急性消化道出血處理

急性消化道出血接診處理與病情評定安徽醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院消化內(nèi)科洪汝濤第1頁臨床病例現(xiàn)病史患者，女，74歲，淮南市人。因腹脹1月，嘔咖啡色樣液體1天入院。今年3月份在我院感染科住院，診斷為“丙肝、肝硬化腹水”，治療好轉(zhuǎn)出院，2023.04.26晚上患者突然發(fā)生嘔吐，吐出咖啡色樣液體，偏紅，量約1000ml左右，伴有顯著頭暈、心慌、乏力，在本地住院期間，再次嘔吐咖啡色樣液體3次，伴有顯著頭暈心慌出冷汗，同步解黑色稀便數(shù)次，給予輸血、止血等治療，仍時有嘔吐咖啡色樣液體，遂轉(zhuǎn)至我院就診。第2頁臨床病例入院體檢BP:116/60mmHg，神清，皮膚粘膜蒼白，面部可見多枚蜘蛛痣，肝掌（+），雙肺呼吸音清，心率75次/分，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音活躍。入院診斷肝硬化失代償期并上消化道出血第3頁臨床病例住院通過患者入院后當(dāng)天無嘔血、黑便，生命體征平穩(wěn)，無顯著頭暈、心慌出冷汗等血容量不足體現(xiàn)，考慮已無活動性大出血。但患者本次入院前出血量大，考慮為食管胃底靜脈曲張破裂出血，再出血風(fēng)險大，提議患者行內(nèi)鏡下治療，預(yù)防再次出血，但患者簽字回絕。第4頁臨床病例住院通過入院后給予降門脈壓、抑酸等治療，自入院后第3天再次出現(xiàn)間斷性黑便，第4天嘔鮮紅色血100ml,給予輸血等治療，患者仍拒接內(nèi)鏡治療，請普外科會診，考慮暫無急診手術(shù)指征，外科隨訪?；颊呷朐汉蟮?天上午，突然嘔出鮮血約700ml左右，具有血凝塊，伴有顯著心慌、出冷汗體現(xiàn)，HR：102次/分，BP：69/34mmHg，立即給予輸血、三腔二囊管壓迫止血等治療，后血壓上升，心率下降。經(jīng)與患者及家屬溝通后同意內(nèi)鏡下治療。第5頁臨床病例內(nèi)鏡所見內(nèi)鏡下見食管腔內(nèi)有較多紅色血液，距門齒20cm開始可見4條曲張靜脈，呈串珠狀、最大直徑大于1.0cm，可見多處紅色征，近賁門處食管下端小彎側(cè)見粗大曲張靜脈，表面見較大破口噴血，于出血下方靜脈內(nèi)注射聚桂醇4點(diǎn)，共40ml后出血停頓。后在我科繼續(xù)住院10余天后出院第6頁臨床病例第7頁臨床病例第8頁臨床病例本病例提出問題入院時生命狀態(tài)評定失血量評定初步處理緊急處理后全面病情評定與處理會診、監(jiān)護(hù)病因評定病情嚴(yán)重程度評定是否存在活動性出血評定出血預(yù)后評定是否內(nèi)鏡治療第9頁接診時高危病情評定與處理意識判斷意識障礙表白失血嚴(yán)重意識障礙造成嘔吐誤吸,窒息死亡和墜積性肺炎昏迷患者應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施意識障礙判斷Glasgow評分：眼球運(yùn)動、肢體反應(yīng)、語言反應(yīng)第10頁接診時高危病情評定與處理氣道、呼吸狀態(tài)評定氣道評定（airwayA）：氣道是否通暢，是否阻塞，應(yīng)當(dāng)采取必要措施，保持其開放。呼吸評定（Breathing，B）：呼吸頻率、呼吸節(jié)律，是否有呼吸窘迫體現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降）等。必要時實(shí)行人工通氣支持。第11頁接診時高危病情評定與處理血流動力學(xué)狀態(tài)評定（circulation，C）脈搏、血壓，借以估計(jì)失血量失血量臨床評定（休克指數(shù)=心率/血壓）

