腸外營養(yǎng)王自軍

腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition，PN）

ICU-wzj第1頁何為腸外營養(yǎng)？腸外營養(yǎng)（PN）概念：

即parentalnutrition從靜脈供應(yīng)病人所需要所有營養(yǎng)要素，維持病人良好營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)成份熱量（葡萄糖）、必需氨基酸、非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水份、礦物質(zhì)第2頁

PN營養(yǎng)支持目標(biāo)為患者提供能量代謝底物維持機體氮平衡維護細胞、組織、器官功能促進病人康復(fù)第3頁不能或不宜進食>5-7天、消化吸取功能障礙，尤其是存在營養(yǎng)不良大手術(shù)圍手術(shù)期、消化道外瘺（TPN增加營養(yǎng)，瘺出）吸取功能障礙：短腸綜合征、小腸疾病、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐高分解代謝狀態(tài)：嚴重感染、嚴重?zé)齻?、多發(fā)傷、中重度急性胰腺炎腫瘤大劑量化療或放療胃腸反應(yīng)重者、炎性腸道疾病嚴重妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食PN適應(yīng)癥第4頁院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持禁忌癥胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人需急診手術(shù)、術(shù)前不能因?qū)嵭袪I養(yǎng)支持而延誤治療心血管功能障礙或嚴重代謝紊亂需要控制者第5頁腸外營養(yǎng)輸注途徑經(jīng)外周靜脈：

短期腸外營養(yǎng)(<2周)、營養(yǎng)液滲入壓低于900mOsm／L；中心靜脈置管禁忌或不可行者；導(dǎo)管感染或有膿毒癥者經(jīng)中心靜脈：

經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢外周靜脈達上腔靜脈(PICC)第6頁腸外營養(yǎng)液滲入壓估算氨基酸濃度*1007%氨基酸700mOsm/l葡萄糖濃度*507.5%葡萄糖375mOsm/l10%脂肪乳約為300mOsm/l，20%脂肪乳約為350mOsm/l,30%脂肪乳約310mOsm/l0.9%氯化鈉為308mOsm/l，1%氯化鈉為340mOsm/l10%氯化鉀為2666mOsm/l第7頁腸外營養(yǎng)系統(tǒng)多瓶串輸：不宜提倡全營養(yǎng)混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：方便、合理第8頁腸外營養(yǎng)并發(fā)癥再飼養(yǎng)綜合征：低磷、低鉀、低鎂血癥等高糖血癥和低糖血癥代謝性酸中毒高甘油三酯血癥二氧化碳(CO2)產(chǎn)生過多肝膽并發(fā)癥：肝脂肪浸潤、膽汁郁積代謝性骨病導(dǎo)管性膿毒癥第9頁并發(fā)癥監(jiān)測二十四小時出入水量血清電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷)必須在營養(yǎng)支持前三天每天監(jiān)測一次。血糖甘油三脂肝腎功能、肝、膽囊超聲、骨密度第10頁能量計算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×應(yīng)激系數(shù)：男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A(W：體重,Kg；H：身高,cm；A：年紀(jì)，年)間接測熱法：拇指法則：25-30Kcal/(Kg.d)第11頁每日非蛋白質(zhì)熱量攝入推薦第12頁全腸外營養(yǎng)(TPN)基本成份

水碳水化合物脂肪氨基酸維生素電解質(zhì)微量元素第13頁一般工作量成人每日需水量30-40ml/kg體溫大于38℃，每升高1℃需水量增加10%充血性心衰、腎衰時減量，胃腸丟失時增加。全腸外營養(yǎng)(TPN)基本成份—水第14頁全腸外營養(yǎng)(TPN)基本成份—碳水化合物能量首選起源提供50％~70％非蛋白質(zhì)熱量<7g／kg.d(5mg／kg．min)嚴重應(yīng)激狀態(tài)<250g/day，輸注速度<3mg／kg．min第15頁全腸外營養(yǎng)(TPN)基本成份—脂肪乳占總能量20％~30％(應(yīng)激狀態(tài)可達50％)1-1.5g/kg?d，<2g／kg?d特點：容量??；

