口腔頜面外科

第三章

口腔頜面外科

麻醉、鎮(zhèn)痛及重癥監(jiān)護(hù)

牡丹江醫(yī)學(xué)院口腔系孫昊量

第1頁本堂要求和目標(biāo)：1、掌握局麻定義、常用局麻藥品種類、性能及使用劑量

。2、掌握冷凍、表面、浸潤麻醉定義、適應(yīng)癥、阻滯麻醉定義及其中上牙槽后神經(jīng)麻醉范圍、適應(yīng)癥和辦法。3、熟悉上頜神經(jīng)麻醉范圍、適應(yīng)癥和辦法、熟悉局麻藥品過敏試驗(yàn)、熟悉血管收縮劑在局麻藥品中應(yīng)用。第2頁麻醉定義、用途及組成第3頁麻醉(anesthesia)定義：是用藥品或非藥品,使病員整個(gè)機(jī)體或機(jī)體一部分臨時(shí)失去知覺,以達(dá)成無痛目標(biāo),多用于手術(shù)或某些疼痛治療。第4頁用途：

局部麻醉常用于牙和牙槽骨手術(shù)、頜面部小手術(shù)和疼痛治療。全身麻醉常用于頜面部中、大型手術(shù)及小朋友手術(shù)。第5頁

組成：麻醉學(xué)是一門綜合學(xué)科。成為圍手術(shù)期管理、鎮(zhèn)痛、復(fù)蘇及危重病人監(jiān)護(hù)與救治綜合性學(xué)科。

第6頁第一節(jié)局部麻醉第7頁

局部麻醉(localanesthesia)﹡定義：指用局麻藥臨時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)末梢和纖維感覺傳導(dǎo)，從而使該區(qū)痛覺消失。

第8頁

基本特性

局部無痛,即除痛覺消失外,其他感覺如觸壓、溫度感等仍然存在。第9頁

特點(diǎn)獨(dú)立操作。病員保持清醒。安全性。血管收縮劑伴用術(shù)區(qū)清楚。第10頁一、局麻藥品第11頁

(一）常用局麻藥1.普魯卡因﹡

2.利多卡因﹡

3.布比卡因4.阿替卡因5.丁卡因﹡

第12頁

普魯卡因：﹡(procaine)麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有過敏反應(yīng)。血管擴(kuò)張作用強(qiáng)，應(yīng)用時(shí)加入腎上腺素延長麻醉時(shí)間。最大劑量：6.6mg/kg。阻滯麻醉濃度：2%。第13頁

利多卡因：﹡(lidocaine)局麻作用較普魯卡因強(qiáng)，是口腔臨床應(yīng)用最多。通透性和彌散性較強(qiáng)，可用作表麻。臨床以具有1：100000腎上腺素2%利多卡因行阻滯麻醉。最大劑量：4.4-6.6mg/kg。阻滯麻醉濃度：2%?？故倚孕穆墒СＪ走x。第14頁

布比卡因：長期有效藥品(bupivacaine)麻醉連續(xù)時(shí)間長、麻醉強(qiáng)度大。臨床以具有1：202300腎上腺素0.5%布比卡因行阻滯麻醉。適合手術(shù)費(fèi)時(shí)病人。最大劑量：1.3mg/kg。阻滯麻醉濃度：0.5%。第15頁

阿替卡因（articaine）商品名：碧藍(lán)麻該藥組織穿通性和擴(kuò)散性較強(qiáng)。臨床以具有1：100000腎上腺素4%布比卡因行阻滯麻醉。最大劑量：5-7mg/kg。阻滯麻醉濃度：4%。第16頁

丁卡因﹡

（pantoicaine）臨床主要用作表面麻醉。該藥易溶水、穿通力強(qiáng)。該藥毒性大不作阻滯麻醉。表面麻醉時(shí)一次用量不超出40-60mg,即2%丁卡因不超出2ml。第17頁

