產(chǎn)科麻醉快捷指南

產(chǎn)科麻醉快捷指南執(zhí)筆：姚尚龍武慶平林雪梅專家組：于布為劉進(jìn)吳新民馬虹徐世元沈曉鳳余大松趙晶魯惠順徐銘軍第1頁目錄妊娠期生理變化1麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響2剖宮產(chǎn)麻醉3分娩鎮(zhèn)痛4CompanyLogo第2頁一、妊娠期生理變化1.心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)1)孕婦總循環(huán)血容量增多，妊娠33周時達(dá)最高峰。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷，對有心臟疾病產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等并發(fā)癥。2)血漿容量增加大于血細(xì)胞增加，血液呈稀釋性貧血狀態(tài)。3)妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原顯著增多，體現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。CompanyLogo第3頁一、妊娠期生理變化4)第一產(chǎn)程時子宮收縮可使回心血量顯著增加，心排血量可增加20％左右，第二產(chǎn)程時孕婦屛氣動作可使腹內(nèi)壓顯著升高，增加回心血量，加重心臟負(fù)擔(dān)。心排血量在產(chǎn)后最初階段達(dá)峰值，可超出產(chǎn)前值80%～100%。5)剖宮產(chǎn)時，胎兒取出使腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，造成血壓顯著減少；子宮收縮后大量血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。CompanyLogo第4頁一、妊娠期生理變化2.呼吸系統(tǒng)1）在妊娠期間，孕婦功能余氣量減少15～20％,使孕婦氧儲存能力明減少。同步由于孕婦本身代謝增加以及胎兒緣故，孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％。儲氧能力減少和氧耗增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時應(yīng)保障孕婦充足氧供。2）妊娠期間，孕婦呼吸道粘膜毛細(xì)血管處于充血狀態(tài)，容易出血和水腫。因此，氣道也許比評定愈加困難，全麻氣管插管時操作容易引發(fā)粘膜出血，在選擇氣管導(dǎo)管時，應(yīng)當(dāng)選用比非妊娠婦女常規(guī)使用氣管導(dǎo)管直徑更細(xì)型號（如：6.0～7.0mm），盡也許避免經(jīng)鼻吸痰。CompanyLogo第5頁一、妊娠期生理變化3.消化系統(tǒng)1）孕婦胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及下段食道括約肌壓力減少增加了返流、誤吸危險性。2）對于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理都應(yīng)遵循“飽胃”處理規(guī)范。

4.神經(jīng)系統(tǒng)1）妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥需要量減少，七氟烷和異氟烷最低肺泡有效濃度分別比正常減少30～40%。2）由于孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時對局麻藥需要量減少。CompanyLogo第6頁一、妊娠期生理變化5.其他系統(tǒng)變化1）孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增,機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增加。2）孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進(jìn)狀態(tài)，血清皮質(zhì)醇濃度增加。3）孕期腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起避免發(fā)生負(fù)鈉平衡及血容量減少作用。CompanyLogo第7頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響幾乎所有麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定藥都能迅速通過胎盤。而神經(jīng)肌肉阻滯藥（包括去極化和非去極化肌松藥）因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。CompanyLogo第8頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響1.麻醉性鎮(zhèn)痛藥1）哌替啶（1）使用方法：肌注50～100mg或靜脈25～50mg，有較好鎮(zhèn)痛效果。