外科學(xué)胃十二指腸解剖生理

胃十二指腸

解剖和生理

第1頁(yè)第2頁(yè)第3頁(yè)第4頁(yè)胃壁構(gòu)造第5頁(yè)第6頁(yè)胃神經(jīng)交感神經(jīng)：起源于腹腔神經(jīng)叢節(jié)后纖維，抑制胃運(yùn)動(dòng)和分泌，并且傳遞痛覺(jué)第7頁(yè)迷走神經(jīng)：促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)和分泌鴉爪支控制幽門排空功能第8頁(yè)第9頁(yè)第10頁(yè)胃蠕動(dòng)接納、儲(chǔ)存食物，將食物與胃液研磨、攪拌、混勻，初步消化，形成食糜并逐漸分次排入十二指腸胃有起搏點(diǎn):位于胃底近大彎側(cè)肌層第11頁(yè)粘膜層具有大量胃腺，2/3是泌酸腺主細(xì)胞：胃蛋白酶和凝乳酶原壁細(xì)胞：鹽酸和抗貧血因子粘液細(xì)胞：堿性因子G細(xì)胞：胃泌素D細(xì)胞：生長(zhǎng)抑素第12頁(yè)基礎(chǔ)分泌：消化間期分泌，分泌量小

餐后分泌；食物刺激引發(fā)分泌，包括迷走相（頭相），胃相和腸相胃腺每日分泌量約1500ml，主要成份是胃酸、胃酶、電解質(zhì)、水和粘液胃竇部pH<2.5時(shí)，胃液分泌受到抑制。也許是鹽酸直接抑制了G細(xì)胞釋放促胃液素以及鹽酸引發(fā)胃粘膜釋放生長(zhǎng)抑素成果;十二指腸內(nèi)pH降到2.5下列時(shí)，胃液分泌受抑制第13頁(yè)十二指腸長(zhǎng)25cm接收胃內(nèi)食糜以及膽汁和胰液分泌十二指腸液，包括多種消化酶內(nèi)分泌細(xì)胞分泌：胃泌素、抑胃素、CCK、促胰液素等第14頁(yè)胃十二指腸潰瘍外科治療第15頁(yè)定義：胃十二指腸不足圓形或橢圓形全層粘膜缺損近年來(lái)，內(nèi)科治療潰瘍病增多，原因：纖維內(nèi)鏡技術(shù)提升，新型制酸劑和抗幽門螺旋桿菌藥品使用第16頁(yè)一、病因和發(fā)病機(jī)制十二指腸潰瘍：胃酸過(guò)多是主要致病原因胃潰瘍：胃黏膜防御機(jī)制破壞是主要致病原因，內(nèi)源性：胃排空延緩和十二指腸液反流；外源性：HP感染和NSAID藥品第17頁(yè)胃潰瘍和十二指腸潰瘍臨床體現(xiàn)差異胃潰瘍：40-60歲高峰腹痛節(jié)律不如十二指腸潰瘍規(guī)律餐后痛5%惡變率十二指腸潰瘍：中青年男性周期性發(fā)作空腹痛：饑餓痛、夜間痛很少惡變第18頁(yè)胃潰瘍分型:Ⅰ型:低胃酸,潰瘍位于胃小彎角切跡處,占50-60%Ⅱ型:高胃酸,合并十二指腸潰瘍,占20%Ⅲ型:高胃酸,位于幽門管或幽門前,與長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥品有關(guān),占20%Ⅳ型:低胃酸,位于胃上部1/3,胃小彎接近賁門處,占5%,易穿孔或出血第19頁(yè)外科治療適應(yīng)癥

十二指腸潰瘍：嚴(yán)重并發(fā)癥通過(guò)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效（頑固性潰瘍）病程長(zhǎng)并且有：發(fā)作頻繁，癥狀重者；胃鏡見潰瘍深大，潰瘍底可見血管或附有凝血塊；X線顯示球部嚴(yán)重變形，龕影較大有穿透至十二指腸外；既往有潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動(dòng)者胃潰瘍：嚴(yán)重并發(fā)癥者抗HP在內(nèi)嚴(yán)格內(nèi)科治療8~12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者潰瘍巨大（>2.5cm)高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合型潰瘍不能除外已經(jīng)惡變者第20頁(yè)外科治療胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式：胃遠(yuǎn)端2/3~3/4切除迷走神經(jīng)切斷術(shù)結(jié)合以上兩種辦法理論基礎(chǔ)--胃酸增高學(xué)說(shuō)，用外科辦法有效減少胃酸和胃蛋白酶分泌，從而能治療潰瘍病1．切除了包括大部胃體胃遠(yuǎn)端，減少了分泌胃酸壁細(xì)胞使胃酸分泌減少2．切除了胃竇粘膜，消除了G細(xì)胞所分泌促胃泌素所致胃酸分泌。3．胃大部切除也切斷迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。4．切除了潰瘍好發(fā)部位及潰瘍第21頁(yè)手術(shù)方式選擇胃潰瘍:目:減少胃酸分泌切除潰瘍好發(fā)部位胃大部切除術(shù)十二指腸潰瘍:目:減少胃酸分泌胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷加幽門成形術(shù)(幽或門切除術(shù))病灶切除困難時(shí)可以曠置第22頁(yè)胃大部切除術(shù)手術(shù)重點(diǎn)：范圍：十二指腸潰瘍和高胃酸Ⅱ、Ⅲ型胃潰瘍，不少于胃60%；低胃酸型胃潰瘍，50%左右第23頁(yè)BillrothⅠ式:胃十二指腸吻合長(zhǎng)處：吻合后接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂少缺陷：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大胃切除術(shù)后重建辦法第24頁(yè)BillrothⅡ式手術(shù)（1885年）長(zhǎng)處：適應(yīng)癥較廣，任何情況下均可缺陷：吻合后變化了正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較BillrothⅠ式多胃切除術(shù)后重建辦法吻合口位置和大?。何缚漳c吻合口大小3-4cm