熱量高；

有足夠膽堿供日常所需；

不被腎排泄，無腎負擔(dān)；

等滲可外周輸入。中/長鏈脂肪乳、含橄欖油脂肪乳、含魚油脂肪乳第16頁氨基酸作用合成蛋白質(zhì)；合成其他生理活性物質(zhì)；分解產(chǎn)能。氮平衡：攝入量=排出量第17頁若NPC不足，氨基酸將作為熱量消耗。N：NPC應(yīng)在1：100~150kcal為宜不一樣年紀(jì)和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì)（g/kg.d）嬰兒年長兒成人術(shù)后膿毒血癥多發(fā)創(chuàng)傷燒傷2.51~2.50.8~12.1~2.61.51.81.5~3氨基酸第18頁支鏈氨基酸支鏈氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）：

包括纈，亮，異亮氨基酸。唯一不被肝臟吸取。特殊作用：

骨骼肌能量起源；

在肝性腦病有助于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡糾正；

丙氨酸和谷氨酰氨合成底物；

抑制氨基酸從肌肉流動。標(biāo)準(zhǔn)氨基酸中支鏈氨基酸濃度為23%，強化液中為40%。使用后有更多氮儲留。第19頁谷氨酰氨（Gln）應(yīng)激狀態(tài)時，是條件必需氨基酸小腸粘膜、淋巴細胞、胰腺腺泡細胞主要能源物質(zhì)支持肝臟，預(yù)防脂肪肝具有主要免疫調(diào)整作用外源性Gln增加重病人淋巴細胞數(shù)，提升CD4/CD8比率，增強機體免疫力Gln促進危重病人蛋白質(zhì)合成，顯著改善氮平衡，減少腸道細菌移位第20頁電解質(zhì)鈉、鉀、鈣、鎂、磷維持細胞內(nèi)外液滲入壓和酸堿平衡參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝維持神經(jīng)肌肉興奮性和心肌功能血液凝固、細胞膜功能、許多酶活性第21頁微量元素包括鐵、銅、鋅、碘、錳等14種必需微量元素作用：物質(zhì)代謝輔助因子、基因調(diào)控、組成蛋白質(zhì)空間構(gòu)造、抗氧化劑第22頁維生素脂溶性維生素：A、D、E、K水溶性維生素：B、C、葉酸、煙酸、泛酸第23頁總結(jié)腸外營養(yǎng)每日推薦量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1~1.5ml] 葡萄糖：2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d) 氮量：0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸：0.6~1.5g/(kg.d) 電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀30~50mmol氯80~100mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol 脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg 水溶性：B13mgB23.6mgB64mgB125ug 泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg 微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug 鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg 第24頁腸外營養(yǎng)液配制注意事項葡萄糖液PH值約3.5-5.5，不能直接與脂肪乳劑混合TNA液配制次序磷制劑和鈣制劑需充足稀釋之后才能混合第25頁多種代謝狀態(tài)及疾病營養(yǎng)支持-老年人特點：生理功能和應(yīng)激能力下降能量消耗減少維生素D攝入低，鈣吸取下降約50％，高血糖，高血脂。標(biāo)準(zhǔn)：首選腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正老年人營養(yǎng)不良不能操之過急，積極治療原發(fā)疾病。重點:按25kcal／(kg.d)，糖：脂百分比2：1，氮0.16g／(kg．d)給予,限液，最佳中心靜脈輸入。第26頁多種代謝狀態(tài)及疾病營養(yǎng)支持-心力衰竭心力衰竭特點:心源性惡病質(zhì)，熱量消耗增加,熱量攝入不足、缺氧致內(nèi)臟蛋白合成減少。標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)穩(wěn)定后實行，正規(guī)營養(yǎng)監(jiān)測評定和給予營養(yǎng)支持治療。重點：非蛋白質(zhì)熱量20~30Kcal／(kg．d)，糖脂比為6：4，熱氮比100~150(Kcal):1(g)。選用高濃度，24小時內(nèi)均勻輸入。第27頁多種代謝狀態(tài)及疾病營養(yǎng)支持-肺部疾病肺部疾病特點：COPD體重下降，能量消耗增加，而營養(yǎng)攝入減少。ARDS常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應(yīng)，蛋白質(zhì)嚴重分解及合成下降。呼吸肌肌力受損造成脫機困難。重點:補充合適(中等量)營養(yǎng)素(糖、脂肪、蛋白質(zhì))為宜，營養(yǎng)支持時以脂肪提供50％非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少C02產(chǎn)生。限制液體入量,補充磷制劑。第28頁多種代謝狀態(tài)及疾病營養(yǎng)支持-糖尿病糖尿病特點：胰島素缺乏使糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成下降而分解代謝增加。需限制主食和水果攝入量，維生素起源不足，神經(jīng)病變誘因之一。容易并發(fā)感染以及多臟器慢性損害。重點：動態(tài)監(jiān)測血糖，空腹血糖4.44~6.66mmol／L，應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)5.55~11.1mmol／L之間，病情平穩(wěn)者5.55～8.33mmol／L。有報道谷氨酰胺可增加胰島素介導(dǎo)葡萄糖利用，使血糖減少。第29頁多種代謝狀態(tài)及疾病營養(yǎng)支持-腎衰竭腎衰竭特點：血尿素氮及血肌酐升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)重點：非透析CRF病人蛋白質(zhì)攝入量為0.6g／(kg·d)，8種必須氨基酸，能量攝入應(yīng)為30kcal／(kg，d)，脂肪能量不超出總能量30％，每日攝入鉀量應(yīng)少于2500mg。第30頁多種代謝狀態(tài)及疾病營養(yǎng)支持-肝硬化肝硬化特點：葡萄糖耐受性減少并伴有胰島素抵抗。脂肪分解增強，血漿游離脂肪酸及甘油三酯增高，酮體生成增加。低蛋白血癥、腹水、水電解質(zhì)及酸堿平衡失常。重點：采取“減量使用”策略，支鏈氨基酸，葡萄糖<

