醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件

醫(yī)療保險基本知識培訓(xùn)第1頁一、醫(yī)療保險醫(yī)療保險作用：給百姓因疾病帶來醫(yī)療費(fèi)用給予賠償。醫(yī)療保險能夠分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。第2頁社會醫(yī)療保險概念社會醫(yī)療保險是為賠償因疾病風(fēng)險造成經(jīng)濟(jì)損失而建立一種社會保險制度。由參保單位和參保人員繳納建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給予一定經(jīng)濟(jì)賠償。第3頁社會醫(yī)療保險類型第一種類型是天津城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險，簡稱城職第二種類型是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，簡稱城鎮(zhèn)或城居。第4頁本市基本醫(yī)療保險主要制度按照待遇享有劃分能夠歸納成五項，分別是住院待遇、一般門急診待遇、門診特殊病待遇、居民生育補(bǔ)貼待遇、意外傷害保險待遇按照醫(yī)療保險管理服務(wù)項目劃分能夠歸納為“三目、兩定、一結(jié)算”?！叭俊笔侵富踞t(yī)療保險藥品目錄、診斷設(shè)施目錄和服務(wù)項目目錄；“兩定”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店；“一結(jié)算”是指醫(yī)療保險基金支付方式。另外，本市基本醫(yī)療保險尚有較為完善信息化體系，并逐漸加強(qiáng)了就醫(yī)診斷監(jiān)督管理工作。第5頁藥品目錄服務(wù)目錄診斷目錄三目

定點(diǎn)零售藥店定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩定一結(jié)算醫(yī)療保險基金支付方式按照醫(yī)療保險管理服務(wù)項目劃分能夠歸納為第6頁第7頁第8頁第9頁二、醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)（一）聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)流程第一步：掛號參?；颊唛T（急）診就醫(yī)時，應(yīng)攜帶社會保障卡在門（急）診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算掛號處掛號。掛號時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先核實(shí)參?；颊呱鐣Ｕ峡?，確認(rèn)身份后在刷卡機(jī)上劃社會保障卡，輸入密碼并確認(rèn)。第二步：就醫(yī)參?；颊叱謷焯柶钡街付ㄔ\室就診，接診醫(yī)生會根據(jù)掛號票上序號通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)開具處方和特殊檢查申請，并將處方和特殊檢查申請從網(wǎng)上傳遞至收費(fèi)處。第三步：結(jié)算就醫(yī)后，參?；颊叱謷焯柶痹诮毁M(fèi)處劃卡交費(fèi)，計算機(jī)自動計算出參?；颊咴摯蜗M(fèi)費(fèi)用結(jié)算情況（自動按對應(yīng)支付百分比給予報銷），參?；颊呓桓秱€人負(fù)擔(dān)部分后，即完成與醫(yī)院門診結(jié)算。醫(yī)院打印《項目明細(xì)單》和門診收據(jù)交參保患者。第10頁尤其提醒：1、個人負(fù)擔(dān)范圍包括：門（急）診大額補(bǔ)貼和門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)百分比部分、增付部分、最高支付限額以上應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分以及自費(fèi)項目等費(fèi)用。2、結(jié)算方式：參保患者在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥，刷卡交費(fèi)，計算機(jī)軟件系統(tǒng)自動計算出自費(fèi)項目、個人賬戶支付部分和統(tǒng)籌基金支付部分。對于個人賬戶余額不足部分或自費(fèi)部分，由個人以鈔票形式給予補(bǔ)足。3、每位參保人員都有唯一醫(yī)療保險支付臺帳，在各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每次就醫(yī)結(jié)算情況和在各社保分中心結(jié)算情況都會記入此個人臺帳，不會出現(xiàn)反復(fù)收取起付標(biāo)準(zhǔn)情況。4、凡在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)，即收據(jù)上打印有“門診聯(lián)網(wǎng)已結(jié)算”和“醫(yī)保支付和鈔票支付”字樣，表達(dá)已經(jīng)完成報銷手續(xù)，請不要到社保分中心再次申報。第11頁（二）社會保障卡聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)常見問題及處理措施1、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提醒“該卡無效”情況。此類原因多數(shù)為卡片本身有問題，卡片與數(shù)卡器接觸不良，少數(shù)為卡片被注銷或者全市信息系統(tǒng)中無本人登記信息。如遇此類提醒請參保人員反復(fù)刷卡幾次即可成功，假如始終聯(lián)網(wǎng)不成功，可到本人戶籍所屬街道辦事處或外地人員到開發(fā)區(qū)勞感人事局（開發(fā)區(qū)檔案館七樓）進(jìn)行咨詢和補(bǔ)卡。