位置：結(jié)腸前后均可，結(jié)腸前位時(shí)，空腸距離屈氏韌帶8-10cm，結(jié)腸后位時(shí)，空腸距離屈氏韌帶6-8cm第25頁(yè)胃空腸Roux－y吻合不作為首選術(shù)式，不過(guò)有良好抗反流作用胃切除術(shù)后重建辦法第26頁(yè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)目標(biāo)：阻斷迷走神經(jīng)對(duì)于壁細(xì)胞刺激，消除神經(jīng)性胃酸分泌消除迷走神經(jīng)引發(fā)胃泌素分泌，減少體液性胃酸分泌迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷求除高選擇迷切外均需行幽門成型術(shù)高選擇迷切不適合：幽門前區(qū)潰瘍、胃潰瘍、有輸出道梗阻，術(shù)后需長(zhǎng)期服用誘發(fā)潰瘍藥品病人第27頁(yè)胃十二指腸潰瘍穿孔十二指腸潰瘍穿孔,90%發(fā)生于球部前壁胃潰瘍穿孔,60%見于胃小彎側(cè),40%見于胃竇部和其他部位穿孔后6-8小時(shí),出現(xiàn)細(xì)菌感染,常見細(xì)菌有大腸桿菌和鏈球菌主要臨床體現(xiàn)①上腹劇痛,并向全腹部擴(kuò)散②出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征,特性性體征是板狀腹需要與急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎等鑒別第28頁(yè)診斷重點(diǎn)：有潰瘍病史（少數(shù)病人無(wú)潰瘍病史）近一陣時(shí)間胃不適出現(xiàn)典型臨床體征及癥狀X光平片膈下出現(xiàn)游離氣體血生化檢查，WBC↑、N↑早期其他檢查也許無(wú)陽(yáng)性發(fā)覺(jué)老年病人及體弱者,腹部癥狀和體征可不顯著,實(shí)踐中需注意第29頁(yè)治療：1非手術(shù)治療：指征：空腹穿孔病變部位局限，臨床癥狀輕辦法：除加用抗酸劑及抗幽門螺旋桿菌外其他同腹膜炎治療2手術(shù)治療：除非手術(shù)治療外，一切穿孔病例非手術(shù)病例在保守治療6-8小時(shí)病情仍繼續(xù)加重者其辦法有二穿孔修補(bǔ)胃大部切除術(shù)第30頁(yè)潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù):

任何時(shí)間,腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重,有大量膿性液

以往無(wú)潰瘍病史,或未經(jīng)正規(guī)治療

無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥

病人其他臟器疾病不能耐受急癥徹底性潰瘍手術(shù)第31頁(yè)胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)要求:穿孔8小時(shí)以內(nèi),腹腔污染不嚴(yán)重;病人一般情況良好第32頁(yè)胃十二指腸潰瘍大出血

臨床體現(xiàn)：出血病癥多見于十二指腸球部后壁及胃小彎側(cè)，大出血病例可有休克其臨床表達(dá)為嘔血或便血（視出血速度可為柏油樣便、暗紅色血便或較鮮紅血便以及休克前期及休克癥狀及體征診斷：（1）病史及臨床體現(xiàn)（2）急診胃鏡，見到潰瘍底部裸露血管需手術(shù)（3）選擇性血管造形（一般選擇腸系膜上動(dòng)脈）第33頁(yè)90%病人通過(guò)非手術(shù)治療能夠止血治療：補(bǔ)充血容量留置胃管，通過(guò)胃管注入去甲腎上腺素藥品：止血藥、制酸及生長(zhǎng)抑素急診纖維胃鏡止血第34頁(yè)手術(shù)：