（2）作用高峰：肌注后40～50分鐘或靜注后5～10分鐘（3）作用時間：一般為3～4小時（4）哌替啶對新生兒有一定抑制作用，可造成新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經(jīng)行為能力評分減少。用于分娩鎮(zhèn)痛時，應(yīng)在胎兒娩出前1小時內(nèi)或4小時以上給藥。目前臨床很少單獨應(yīng)用哌替啶。CompanyLogo第9頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響2）芬太尼（1）使用方法：常用劑量為靜脈25～50ug（2）作用高峰：靜脈注藥后3～5分鐘（3）作用時間：30～60分鐘（4）芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），可增加新生兒呼吸抑制發(fā)生率。（5）目前最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局麻藥復(fù)合小劑量芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。CompanyLogo第10頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響3）嗎啡由于胎兒呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此常規(guī)劑量嗎啡就會造成胎兒顯著呼吸抑制，目前嗎啡基本上不用于產(chǎn)科病人。4）瑞芬太尼瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期1.3min，連續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。對產(chǎn)婦可提供良好鎮(zhèn)痛，同步對胎兒無顯著副作用。不過,瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時間還短，需要深入證明。5）布托啡諾和納布啡2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸抑制作用和10mg嗎啡作用相稱。臨床劑量可引發(fā)胎心變化，和上述阿片類對比，沒有尤其長處。CompanyLogo第11頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響6）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多（1）曲馬多主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡十分之一，對呼吸循環(huán)影響輕微。（2）曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時間長，可維持4～6小時，適合于分娩鎮(zhèn)痛。分娩時100mg曲馬多靜脈單次應(yīng)用，對母嬰沒有顯著不良影響。注意：對孕婦安全性尚不明確，應(yīng)權(quán)衡利弊慎用。CompanyLogo第12頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響2.鎮(zhèn)定安定藥1）地西泮（1）用于分娩過程中鎮(zhèn)定和抗焦慮（2）容易通過胎盤,靜脈注射10mg在30～60秒內(nèi)或肌肉注射10～20mg在3～5分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。（3）在新生兒半衰期較長，也許造成胎兒出生后鎮(zhèn)定、張力減退、發(fā)紺以及對應(yīng)激反應(yīng)損害。CompanyLogo第13頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響2）咪噠唑侖（1）可迅速透過胎盤,但透過量少于地西泮,對胎兒影響尚不清楚。（2）無鎮(zhèn)痛作用,但可減少吸入全麻藥MAC,與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用。（3）有一定呼吸抑制,對血流動力學(xué)也有影響。3）氯丙嗪和異丙嗪（1）主要用于先兆子癇和子癇病人，以達(dá)成解痙、鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐及降壓作用。（2）臨床上多與哌替啶聯(lián)合使用。異丙嗪是產(chǎn)科常用吩噻嗪類藥品。CompanyLogo第14頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響3.全身麻醉藥1）氯胺酮（1）使用方法:靜脈1～1.5mg/kg,不超出2mg/kg,大于該劑量也許產(chǎn)生精神癥狀以及子宮張力增加。（2）對于有哮喘和輕度低血容量孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴(yán)重血容量不足孕婦禁用。2）丙泊酚（1）為新型靜脈催眠藥，催眠效能為硫噴妥鈉1.8倍。起效快,維持時間短，清醒迅速。（2）可透過胎盤，大劑量使用(＞2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。