重癥肺炎診斷治療醫(yī)師協(xié)會

重癥細菌性肺炎抗菌治療第1頁提綱重癥肺炎界定重癥肺炎診斷難點重癥肺炎抗菌治療幾個問題重癥肺炎其他治療措施第2頁重癥小區(qū)取得性肺炎（SCAP）主要標準：①有創(chuàng)機械通氣；②膿毒性休克需要血管加壓素.次要標準：①呼吸頻率≥30次/分；②PaO2/FiO2≤250；③多肺葉浸潤；④意識含糊、定力向障礙⑤高尿素血癥（尿素氮≥20mg/dl）；⑥感染致白細胞減少（周圍血白細胞<4×109/L）。⑦血小板減少（血小板計數(shù)<100×109/L）。⑧低體溫（肛溫<36℃）。⑨低血壓需要積極液體復蘇。診斷:符合1項主要標準或3項次要標準.重癥醫(yī)院取得性肺炎（SHAP）缺乏前瞻性研究.可參照SCAP第3頁修正ATS重癥標準2個主要標準任何一項需要機械通氣出現(xiàn)敗血性休克3項次要標準中符合任何2項:收縮壓<90mmHg多葉段肺炎PaO2/FiO2<250第4頁PatientOutcomesResearchTeam

(PORT），PSICAP病人假如年紀＞50歲根據記分進入分組II-V病人是否有下列疾病史？ 惡性腫瘤 充血性心力衰竭 腦血管疾病 腎臟疾病 肝臟疾病病人是否有體檢異常？意識異常脈搏≥125/分呼吸頻率≥30/分收縮壓<90mmHg體溫<35°C或≥40°C進入分組I是是是否否否FineMJ,et.al(1997).NEnglJMed;336:243-250第5頁BTS2023CURB－65,共5分ConfusionUrea>7mmol/l(19.6mg%BUN)Respiratoryrate≥30/minBloodpressurelowsystolic(<90mmHg)diastolic(≤60mmHg)Age≥65yearsSCAP:CURB-65≥2第6頁SMARTCOP7第7頁IntensiveRespiratoryorVasopressorSupport

總分11pts風險0～

2pts低風險需進入IRVS3～

4pts中等風險1/85～6pts高風險1/3≥7pts非常高風險2/3ClinicalInfectiousDiseases2023;47:375–84第8頁１．預后預測原因２．肺炎重癥度原因輕癥組（A組）中度組（B組）重癥組（C組）CTRXSBT/ABPCPAPM/BPTAZ/PIPCIPM/CSMEPMCFPM±CLDMCAZ＋CLDM或CPFX＋SBT/ABPC替代藥品：CTX替代藥品：BIPM、DRPM替代藥品：CPR、CZOP替代藥品：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDM??????B組＋AMK＋CPFX替代藥品：PZFX、GM、TOB、ISP不符合符合

3項

2項日本指南：HAP嚴重程度分類（組）及抗菌藥品選擇①I（免疫缺陷）：惡性腫瘤或免疫功能低下②R（呼吸功能）：為保持SpO2＞90％，應使FiO2＞35％。③O（意識狀態(tài)）：意識水平下降④A（年紀）：男性大于70歲，女性大于75歲⑤D（脫水）：少尿或脫水①CRP≧20mg/dL②胸部X線陰影部分超出一側肺2/3懷疑與綠膿菌有關時，歸于B組3.特殊狀態(tài)①免疫抑制②機械通氣③吸入第9頁問題？是按肺炎本身嚴重性來界定還是將能夠影響預后危險原因亦包括在內？免疫低下、老年人和其他嚴重基礎疾病患者炎癥炎癥反應抑制，臨床體現(xiàn)尤其是影像學征象不能作為診斷指標，怎么辦？多耐藥菌感染肺炎尤其HAP/VAP是否認作重癥肺炎？第10頁提綱重癥肺炎界定重癥肺炎診斷難點重癥肺炎抗菌治療幾個問題重癥肺炎其他治療措施第11頁診斷難點重癥肺炎病原體分布流行病學資料對臨床估計病原學診斷參照價值如何？如何選擇病原學診斷辦法？生物標志物價值如何？第12頁13CAP常見病原體