150～180g／d，脂肪應(yīng)用應(yīng)控制在1g／kg·d范圍內(nèi)，MCT／LCT乳劑對肝硬化病人更為抱負。第31頁多種代謝狀態(tài)及疾病營養(yǎng)支持-腦損傷腦損傷特點:急性腦損傷時，應(yīng)激及使用糖皮質(zhì)激素造成高分解代謝,內(nèi)臟蛋白和骨骼肌大量喪失。靜息代謝能量消耗可達預(yù)測值140~200％，平均每天丟失氮20g左右。重點：盡早營養(yǎng)支持，48小時，合適限制液體攝入。顱內(nèi)壓升高未得到控制病人，應(yīng)慎用腸外營養(yǎng)，注意補鋅。第32頁多種代謝狀態(tài)及疾病營養(yǎng)支持-圍手術(shù)期圍手術(shù)期特點：許多疾病可引發(fā)不一樣程度和類型營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良病人手術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。重點：熱氮比為100～150kcal：1gN百分比計算氮量。對于大多數(shù)病人可按25kcal／(kg·d)，氮量為0.16g／(kg·d)給予。惡性腫瘤病人則應(yīng)盡也許在7~10天盡早手術(shù)。第33頁腸外營養(yǎng)液配備思緒例：患者男性，50歲，體重60千克，腸梗阻開腹探查小腸部分切除術(shù)后，現(xiàn)進行完全腸外營養(yǎng)支持治療計算需補充熱量

術(shù)后早期、應(yīng)激狀態(tài)

25kcal/kg×60=1500kcal第34頁葡萄糖和脂肪承當(dāng)熱卡，按50%：50%

1500kcal×50%=750kcal葡萄糖用量

750kcal÷4kcal=187.5g

其中10%葡萄糖500ml50%葡萄糖280ml脂肪乳用量

750kcal÷9kcal＝83.4g

其中20%脂肪乳250ml