色、氣味和量2.顏色臨床體現(xiàn)第43頁3.氣味腐臭痰提醒厭氧菌感染4.痰量數(shù)毫升至數(shù)百毫升不等痰量增加→病情進(jìn)展痰量減少→病情好轉(zhuǎn)痰量減少，全身中毒癥狀加重，→支氣管引流不暢,痰液潴留4．痰性質(zhì)和量第44頁（四）對機(jī)體影響1.呼吸系統(tǒng)

肺氣腫、肺泡破裂、感染擴(kuò)散2.心血管系統(tǒng)血壓增高、心臟負(fù)擔(dān)增加、腦血流量減少，咳嗽暈厥、眼底出血3.心理焦慮、煩躁、精神上不安定、頭痛、失眠、注意力不集中，工作、學(xué)習(xí)效率下降。第45頁4.能量消耗

蛋白質(zhì)、糖、電解質(zhì)5.其他

呼吸肌和腹肌疲勞、酸痛，尿失禁、傷口裂開、肋骨骨折、氣胸、食欲下降。（四）對機(jī)體影響第46頁伴隨癥狀①呼吸困難②發(fā)熱③胸痛④咯血⑤大量膿痰⑥哮鳴音⑦杵狀指(趾)⑧嘔吐第47頁[問診重點(diǎn)]

1．咳嗽性質(zhì)

干性咳嗽濕性咳嗽第48頁[問診重點(diǎn)]2．咳嗽時間與節(jié)律

突然發(fā)生咳嗽陣發(fā)性咳嗽長期慢性咳嗽晨咳或夜間平臥時加劇并伴咯痰夜間咳嗽第49頁[問診重點(diǎn)]

3．咳嗽音色：咳嗽聲音色彩和特點(diǎn)咳嗽聲音嘶啞犬吠樣咳嗽咳嗽聲音低微或無聲陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)金屬音調(diào)咳嗽第50頁[問診重點(diǎn)]

4．痰性狀和量

痰性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時痰量較少支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘓時痰量較多，且排痰與體位有關(guān)痰量多時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死性物質(zhì)第51頁[問診重點(diǎn)]

4．痰性狀和量

膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌第52頁[問診重點(diǎn)]5．伴隨癥狀

①發(fā)熱②胸痛③氣喘④呼吸困難⑤體重減輕⑥咯血⑦杵狀指(趾)第53頁

[問診重點(diǎn)]

①發(fā)病年紀(jì)，咳嗽時間長短和節(jié)律等②咳嗽程度、音色與影響原因等③咳嗽是否伴有咳痰，痰顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血等第54頁

問診重點(diǎn)

①發(fā)病年紀(jì)，咳嗽時間長短和節(jié)律等②咳嗽程度、音色與影響原因等③咳嗽是否伴有咳痰，痰顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血等第55頁[檢查重點(diǎn)]1、著重心、肺檢查①心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音：二尖瓣狹窄②肺部觸診語顫增強(qiáng)，叩診呈不足濁音，聽診有管狀呼吸音：肺實(shí)變③聽診兩下肺散在濕羅音：急、慢性支氣管炎④兩肺滿布大、中、小水泡音：急性肺水腫⑤成人肺尖部不足有響性水泡音：肺結(jié)核⑥不足肺下部濕羅音：支氣管擴(kuò)張第56頁[檢查重點(diǎn)]2、試驗(yàn)室及器械檢查①痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查②胸部X線透視、攝片檢查③胸部CT、支氣管造影④纖維支氣管鏡檢查第57頁病歷分析男性、52歲，2023年12月4日入院咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，連續(xù)數(shù)月，近年來加重，咳嗽頻發(fā)痰多呈白粘狀伴胸悶氣促，近月來咳嗽加劇，痰多呈黃綠色粘稠，并有發(fā)熱38C左右，今晨咳嗽時出現(xiàn)血痰數(shù)口，急診入院討論：病因診斷第58頁復(fù)習(xí)思考題咳嗽病因主要有哪些？咳嗽按性質(zhì)分哪兩類？各有何臨床意義？第59頁

咯血26目標(biāo)要求1、掌握咯血臨床體現(xiàn)及問診重點(diǎn)2、熟悉咯血發(fā)生機(jī)制3、理解咯血病因。第60頁咯血（hemoptysis）

是指喉及喉下列呼吸道任何部位出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出者。喉

定義第61頁口腔與鼻咽部嘔血

喉

咯血與其他部位出血鑒別第62頁

（二）病因與發(fā)生機(jī)制1、支氣管疾病（支氣管內(nèi)膜結(jié)核）2、肺部疾患（腫瘤、肺結(jié)核）3、心血管疾?。ǘ獍戟M窄、肺梗塞、左心衰、肺淤血等）4、全身性疾病：血液病、急性傳染病及本身免疫性疾病等。第63頁咯血

(hemoptysis)咯血病因支氣管疾病心血管疾病肺部疾病其他常見有支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫等常見二尖瓣狹窄如血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥第64頁支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥第65頁支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張癥第66頁

支氣管肺癌第67頁肺部疾?。悍谓Y(jié)核第68頁肺炎第69頁

心血管疾病：

二尖瓣狹窄第70頁Hypertrophyofleftventricle左心衰肺淤血第71頁血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液?。旱?2頁支氣管疾病

損傷支氣管黏膜病灶處毛細(xì)血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機(jī)制：第73頁毛細(xì)血管通透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂動靜脈瘺破裂

肺部疾病第74頁肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

心血管疾病第75頁1、咯血量估計小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100～500ml大量咯血：每日咯血量＞500ml為大咯血或一次咯血300～500ml

（三）臨床體現(xiàn)第76頁2、咯血顏色鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌第77頁臨床體現(xiàn)年紀(jì)咯血量青壯年多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病二尖瓣狹窄.40歲以上應(yīng)高度警覺肺癌.少許咯血:<100ml中等量咯血:100-500ml大量咯血:＞500ml大量咯血多見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張等支氣管肺癌主要體現(xiàn)為連續(xù)或間斷痰中帶血，少有咯血第78頁3、伴隨癥狀①發(fā)熱②胸痛③嗆咳④膿痰⑤皮膚粘膜出血⑥黃疸第79頁咯血伴隨癥狀

咯血伴發(fā)熱：見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；咯血伴胸痛：見于大葉性肺炎、肺梗塞、支氣管腫瘤等；咯血伴嗆咳：見于支氣管肺癌、支原體肺炎等；咯血伴膿痰：見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張；咯血伴皮膚粘膜出血：應(yīng)考慮血液病；咯血伴黃疸：須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。第80頁問診重點(diǎn)咯出還是咳出發(fā)病年紀(jì)、病程及咯血量、血顏色和性狀，是否伴有咳嗽、痰量及性狀有沒有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間關(guān)系有沒有周身出血傾向與黃疸等第81頁咯血與嘔血鑒別診斷

咯血與嘔血鑒別

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