（3）丙泊酚用于剖腹產(chǎn)時,病人清醒迅速,并未引發(fā)新生兒長時間抑制，但應(yīng)注意其對產(chǎn)婦血壓影響。CompanyLogo第15頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響3）依靠咪酯（1）靜脈注射0.2～0.3mg/kg可用于產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)，新生兒評分和硫噴妥鈉相同。（2）可用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定孕婦。4.肌肉松弛劑（1）臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。（2）琥珀酰膽堿用于全麻誘導(dǎo)時劑量為1.0～1.5mg/kg。（3）當(dāng)琥珀酰膽堿有禁忌時，可用羅庫溴銨作快誘導(dǎo)，劑量為0.6-1.2mg/kg。CompanyLogo第16頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響5.吸入麻醉藥1）氧化亞氮

（1）可用于分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉維持。（2）可迅速通過胎盤，對母嬰無顯著不良影響。（3）可促進(jìn)子宮收縮，使收縮力和頻率均增加，對母體有利。（4）使用高濃度氧化亞氮時，應(yīng)警覺缺氧發(fā)生。（5）麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持，必須復(fù)合其他吸入麻醉藥。2）安氟烷、異氟烷和七氟烷（1）對宮縮抑制作用：氟烷＞安氟烷＞異氟烷（2）產(chǎn)科全麻時，用50％氧化亞氮復(fù)合低濃度強(qiáng)效麻醉藥（0.5MAC吸入麻醉劑）維持，對子宮收縮影響小，對新生兒沒有顯著影響。CompanyLogo第17頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響6.局部麻醉藥1）利多卡因（1）多用于剖宮產(chǎn)麻醉。1.5～2％利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。（2）利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，是產(chǎn)科麻醉中最常用局麻藥。2）布比卡因（1）低濃度時有顯著運動－感覺神經(jīng)阻滯分離特點。（2）常用于產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。（3）分娩鎮(zhèn)痛：0.0625%～0.125%布比卡因＋1～2ug/ml芬太尼（4）布比卡因心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引發(fā)心跳驟停很難復(fù)蘇。產(chǎn)科麻醉禁用0.75％布比卡因。CompanyLogo第18頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響3）羅哌卡因（1）低濃度時運動－感覺神經(jīng)阻滯分離特點更顯著。（2）常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其使用方法為0.075%～0.125%羅哌卡因＋1～2ug/ml芬太尼，以0.1％羅哌卡因＋1ug/ml芬太尼較為常用，其對運動神經(jīng)影響比布比卡因更小，對母嬰安全可靠。（3）羅哌卡因心臟毒性大于利多卡因，但顯著不大于布比卡因，且清除速度更加快。因此，羅哌卡因安全劑量顯著大于布比卡因。CompanyLogo第19頁二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒影響4）左旋布比卡因（1）為布比卡因S異構(gòu)體（即左旋),臨床藥效與布比卡因相似，但安全性明顯高于布比卡因。（2）擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用0.5%左旋布比卡因和布比卡因，兩者在感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間、消退時間、麻醉效力以及肌松方面效果相稱。5）氯普魯卡因（1）是一種酯類局麻藥，其特點為起效迅速，作用時間短暫。（2）水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝且不能通過胎盤，可安全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。（3）主要應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉誘導(dǎo)。由于其代謝迅速，因此不太適適用于硬膜外麻醉維持。氯普魯卡因會導(dǎo)致在其后硬膜外給予布比卡因、芬太尼或嗎啡作用減弱。（4）蛛網(wǎng)膜下腔給予氯普魯卡因可能會引起蛛網(wǎng)膜炎，應(yīng)該引起注意。CompanyLogo第20頁三、剖宮產(chǎn)麻醉1.麻醉前評定1）病史采集：手術(shù)麻醉史、孕期保健、有關(guān)產(chǎn)科病史。