出血快，短期內(nèi)休克，或短時(shí)間內(nèi)需輸入大量血液方能維持血壓和紅細(xì)胞比積者年紀(jì)60歲以上，有動(dòng)脈硬化者近期發(fā)生類似出血或合并穿孔或幽門梗阻者正在進(jìn)行藥品治療胃十二指腸潰瘍病人大出血胃潰瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅獧C(jī)會(huì)高，盡早手術(shù)纖維胃鏡見活動(dòng)性動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血也許較大者出血部位縫扎胃大部份切除術(shù)第35頁(yè)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

潰瘍引發(fā)幽門痙攣、炎癥水腫和瘢痕臨床表現(xiàn)嘔吐宿食，量大；嘔吐后舒適營(yíng)養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦上腹可聞?wù)袼翡^餐：二十四小時(shí)仍有鋇劑殘留鑒別診斷：痙攣水腫型幽門梗阻、十二指腸球部下列病變引發(fā)梗阻，胃竇部和幽門部惡性腫瘤引發(fā)梗阻第36頁(yè)治療手術(shù)治療是胃十二指腸潰瘍瘢痕狹窄絕對(duì)適應(yīng)癥

手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)為主，病人條件差者，可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)術(shù)前上胃管加強(qiáng)支持療法、糾正貧血、制酸，溫高滲鹽水洗胃，同步盡也許排除痙攣水腫型幽門梗阻第37頁(yè)

胃術(shù)后出血：術(shù)后不停有新鮮血液吸出，二十四小時(shí)后仍未停頓，則可診斷術(shù)后文胃出血術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)：術(shù)中斷血不確切術(shù)后4~6天：吻合口黏膜壞死脫落術(shù)后10~20天：吻合口縫合線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管所致多采取保守治療，保守治療無(wú)效或出血量大時(shí)需手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥－－早期并發(fā)癥第38頁(yè)胃排空障礙(胃癱)胃切除術(shù)后：動(dòng)力性障礙，機(jī)制不明拔出胃管后，上腹脹，嘔吐，X線見殘胃擴(kuò)張，無(wú)張力，蠕動(dòng)波少而弱迷切后：胃失去迷走神經(jīng)支配，平滑肌運(yùn)動(dòng)受影響體現(xiàn)：胃擴(kuò)張、胃潴留，無(wú)蠕動(dòng)波保守治療：禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持

甲氧氯胺普或紅霉素術(shù)后并發(fā)癥－－早期并發(fā)癥第39頁(yè)胃壁缺血壞死

多見于迷切術(shù)后胃小彎側(cè)，局限于小彎黏膜層，形成潰瘍，可有出血，穿孔少見。多數(shù)保守治療術(shù)后并發(fā)癥－－早期并發(fā)癥吻合口破裂或瘺

常在術(shù)后一周出現(xiàn)原因：吻合技術(shù)、張力大、血供差體現(xiàn)：腹痛、發(fā)熱、腹膜炎癥狀體征治療：保守治療無(wú)效是需手術(shù)治療第40頁(yè)

原因：殘端處理不當(dāng)，胃空腸吻合口輸入袢梗阻體現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱，腹膜炎體征；腹穿及膽汁樣液體

預(yù)防：十二指腸潰瘍切除困難時(shí)，宜行曠置十二指腸殘端關(guān)閉不滿意時(shí)，預(yù)防性造瘺避免胃空腸吻合口輸入袢梗阻

術(shù)后早期并發(fā)癥－十二指腸殘端瘺治療：充足引流若長(zhǎng)期不能閉合，則有唇狀瘺也許，需手術(shù)第41頁(yè)多見于BillrothⅡ胃空腸吻合術(shù)后分為：吻合口梗阻、輸入襻梗阻、輸出襻梗阻急性輸入襻梗阻：上腹部劇痛，嘔吐伴上腹壓痛，嘔吐量少，多不含膽汁，上腹部包塊易絞窄，需手術(shù)慢性輸入襻梗阻：餐后半小時(shí)上腹痛，伴大量嘔吐膽汁，幾乎不含食物，嘔吐后癥狀緩和術(shù)后早期并發(fā)癥－－術(shù)后梗阻第42頁(yè)輸出襻梗阻：上腹飽脹，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物吻合口梗阻：原因：吻合口小，或內(nèi)翻組織多引發(fā)，炎癥水腫嘔吐含或不含膽汁胃內(nèi)容物術(shù)后早期并發(fā)癥－－術(shù)后梗阻第43頁(yè)堿性膽汁、胰液、腸液反流入胃，破壞胃黏膜，造成胃黏膜糜爛性炎癥體現(xiàn)：上腹部或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液體，消瘦治療：抑酸劑無(wú)效

術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥－－堿性返流性胃炎保守治療無(wú)效時(shí)，需手術(shù)治療第44頁(yè)早期傾倒綜合征：

餐后高滲性食物迅速通過(guò)胃進(jìn)入腸道引發(fā)腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)有關(guān)晚期傾倒綜合征：