(二）局麻藥品過敏試驗(yàn)﹡局麻藥過敏常見酯類普魯卡因和丁卡因。酰胺類如利多卡因、布比卡因、阿替卡因過敏罕見。過敏反應(yīng)主要與普魯卡因代謝物對(duì)氨基苯甲酸有關(guān)。臨床對(duì)普魯卡因過敏試驗(yàn)陽性或有過敏者可換用利多卡因，但也要作過敏試驗(yàn)。作過敏試驗(yàn)前應(yīng)備好腎上腺素等急救品。第18頁

普魯卡因皮內(nèi)試驗(yàn)：﹡1%普魯卡因0.1ml稀釋至1ml，皮內(nèi)注射0.1ml。20min后看反應(yīng)。局部紅腫，紅暈直徑超出1cm為陽性。第19頁

普魯卡因黏膜試驗(yàn)：1%普魯卡因0.1ml稀釋至1ml，涂布一側(cè)鼻腔0.1ml。每隔2min檢視局部反應(yīng)。黏膜充血紅腫，甚至該側(cè)鼻孔完全阻塞者為陽性。第20頁

利多卡因皮內(nèi)試驗(yàn)：﹡2%利多卡因0.1ml稀釋至1ml，皮內(nèi)注射0.1ml。20min后看反應(yīng)。局部紅腫，紅暈直徑超出1cm為陽性。第21頁

(三）血管收縮劑在局麻藥品中應(yīng)用第22頁

目標(biāo)﹡血管收縮，減緩麻藥吸取，減少毒性反應(yīng)，作用時(shí)間延長。減少手術(shù)區(qū)出血，使術(shù)野清楚?？上∪丝謶植话泊胧?，并避免因疼痛而引發(fā)血壓急劇波動(dòng)。第23頁

注意事項(xiàng)﹡臨床以含1：5000～100000腎上腺素加入到局麻藥中。腎上腺素過量可引發(fā)心悸、腦出血、心室纖顫等嚴(yán)重并發(fā)癥。故嚴(yán)格控制劑量。健康人注射含1：100000腎上腺素利多卡因最大劑量20ml（0.2mg），有心血管疾病患者4ml（0.04mg）。第24頁二、局麻辦法第25頁常用局麻藥辦法（一）冷凍麻醉(frozenanesthesia)﹡

（二）表面麻醉(superficialortopicalanesthesia)﹡（三）浸潤麻醉(infiltrationanesthesia)﹡（四）阻滯麻醉(blockanesthesia)﹡

第26頁

(一）冷凍麻醉﹡定義：應(yīng)用藥品使局部組織迅速散熱，皮膚溫度驟然減少,以至局部感覺,首先是痛覺消失,從而達(dá)成臨時(shí)性麻醉效果。第27頁

適應(yīng)癥：

表淺粘膜下膿腫切開引流拔除松動(dòng)乳牙或恒牙實(shí)際屬于表面麻醉范圍。第28頁

常用藥品：氯乙烷。因其對(duì)黏膜刺激大，故麻醉區(qū)域涂布凡士林保護(hù)。第29頁

(二）表面麻醉﹡

定義：是將麻醉藥品涂布或噴射與手術(shù)區(qū)表面，藥品吸取后麻醉末梢神經(jīng)，使淺層組織痛覺消失。第30頁

適應(yīng)癥：

表淺粘膜下膿腫切開引流。拔除松動(dòng)乳牙或恒牙。舌根部檢查及手術(shù)前準(zhǔn)備。作氣管內(nèi)插管粘膜表面麻醉。第31頁常用藥品：

2%丁卡因麻醉效果強(qiáng)但毒性大。目前臨床較多應(yīng)用2～5%利多卡因。4%鹽酸可卡因或鹽酸達(dá)克羅寧，但效果不及丁卡因。第32頁

表面麻醉第33頁

(三）浸潤麻醉﹡定義：是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺能力而產(chǎn)生麻醉效果。第34頁常用藥品：

0.5～1%普魯卡因。0.25～0.5%利多卡因。第35頁

適應(yīng)癥：

8+8拔除，上頜牙槽部小手術(shù)。2+2拔除，下頜前牙區(qū)小手術(shù)?？谇活M面部軟組織手術(shù)。第36頁

辦法：

軟組織浸潤法。上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)槽突浸潤麻醉法。骨膜上浸潤法又名局部浸潤法。﹡牙周膜浸潤法。﹡第37頁