2）體格檢查：氣道、心肺檢查、基礎(chǔ)血壓，若擬行椎管內(nèi)麻醉則需行背部體格檢查。3）術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)、血小板計數(shù)及出凝血時間、血型交叉檢查。肝腎功能，心電圖及胸部X線檢查。血小板計數(shù)或凝血功能異常者不宜施行椎管內(nèi)麻醉。CompanyLogo第21頁三、剖宮產(chǎn)麻醉4）預(yù)防誤吸性窒息和肺炎措施：（1）擇期剖宮產(chǎn)麻醉前嚴(yán)格禁食禁飲最少6小時（2）麻醉前口服0.3M枸櫞酸鈉30ml或30min前靜注或口服H2受體拮抗劑（3）避免術(shù)中深度鎮(zhèn)定5）實行麻醉前后應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒心率。6）對高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組組員之間應(yīng)有溝通和交流。CompanyLogo第22頁三、剖宮產(chǎn)麻醉2.剖宮產(chǎn)麻醉注意事項1）妊娠期麻醉風(fēng)險加大，麻醉前應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒作出全面評定。2）麻醉物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊全。麻醉醫(yī)師應(yīng)純熟掌握應(yīng)對多種困難氣道插管策略。應(yīng)準(zhǔn)備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機(jī)維持氣道通暢，必要時行手術(shù)切開建立人工氣道。3）麻醉技術(shù)選擇應(yīng)當(dāng)做到個體化。對大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者而言，椎管內(nèi)麻醉要比全身麻醉安全。在需要術(shù)中急救復(fù)蘇時（如子宮破裂、嚴(yán)重胎盤早剝造成大出血等）首選全麻。4）腰麻時，應(yīng)選擇鉛筆尖脊髓麻醉針，以減少頭痛等并發(fā)癥發(fā)生。CompanyLogo第23頁三、剖宮產(chǎn)麻醉5）應(yīng)保持子宮左側(cè)臥位直到胎兒取出為止。6）麻醉前或麻醉時合適靜脈補液以減少腰麻引發(fā)低血壓發(fā)生率。7）去氧腎上腺素和麻黃素為治療椎管內(nèi)麻醉引發(fā)低血壓有效藥品。對于無復(fù)雜情況妊娠，如孕婦無心動過緩優(yōu)先選用去氧腎上腺素。8）在頑固性出血病例中，假如無法及時獲取庫血或患者回絕輸庫血時，可考慮搜集術(shù)中出血過濾后回輸患者體內(nèi)?？筛鶕?jù)個別需要決定是否行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。CompanyLogo第24頁三、剖宮產(chǎn)麻醉3.麻醉辦法1）硬膜外麻醉（1）長處：麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠。（2）缺陷：可切開皮膚所需時間較長；也許出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全。（3）麻醉實行與管理：①麻醉前常規(guī)開放靜脈通道，給予預(yù)防性輸液②穿刺點選擇L1-2或L2-3間隙③硬膜外穿刺成功后置入導(dǎo)管3～5cmCompanyLogo第25頁三、剖宮產(chǎn)麻醉④操作完成后，產(chǎn)婦采取向左側(cè)傾斜30度體位，或墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側(cè)傾斜30度，以預(yù)防仰臥位低血壓發(fā)生。⑤硬膜外給予試探劑量（1.5%利多卡因3～5ml）觀測5min⑥麻醉藥一般選擇1.5％～2％利多卡因或0.5％布比卡因，在緊急剖宮產(chǎn)時可用3%氯普魯卡因。硬膜外用藥劑量可比非孕婦減少1/3。在局麻藥中添加一定劑量芬太尼（50～100ug）能提供更完善麻醉效果。⑦麻醉平面應(yīng)達(dá)成T8以上、T6下列。⑧硬膜外麻醉局麻藥用量較大，應(yīng)警覺局麻藥中毒等不良反應(yīng)。詳細(xì)預(yù)防措施包括注藥前回抽，給予試驗劑量，并選擇較為安全局麻藥，如利多卡因、氯普魯卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因等。CompanyLogo第26頁三、剖宮產(chǎn)麻醉2）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（1）長處：起效迅速、麻醉成功率高。局麻藥用量小，無麻藥中毒風(fēng)險，通過胎盤進(jìn)入胎兒藥量少。（2）缺陷：麻醉時間有限；產(chǎn)婦容易出現(xiàn)低血壓。（3）麻醉實行與管理：①麻醉前，靜脈預(yù)先給予一定量液體。②準(zhǔn)備好去氧腎上腺素、麻黃素等。③于L2-3或L3-4間隙穿刺。④常用藥品為高比重布比卡因，一般用0.75%布比卡因10mg，有效時間為1.5～2h。⑤操作完成后，產(chǎn)婦采取左側(cè)傾斜30度體位，以預(yù)防低血壓發(fā)生。CompanyLogo第27頁三、剖宮產(chǎn)麻醉3）聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔阻滯（CSE）（1）長處：①起效迅速，阻滯完善，且能任意延長麻醉時間，近些年來在產(chǎn)科中應(yīng)用越來越廣泛；②管內(nèi)針技術(shù)避免了和皮膚直接接觸，減少了感染機(jī)會；③筆尖式針芯對硬脊膜損傷更小、且更容易愈合，顯著減少了腦脊液外漏，使CSE頭痛等并發(fā)癥大大減少。CompanyLogo第28頁三、剖宮產(chǎn)麻醉（2）缺陷：