第12頁緊急處置吸氧（O）、監(jiān)護(hù)（M）、建立靜脈通路（I））：“OMI”處理。心電圖、血壓、血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)每小時尿量靜脈通路：開放通暢靜脈通路，中心靜脈穿刺置管呼吸道管理：避免嘔血誤吸第13頁緊急處置液體復(fù)蘇液體種類生理鹽水、平衡液、人工膠體、血液制品出血量不大平衡液、5％葡萄糖鹽水、生理鹽水，改善血液濃縮、血液粘稠大量出血血漿代用具、血漿、濃縮紅細(xì)胞、全血液體替代治療常用估計(jì)辦法為：一般每失去1ml血液補(bǔ)充3ml晶體或膠體第14頁緊急處置液體復(fù)蘇輸血收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓減少幅度＞30mmHg血紅蛋白＜70g/L，血細(xì)胞比容＜25%心率增快＞120次/min不宜單獨(dú)輸血而不輸晶體液或膠體液單獨(dú)輸血并不能較好地改善微循環(huán)缺血、缺氧狀態(tài)第15頁緊急處置

低血容量休克判斷及補(bǔ)液(英國胃腸病學(xué)會推薦)

分級1234血液丟失(ml)<750750-15001500-2023>2023血液丟失<15%15-30%30-40%>40%(%循環(huán)血量)收縮壓正常正常下降顯著減少舒張壓無變化升高下降顯著減少或測不到脈搏輕度增快100-120120薄弱>120非常薄弱呼吸頻率正常正常增快(>20/min)增快(>20/min)精神狀態(tài)輕度焦慮,口渴焦慮或煩躁焦慮，煩躁或意識含糊，昏睡意識含糊或意識不清液體補(bǔ)充晶體液晶體液晶體液和血液晶體液和血液第16頁緊急處置液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇與液體控制門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血血容量恢復(fù)要謹(jǐn)慎過度輸血或輸液也許造成繼續(xù)或再出血避免僅用生理鹽水?dāng)U容酌情補(bǔ)充新鮮冷凍血漿、血小板高齡、伴心肺腎疾病患者，控制輸液量第17頁緊急處置液體復(fù)蘇血容量充足判定及輸血目標(biāo)收縮壓90-120mmHg脈搏＜100次/min尿量＞40ml/h血Na＜140mmol/L神智清楚或好轉(zhuǎn)無顯著脫水貌大量失血輸血后達(dá)成血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容25%-30%第18頁緊急處置血管活性藥品使用積極補(bǔ)液血壓仍然不能提升到正常水平常用多巴胺，以改善主要臟器血液灌注不可單純以此提升血壓第19頁緊急處置

初始藥品治療：初步判定病因，經(jīng)驗(yàn)性用藥肝硬化食管胃底靜脈曲張急性出血垂體后葉素（或加硝酸甘油）；特利加壓素；生長抑素或奧曲肽非靜脈曲張性出血質(zhì)子泵抑制劑，推薦大劑量PPIs治療，80mg立即靜脈推注，后以8mg/h輸注達(dá)72小時

生長抑素，不常規(guī)使用第20頁緊急處理后全面病情評定與處理

會診和監(jiān)護(hù)外科會診進(jìn)行性活動性出血、大量出血、反復(fù)出血，顯著腹痛出血、提醒急腹癥心內(nèi)科會診胸痛、既往嚴(yán)重冠心病病史、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、懷疑心肌梗死或嚴(yán)重心律失常病人嚴(yán)重出血征象病人，如休克或連續(xù)不停嘔血、或嚴(yán)重合并癥病人進(jìn)入ICU治療第21頁緊急處理后全面病情評定與處理急性上消化道出血患者監(jiān)護(hù)級別與內(nèi)鏡檢查時機(jī)

急性UGIB最初病情評定：病史、體檢及最初試驗(yàn)室檢查多種不利預(yù)后原因老年病人或有少數(shù)不利預(yù)后原因病情穩(wěn)定病人很少不利預(yù)后原因入住ICU靜脈輸液、輸血靜脈PPI監(jiān)護(hù)病房靜脈輸液，輸血？靜脈PPI一般病房靜脈輸液靜脈PPI急診內(nèi)鏡（＜12h）早期內(nèi)鏡（＜24h）常規(guī)內(nèi)鏡第22頁緊急處理后全面病情評定與處理

病因評定

病史問詢重點(diǎn)既往消化道疾病以及消化道出血病史本次發(fā)病時消化道癥狀出血特點(diǎn)嘔血、黑便、血便、藥品使用、生活習(xí)慣、并發(fā)癥、伴發(fā)疾病第23頁緊急處理后全面病情評定與處理