注意：起源于近來某些研究數(shù)據總和。ICU：重癥監(jiān)護病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次減少MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2023;44:S27–72.SCAP第13頁重癥肺炎病原體Organisms總計(n=457)非ICU病人(n=365)ICU病人(n=92)陽性數(shù)20313964肺炎鏈球菌101(49.7)71(51.1)30(46.8)銅綠假單胞菌24(11.8)14(10.1)10(15.6)流感嗜血桿菌22(10.8)16(11.5)6(9.3)嗜肺軍團菌10(4.9)7(5)3(4.6)金黃色葡萄球菌6(2.9)2(1.4)4(6.2)大腸桿菌13(6.4)10(7.2)3(4.6)卡他莫拉菌2(1)1(<1)1(1.5)肺炎衣原體5(2.4)4(2.9)1(1.5)肺炎支原體3(1.5)3(2.1)考克斯體2(1)1(<1)1(1.5)病毒10(4.9)7(5)3(4.6)其他7(3.4)3(2.1)4(6.2)混合感染22(10.8)10(7.2)12(18.7)Chest.2023;132:515-522第14頁199例入ICUCAP24h內經氣管吸引物病原體OrganismsNo.(%)肺炎鏈球菌55(44.7)流感嗜血桿菌13(10.6)嗜肺軍團菌11(8.9)金黃色葡萄球菌11(8.9)銅綠假單胞6(4.9)其他GNB8(6.5)結核分枝桿菌3(2.4)其他病原體16(13.0)15Chest.2023;130:93-100第15頁CAPO第二次分析

NOCOM＞65y、有合并癥P總病死率2.8%20.7%＜0.0001CAP病死率2.8%13.8%=0.008MV(次要標準診斷）NSPSI3.2±1.04.1±0.8＜0.001CURB-650.85±0.750.88±0.82＜0.001肺炎鏈球菌43.4%63.8%肺炎支原體6.7%0＜0.001GNB(含P.a)015%＜0.039

共4952例CAP，419例入住ICU.65例為≤65y、無合并癥組（NOCOM）結論：SCAP能夠應用比較簡單抗生素，甚至能夠單藥治療。（？？）

2023ICAACp2387第16頁ATS&IDSA指南治療提議

針對具有MDR菌株感染危險原因患者初始經驗性治療也許致病菌抗菌藥品治療MDR致病菌-銅綠假單胞菌-肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不動桿菌屬或MRSA軍團菌

頭孢吡肟,頭孢他啶或亞胺培南,美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甙類藥品(阿米卡星,慶大霉素或妥布霉素)加(懷疑MRSA)利奈唑胺或萬古霉素(懷疑軍團菌）大環(huán)內酯類或FQs

ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2023;171:388-416第17頁Actuarial28-daySurvivalAmong413PatientsAssignedtotheInvasive(solidline)orClinical(dashedline)ManagementStrategyFagon