①由于首先使用了腰麻，因此無法測試硬膜外導(dǎo)管是否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。②經(jīng)由硬膜外給藥時局麻藥也許通過硬脊膜上小孔擴(kuò)散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或置管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成全脊髓麻醉。對以上潛在問題應(yīng)當(dāng)引發(fā)高度重視，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）麻醉實行與管理：①于L2-3或L3-4間隙穿刺。②硬膜外穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬膜，觀測有腦脊液流出后遲緩注入10mg左右布比卡因。③拔出針芯后置入硬膜外導(dǎo)管備用，需要時從硬膜外給藥。④CSE麻醉時，應(yīng)當(dāng)注意孕婦血壓波動。麻醉之前一定要開放靜脈通道，預(yù)防性輸液。⑤操作完成后，產(chǎn)婦采取左側(cè)傾斜30度體位，以預(yù)防低血壓生。CompanyLogo第29頁三、剖宮產(chǎn)麻醉4）全身麻醉（1）適應(yīng)證：有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術(shù)中須急救和確保氣道安全產(chǎn)婦手術(shù)。（2）長處：誘導(dǎo)迅速，可立即開始手術(shù)；確保氣道和通氣最佳控制；減少了血容量不足時低血壓發(fā)生（3）缺陷：困難插管發(fā)生率高；也許發(fā)生返流誤吸；也許發(fā)生新生兒抑制；淺麻醉時也許有術(shù)中知曉（4）麻醉實行與管理：CompanyLogo第30頁三、剖宮產(chǎn)麻醉①檢查氣道，問詢麻醉史、用藥史、過敏史、是否有出凝血紊亂以及禁食情況等。②檢查靜脈通道是否通暢。③飽胃病人誘導(dǎo)前可口服0.3M枸櫞酸鈉30ml避免誤吸肺炎。④監(jiān)測措施包括心電圖、血壓、氧飽和度，有條件應(yīng)作呼氣末二氧化碳監(jiān)測。做好困難氣道插管準(zhǔn)備。準(zhǔn)備好吸引器、短柄喉鏡，6.0～7.0號氣管導(dǎo)管，以及預(yù)防氣管插管失敗器械。⑤插管可選擇清醒慢誘導(dǎo)或迅速次序誘導(dǎo)。CompanyLogo第31頁三、剖宮產(chǎn)麻醉⑥誘導(dǎo)前吸純氧3～5min，或深吸氣5～8次。⑦手術(shù)各項準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后開始麻醉誘導(dǎo)。⑧采取迅速次序誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚2～2.5mg/kg加1～1.5mg/kg琥珀膽堿或羅庫溴銨1.0mg/kg。假如血流動力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依靠咪酯或者1～2mg/kg氯胺酮加1～1.5mg/kg琥珀膽堿或羅庫溴銨1.0mg/kg。⑨病人意識消失后，氣管內(nèi)插管。CompanyLogo第32頁三、剖宮產(chǎn)麻醉⑩當(dāng)確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后方可開始手術(shù)。麻醉維持可采取50％。氧化亞氮復(fù)合0.5MAC吸入麻醉劑，也可采取靜吸復(fù)合麻醉維持。?避免過度通氣。?胎兒取出后，立即加深麻醉，可合適提升氧化亞氮濃度，追加咪達(dá)唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。?手術(shù)結(jié)束時，可用新斯明等對非去極化肌松劑殘留阻滯作用進(jìn)行拮抗，病人清醒后拔管。CompanyLogo第33頁三、剖宮產(chǎn)麻醉4.高危妊娠產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥處理1）前置胎盤和胎盤早剝（1）麻醉前準(zhǔn)備①評定術(shù)前循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。②術(shù)前檢查：除血、尿常規(guī)、生物化學(xué)檢查外，應(yīng)重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC篩選試驗。③警覺DIC和急性腎功能衰竭發(fā)生，并給予防治。（2）麻醉選擇①假如母體、胎兒情況尚好，可選用椎管內(nèi)阻滯。②凡母體有活動性出血，低血容量休克，有明確凝血功能異?