軟組織浸潤法：

適用于口腔頜面部軟組織內(nèi)手術(shù)，既皮下或粘膜下浸潤。第38頁辦法：

注射少許局麻藥于皮膚和黏膜內(nèi)形成小皮丘。然后沿手術(shù)切口線分層注射手術(shù)區(qū)域組織中。第39頁長處：

局麻藥擴(kuò)散、滲入至神經(jīng)末梢，發(fā)生良好麻醉效果。局麻藥在組織內(nèi)所產(chǎn)生張力，可使手術(shù)區(qū)毛細(xì)血管滲血減少，手術(shù)野清楚，易于分離組織。第40頁

軟組織浸潤麻醉第41頁

上頜或下頜前牙區(qū)牙槽突浸潤法：

適用于牙槽手術(shù)。第42頁辦法：

在手術(shù)區(qū)唇頰側(cè)前庭溝進(jìn)針，針頭斜向骨面，與骨面呈300角，針頭進(jìn)入粘膜下或骨膜上回抽無血后注入麻藥。在腭側(cè)牙齦緣約1-1.5cm處進(jìn)針，針頭方向與粘骨膜盡可能垂直，注射麻藥至局部粘膜顏色變白即可。第43頁牙槽突浸潤麻醉第44頁

骨膜上浸潤法又名局部浸潤法﹡適用于上頜及下頜前份牙及牙槽突手術(shù)。第45頁辦法：根據(jù)部位要求調(diào)整椅位。牽引注射處黏膜，使之繃緊，減少穿刺疼痛。通知病人嚴(yán)禁突然移動(dòng)使針折斷。針頭斜向骨面，與骨面呈300角，針頭進(jìn)入粘膜下或骨膜上回抽無血后注入麻藥0.5-2ml。針頭不可刺入骨膜下注射，不然易引發(fā)疼痛及注射困難，因此如針刺到骨面后應(yīng)退針0.2cm左右，然后注射麻藥。第46頁

骨膜上浸潤法第47頁

牙周膜注射法：﹡

一般不單獨(dú)使用，僅作為輔助麻醉。注射時(shí)疼痛顯著，阻力大。損傷小，故適用血友病患者、其他麻醉法引發(fā)血腫。亦適用其他浸潤麻醉或阻滯麻醉所致深部血腫，尤其是下牙槽神經(jīng)麻醉時(shí)容易發(fā)生得翼下頜間隙嚴(yán)重出血。作為輔助麻醉有良好鎮(zhèn)痛效果。第48頁辦法：一般用金屬注射器及短而細(xì)注射器。自牙近中側(cè)或遠(yuǎn)中側(cè)齦緣溝內(nèi)刺入牙周膜，注入麻醉藥0.2-0.3ml。第49頁

牙周膜注射法第50頁

(四）阻滯麻醉﹡定義：是將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入刺激，使神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。第51頁長處：

麻醉區(qū)域廣泛，避免數(shù)次注射。麻藥量少，維持時(shí)間長，麻醉效果完全。可遠(yuǎn)離病變部位注射，以避免腫瘤或炎癥因注射麻醉而擴(kuò)散。手術(shù)區(qū)組織不變形，有助于整復(fù)手術(shù)。第52頁注意點(diǎn)：

要掌握三叉神經(jīng)行徑和分布，以及注射標(biāo)志與解剖關(guān)系。嚴(yán)格遵守?zé)o菌標(biāo)準(zhǔn)，注意勿使針頭碰及唇、舌、牙等器官。嚴(yán)格檢查注射針頭，避免折斷在組織內(nèi)?；爻闊o血，才能注射麻醉藥。第53頁上頜神經(jīng)阻滯麻醉﹡（blockanesthesiaofmaxillarynerve)第54頁上頜N圓孔翼腭窩眶下神經(jīng)上牙槽后支下瞼、鼻翼、上唇上牙槽中支上頜、牙、齒齦顴神經(jīng)翼腭神經(jīng)上頜神經(jīng)解剖回憶上牙槽前支翼腭神經(jīng)節(jié)第55頁定義：上頜神經(jīng)出園孔在翼腭窩內(nèi)分支前行，將局麻藥液注入此區(qū)上頜神經(jīng)麻醉亦稱園孔注射法或翼腭窩注射法。第56頁適應(yīng)癥：