JYetal.AnnalsofInternalMedicine2023;132:621-30第18頁有創(chuàng)或無創(chuàng)細菌學檢查對臨床用藥意義有創(chuàng)＋定量培養(yǎng)組無創(chuàng)＋非定量培養(yǎng)組P值28天病死率18.9%18.4%0.94目標抗生素百分比74.2%74.6%0.90不用抗生素天數(shù)10.47.510.67.90.86NewEnglJMed2023;355:2619-2630前瞻雙盲隨機對照研究，包括了：美國、加拿大27家ICUs，740例VAP設定假說：對于VAP治療，有創(chuàng)檢查比無創(chuàng)檢查好兩組：纖維支氣管鏡＋定量培養(yǎng)經氣管插管吸痰，非定量培養(yǎng)有創(chuàng)診斷辦法能夠安全減少可疑VAP患者抗生素使用？第19頁多種生物標識物比較意義標識物膿毒癥診斷膿毒癥嚴重性膿毒癥預后PCT5+4+3+CRP4+3+3+sTREM5+2+2+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-α2+----SepsisHandbook2023第20頁CRP診斷價值診斷臨界值敏感性特異性陽性預測值陰性預測值（?∕?）（%）（%）（%）（%）膿毒癥5099759195膿毒癥7972677563膿毒癥10071-7474-7875-9047-74膿毒毒癥休克10093406485胰腺膿毒癥30086756490SepsisHandbook2023第21頁PCT診斷價值診斷臨界值（?∕?）敏感性（%）特異性（%）陽性預測值（%）陰性預測值（%）敗血癥0.35-180-10060-10065-10055-100感染0.1-275-9760-10075-10060-97膿毒癥1-8.156-10087-10059-10033-100膿毒癥休克0.1-1.076-10065-8370-10045-91SepsisHandbook2023第22頁sTREM-1對肺炎診斷價值（肯定）第23頁sTREM-1對肺炎診斷價值（肯定）第24頁OudhuisGJ,IntenCareMed2023;35:1432-38sTREM-1對肺炎診斷價值（否認）AUC=0.58第25頁提綱重癥肺炎界定重癥肺炎診斷難點重癥肺炎抗菌治療幾個問題重癥肺炎其他治療措施病例示范第26頁抗菌治療有關問題如何選擇藥品？指南、危險原因、本地耐藥情況如何確定給藥方案？PK/PD，不良反應單藥治療還是聯(lián)合治療？初始治療效果評價和抗菌治療無反應性肺炎如何處理？第27頁重癥CAP起始治療（2023IDSA/ATS）病人情況優(yōu)選抗菌治療意見ICU一般情況

特殊考慮銅綠假單胞菌

CA+MRSAβ-內酰胺類(噻肟、曲松、氨芐西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮+氨曲南(青霉素過敏)A.抗假單胞菌β-內酰胺類+環(huán)丙沙星B.抗假單胞菌β-內酰胺類+氨基糖苷類（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假單胞菌β-內酰胺類+氨基糖苷類+抗肺球喹諾酮類。青霉素過敏者以氨曲南替代上述β-lact萬古霉素或利奈唑胺第28頁ATS&IDSA指南治療提議

針對具有MDR菌株感染危險原因患者初始經驗性治療也許致病菌抗菌藥品治療MDR致病菌-銅綠假單胞菌-肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不動桿菌屬或MRSA軍團菌

頭孢吡肟,頭孢他啶或亞胺培南,美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甙類藥品(阿米卡星,慶大霉素或妥布霉素)加(懷疑MRSA)利奈唑胺或萬古霉素(懷疑軍團菌）大環(huán)內酯類或FQs

ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2023;171:388-416第29頁抗微生物治療不足類型Community-acquiredinfections(n=442)Nosocomialinfections(n=286)MRSAnottreated(n=14)三代頭孢耐藥GNB(n=39)三代頭孢耐藥GNB(n=13)GNB對非頭孢菌素耐藥(n=21)沒有治療念珠菌(n=10)MRSAnottreated(n=17)GNB對非頭孢菌素耐藥(n=7)沒有治療念珠菌(n=15)起始沒有抗生素治療(n=6)VREnottreated(n=7)沒有治療VRE(n=6)起始沒有抗生素治療(n=5)對其他GPB治療不足(MSSA，腸球菌)(n=4)對其他GPB治療不足(MSSA，腸球菌)(n=3)混合(n=5)艱難梭菌沒有治療(n=2)混合(n=7)KollefMHetal.Chest1999;115:462-474第30頁聯(lián)合抗生素治療適應癥

增加覆蓋有效性（面向耐藥增加）協(xié)同或相加作用

避免抗藥性產生(?)