第12頁2、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提醒“2023年X月未繳費(fèi)，請用鈔票結(jié)算”情況。此類原因多數(shù)為參保人員所在單位或者個人當(dāng)月未繳費(fèi)，因此不能使用社會保障卡進(jìn)行有效聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如遇此類提醒請參保人員立即聯(lián)系所在單位查詢繳費(fèi)情況。3、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提醒“存在未完成對賬信息，提醒xx醫(yī)院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（數(shù)據(jù)串）”情況。第13頁此類原因多數(shù)為參保人員在定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號或者交費(fèi)時，定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生故障，等候網(wǎng)絡(luò)通暢后再次掛號或交費(fèi)過程中會提醒本條信息。如遇此類提醒請參保人員要求所提醒所在醫(yī)院立即進(jìn)行對賬處理后即可恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。4、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提醒“住院期間不能門診掛號”情況。此類原因多數(shù)為參保人員出院手續(xù)尚未辦理完成，即進(jìn)行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第14頁如遇此類提醒請參保人員要求所住定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院立即辦理出院結(jié)算手續(xù)，辦理完成后即可在門診進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。5、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提醒“調(diào)用中心交易失敗”情況。此類原因多數(shù)為此定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中心網(wǎng)絡(luò)存在故障。如遇此類提醒請參保人員要求該定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院檢查該院信息服務(wù)器是否發(fā)生問題。第15頁6、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提醒“門診不享有，請用鈔票支付”情況。此類原因多數(shù)為該參保人員參繳保險類型為“農(nóng)綜險”。如遇此類提醒參保人員僅能享有門特及住院醫(yī)療待遇。7、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提醒“中心沒有此人信息”情況。此類原因多數(shù)為參保人員所持社會保障卡信息內(nèi)部錯誤。如遇此類提醒請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333咨詢或到所領(lǐng)取發(fā)卡部門進(jìn)行查詢。第16頁8、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提醒“取對應(yīng)門特登記信息失敗”情況。此類原因多數(shù)為參保人員門特登記信息到期。如遇此類提醒請參保人員到門特診斷醫(yī)院辦理門特接續(xù)登記手續(xù)。9、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提醒“密碼錯誤”情況。此類原因多數(shù)為參保人員所持社會保障卡密碼輸入錯誤。第17頁如遇此類提醒請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333進(jìn)行詳細(xì)咨詢。10、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提醒“個人繳費(fèi)有六個月等候期”情況。此類原因多數(shù)為個人繳費(fèi)人員未能按時足額繳費(fèi)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時還在待遇等候期內(nèi)，不享有醫(yī)療保險待遇。如遇此類提醒請個人繳費(fèi)人員在等候期滿六個月后來開始刷卡就醫(yī)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第18頁三、醫(yī)保退費(fèi)有關(guān)介紹已經(jīng)通過門（急）診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算參?；颊?，當(dāng)用藥后出現(xiàn)不適、過敏等不良反應(yīng)，需要改用其他藥品，能夠?qū)θ諆?nèi)已進(jìn)行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算藥費(fèi)做退費(fèi)處理，請患者三日內(nèi)持醫(yī)確保、醫(yī)保卡、病歷本、藥品、處方、明細(xì)、收據(jù)到醫(yī)院指定科室進(jìn)行辦理。但有兩種情況不能在醫(yī)院辦理退費(fèi)：1.超出三日“門診聯(lián)網(wǎng)”藥費(fèi)不能退費(fèi)。2.由于退費(fèi)造成門診醫(yī)療費(fèi)總額低于“門檻費(fèi)”，不能退費(fèi)。第19頁四、門診特殊病病種介紹1.急、慢性腎功能衰竭、尿毒癥透析2.腎移植術(shù)后抗排異治療3.肝移植術(shù)后抗排異治