要掌握三叉神經(jīng)行徑和分布，以及注射標(biāo)志與解剖關(guān)系。嚴(yán)格遵守?zé)o菌標(biāo)準(zhǔn)，注意勿使針頭碰及唇、舌、牙等器官。嚴(yán)格檢查注射針頭，避免折斷在組織內(nèi)?；爻闊o血，才能注射麻醉藥。第57頁翼腭管注射法：腭大孔從頜平面觀，在第二磨牙遠(yuǎn)中腭側(cè)齦緣至腭中線連線中外1∕3處。選用細(xì)長針頭自腭大孔標(biāo)志從對(duì)側(cè)刺入凹陷處注入少許麻藥移到同側(cè)，探刺入翼腭管，并與上頜成45度角，向上后遲緩進(jìn)針3cm。第58頁腭大孔及腭前孔位置第59頁

翼腭管注射法第60頁口外注射法1.選7.5cm長25號(hào)針頭，置一消毒片于距針尖5cm處，作為限制進(jìn)針深度。2.

標(biāo)出顴弓與下頜切跡之間中點(diǎn)做進(jìn)針點(diǎn)。注入少許麻藥與皮下，A再自皮膚垂直進(jìn)針直達(dá)翼外板。3.調(diào)整消毒片于距皮膚1cm，一般不超5cm。4.B然后推針到皮下，針尖重新向上10度角，向前15度角進(jìn)針，直到橡皮片標(biāo)志即可5.注射時(shí)一定回抽無血。AB第61頁注意點(diǎn)：

口外注射時(shí)進(jìn)針深，應(yīng)嚴(yán)格掌握注射標(biāo)志和角度，方能達(dá)成精確部位。翼腭窩處血管豐富，有時(shí)可因損傷血管而造成深部血腫。未嚴(yán)格消毒，可引發(fā)深部感染，后果嚴(yán)重，應(yīng)予尤其注意。翼腭管注射容易損傷管內(nèi)血管組織，有時(shí)有斷針危險(xiǎn)。上頜神經(jīng)阻滯麻醉可產(chǎn)生較顯著注射疼痛。第62頁麻醉效果：

可麻醉整個(gè)上頜神經(jīng)支分布區(qū),包括同側(cè)上頜骨及同側(cè)鼻、下瞼、上唇和軟、硬腭。但接近中線部分，因有對(duì)側(cè)同名神經(jīng)交叉分布，不能取得完全麻醉效果。同側(cè)上唇、腭部和下眼瞼有麻木、腫脹感；同側(cè)鼻腔有干燥、阻塞感。第63頁上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉﹡（blockanesthesiaofposteriorsuperioralveolarnerve)第64頁定義：將局麻藥品注射于上頜結(jié)節(jié)，以麻醉上牙槽后神經(jīng)，因此又稱上頜結(jié)節(jié)注射法第65頁適應(yīng)癥：

上頜磨牙拔除和對(duì)應(yīng)部位牙齦、粘膜手術(shù)。上頜結(jié)節(jié)手術(shù)。第66頁口內(nèi)注射法﹡進(jìn)針點(diǎn):以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)口腔前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)；上頜第二磨牙未萌出小朋友，則以第一磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)口腔前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)；上頜磨牙已缺失病人以顴牙槽嵴部前庭溝作進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針方向：上頜牙與地面成45度角，半張口，注射針與牙長軸成40度角，向上后內(nèi)方刺入。進(jìn)針深度：進(jìn)針沿上頜結(jié)節(jié)弧形滑動(dòng)，2厘米。第67頁麻醉區(qū)域：上頜除第一磨牙頰側(cè)近中根外同側(cè)