由病史提供急性UGIB病因線索

第24頁緊急處理后全面病情評定與處理

病因評定

體格檢查重點(diǎn)全面查體，重點(diǎn)注意下列情況心率、血壓、末梢循環(huán)、意識狀態(tài)腹部查體慢性肝病或門脈高壓體征直腸指診左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大皮膚粘膜出血點(diǎn)、色素沉著第25頁緊急處理后全面病情評定與處理

病因評定

試驗(yàn)室和影像學(xué)檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，但伴有脾功能亢進(jìn)肝硬化患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比容需一定期間方能為細(xì)胞外液所平衡（24－72小時），不能及時反應(yīng)出血情況糞便隱血試驗(yàn)免疫法對下消化道出血也許具有相對特異性第26頁緊急處理后全面病情評定與處理

病因評定試驗(yàn)室和影像學(xué)檢查腎臟功能和電解質(zhì)可有腸源性氮質(zhì)血癥，休克時間過長或原有腎臟病變可發(fā)生腎功能衰竭凝血功能：判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼發(fā)原因血型：雖然病情穩(wěn)定也應(yīng)當(dāng)測定血型，以備應(yīng)急時需要心電圖、胸片、腹部超聲第27頁急性消化道出血初步鑒別上、下消化道出血：病史、胃管抽吸，同步液體復(fù)蘇、經(jīng)驗(yàn)性藥品治療下消化道出血乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡明確病因治療病因不明出血停頓，病情穩(wěn)定必要時：膠囊內(nèi)鏡，小腸鏡，小腸造影繼續(xù)出血并需要深入急診干預(yù)血管造影核素掃描上消化道出血病因明確胃鏡病因不明MDCT血管造影、動脈造影，核素掃描，膠囊內(nèi)鏡，小腸鏡MDCT血管造影陽性陰性介入或剖腹手術(shù)對癥治療，必要時剖腹探查，術(shù)中腸鏡第28頁緊急處理后全面病情評定與處理病情嚴(yán)重程度評定大量出血急性循環(huán)衰竭，出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上顯性出血嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭隱性出血糞隱血試驗(yàn)陽性第29頁緊急處理后全面病情評定與處理病情嚴(yán)重程度評定一般情況失血量＜400ml，可無癥狀；400ml以上，頭暈、心慌等；暈厥、尿少失血在1200ml以上；暈厥、無尿失血在2023ml以上脈搏脈搏100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml，病人坐或半臥位時，脈搏會立即增快，表達(dá)失血量大血壓估計(jì)失血量可靠指標(biāo)，急性失血800～1600ml時，收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時，收縮壓可降至50～70mmHg第30頁緊急處理后全面病情評定與處理病情嚴(yán)重程度評定血象血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積能夠幫助估計(jì)失血程度出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至70g/L下列，表達(dá)出血量大，在1200ml以上。急性失血早期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值能夠臨時無顯著變化尿素氮假如肌酐在133μmol/L下列，而尿素氮>14.28mmol/L，則提醒上消化道出血在1000ml以上第31頁緊急處理后全面病情評定與處理是否存在活動性出血評定

出血停頓：嘔血停頓，癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（>30ml/h），提醒出血停頓活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)迅速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭體現(xiàn)未見顯著改善，或雖臨時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血第32頁出血預(yù)后評定上消化道大量出血提醒預(yù)后不良和危險性增高主要原因有年紀(jì)>60歲患者有嚴(yán)重伴隨病，如心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外等本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血,鼻胃管吸出鮮紅色血液或肛門指檢有鮮紅色血液特殊病因和部位出血，如食管胃底靜脈曲張破裂出血消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血、血管暴露、潰瘍面上有血痂提醒再出血風(fēng)險較大。Mallory-Weiss綜合征、食管炎、胃炎、基底為白色且清潔潰瘍再出血也許性較小第33頁

出血預(yù)后評定

急性上消化道出血Rockall危險性評分

積分≥5分為高危，3—4分為中危，0—2分為低危第34頁出血預(yù)后評定

急性上消化道出血患者Blatchfordz危險性評分

積分≥6分為中高危，<6分為低危第35頁出血預(yù)后評定

內(nèi)鏡檢查后風(fēng)險評定

出血性消化性潰瘍Forrest分級第36頁出血預(yù)后評定出血性消化性潰瘍改良Forrest分級，F(xiàn)orrestIa(噴射樣出血)、Forrestlb(活動性滲血)、ForrestIIa(血管裸露)、