多種細菌感染

嚴重感染癥經驗性療法聯(lián)合抗生素治療也許弊端

增加抗藥性

增加毒性

拮抗作用

增加花費

第31頁單藥還是聯(lián)合治療：傾向性觀點◆很有爭議。假如病原學診斷可靠，有敏感藥品可選，單藥治療同樣有效。而經驗治療或也許為耐藥菌株感染當選擇聯(lián)合治療。聯(lián)適用藥更多地是為增加有效覆蓋，能否改善療效和避免耐藥均不能肯定?！艏偃缏?lián)合氨基糖苷類要求劑量足夠，療程不超出5-7天，以減少不良反應。第32頁聯(lián)合與單藥治療隨機試驗參與中心:美、加28個ICU.病例數(shù):740例疑診VAP患者.辦法:美羅培南1.0q8h+環(huán)丙0.4q12hVs美羅培南1.0q8h?成果:d28病死率RR1.05;95%CI0.78-1.42;P=0.74住ICU時間住院總時間臨床和細菌學反應率NS細菌耐藥率艱難梭菌出現(xiàn)率?亞組分析(銅綠,不動,MDR-GNB)細菌清除率61.9%Vs29.9%,P=0.05臨床有效率NS?結論:1.低危難治性GNB:單藥與聯(lián)合治療成果相同;2.高危難治性GNB:聯(lián)合治療能夠取得較好細菌學和臨床療效.

WeisteinRA.2023JointICAAC/IDSA

第33頁AMG:toxicitybydaysoftherapy第34頁Primaryexpectedinvitroeffectofantibioticcombinations.DrugcombinationEffectSynergyIndifference/additiveAntagonismBeta-lactam+Aminoglycoside++++*Penem+Aminoglycoside++++*DoubleBeta-lactam*/++#*/++#*/+++#Beta-lactam+Quinolone++++*Quinolone+Aminoglycoside++++*+++:common;++:moderate;+:rare;*:notobserved#Rangesfromnotobsevedtocommonanddependsonthespecificbeta-lactam第35頁聯(lián)適用藥也許產生拮抗克林+大環(huán)內酯類(競爭靶位)碳青霉烯類+β-內酰胺類(前者為酶誘導劑)?美羅培南+FQs(共同耐藥機制:泵出)第36頁根據PK/PD優(yōu)化治療第37頁第38頁第39頁第40頁病理生理學或醫(yī)源性條件影響藥品分布和代謝PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2023;42:1764-71胸水大量輸液腹水縱隔炎水腫術后引流低蛋白血癥藥品濫用增加血流動力學藥品燒傷孟憲民綜合征白血病低蛋白血癥腎功能障礙透析增加增加減少抗生素稀析或流失考慮增加劑量抗生素腎排泄加快考慮增加劑量抗生素腎排泄減少考慮減少劑量危重病人細胞外液變化腎臟清除率第41頁晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP抗生素給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?dCTD2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h第42頁無反應CAP病因和類型無改善

早期（治療<72h）：正常

延期：√耐藥 √肺炎旁滲液/膿胸√醫(yī)院二重感染（NP、肺外）√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管類、藥品熱惡化或進展

早期（治療<72h）：病情嚴重、耐藥、遷徙性感染、誤診

延期：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病第43頁處理區(qū)分原因：很難！微生物學檢測CT纖支鏡或其他活檢懷疑非感染性疾病有關檢查更換抗生素 IDSA/ATS主張：當存在有未取得治療微生物危險原因時值得臨時應用經驗性廣譜抗生素 ERS主張：假如病情穩(wěn)定不應用第二次經驗性抗菌治療，而等候深入診斷第44頁提綱重癥肺炎界定重癥肺炎診斷難點重癥肺炎抗菌治療幾個問題重癥肺炎其他治療措施病例示范第45頁重癥肺炎休克借鑒膿毒癥復蘇措施：慎拯救膿毒癥運動指南要求對可疑膿毒癥休克進行補液試驗：

30min內補充晶體1000ml,或膠體300—500ml;膿毒癥誘發(fā)低灌注者也許需要更加快更多補液。其后根據病情給以深入液體治療。目標是CVP達成8mmHg(MV者12mmHg)、血流動力學連續(xù)穩(wěn)定。如此迅速、大量補液加重肺臟液體負荷，惡化低氧血癥！全面衡量，嚴密監(jiān)測。第46頁重癥肺炎機械通氣嚴重低氧血癥及時插管和MV非常主要。單側廣泛肺炎可采取患側在上側位MV,能夠附加PEEP,而不會增加分流.繼發(fā)ARDS時也許需要保護性通氣策略.NIV僅對COPD并發(fā)肺炎患者也許有效，其他患者無效，還會延誤插管時間。(AJRCCM1999;160:1585.Ch