；駾IC，首選全身麻醉。③假如胎兒情況較差要求盡快手術(shù)，應(yīng)選擇全身麻醉。CompanyLogo第34頁三、剖宮產(chǎn)麻醉（3）麻醉管理：①全麻誘導(dǎo)注意事項同上。②大出血產(chǎn)婦應(yīng)開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。統(tǒng)計尿量，預(yù)防急性腎功能衰竭，并做出對應(yīng)處理。③防治DIC：胎盤早剝易誘發(fā)DIC，圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防處理。對懷疑有DIC傾向產(chǎn)婦，在完善有關(guān)檢查同步，可預(yù)防性給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀等。CompanyLogo第35頁三、剖宮產(chǎn)麻醉2）妊娠高血壓綜合征麻醉（1）妊娠高血壓綜合征分類：①妊娠水腫；②妊娠高血壓；③妊娠蛋白尿；④子癇前期；⑤子癇（2）重度妊高征（包括子癇前期和子癇）易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，其處理措施是行剖宮產(chǎn)中斷妊娠。（3）麻醉選擇：根據(jù)患者有關(guān)臟器受損情況而定，綜合考慮妊高征病理生理變化及母嬰安全。①對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)椎管內(nèi)麻醉。②對休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者，禁忌行椎管內(nèi)麻醉，考慮選擇全身麻醉。CompanyLogo第36頁三、剖宮產(chǎn)麻醉（4）麻醉管理：①術(shù)前針對疾病嚴(yán)重性、有關(guān)特性以及系統(tǒng)變化進(jìn)行全面評定，完善有關(guān)檢查。②術(shù)前病人也許已采取限制食鹽攝入和液體輸入，且也許行利尿治療，故麻醉前往往存在不一樣程度脫水、低鈉血癥和低血容量。③病人術(shù)前已采取鎮(zhèn)定解痙及降壓治療，應(yīng)注意這些藥品副作用和對麻醉影響。假如硫酸鎂血藥濃度過高，會產(chǎn)生呼吸抑制甚至心跳停頓；利血平可使兒茶酚胺消耗，低血壓時對升壓藥不敏感等。CompanyLogo第37頁三、剖宮產(chǎn)麻醉④有凝血功能異常病人，禁忌實行椎管內(nèi)麻醉。⑤麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中維持血壓在合理水平，充足供氧，抽搐發(fā)作時可用鎂劑治療，但應(yīng)監(jiān)測血鎂濃度。⑥重度子癇前期或子癇時，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生心腎功能不全，肺水腫，腦出血，凝血障礙甚至DIC，麻醉醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注病情，及時進(jìn)行對癥處理。胎兒娩出后準(zhǔn)備急救。⑦圍麻醉期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血氣分析，及時發(fā)覺問題、及時處理。CompanyLogo第38頁三、剖宮產(chǎn)麻醉3）羊水栓塞（1）病理生理特點:過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。（2）臨床體現(xiàn)：突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，迅速進(jìn)入昏迷，休克、DIC。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等前驅(qū)癥狀。（3）診斷：主要根據(jù)典型臨床體現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織急救。在急救同步進(jìn)行必要輔助檢查（包括X線片、DIC全套等），但不能等候檢查成果再進(jìn)行處理，失去急救時機(jī)。CompanyLogo第39頁三、剖宮產(chǎn)麻醉（4）急救措施：①抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可松等。②控制呼吸、充足給氧。③解除肺動脈高壓，可給予前列地爾（又稱前列腺素E1）、氨茶堿、罌粟堿、酚妥拉明等。④抗休克，包括擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、合適給予血管活性藥品等。⑤防治DIC，盡早使用小劑量肝素，并在給肝素基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等。⑥預(yù)防心力衰竭，可用迅速洋地黃制劑如西地蘭，同步合適使用利尿劑。⑦產(chǎn)科及其他支持對癥處理。CompanyLogo第40頁四、分娩鎮(zhèn)痛目前，椎管內(nèi)阻滯是應(yīng)用最為廣泛、最為安全有效分娩鎮(zhèn)痛辦法。在分娩鎮(zhèn)痛開始前，應(yīng)當(dāng)做好處理并發(fā)癥及急救準(zhǔn)備：阿片類藥品并發(fā)癥主要包括瘙癢、惡心及呼吸抑制等：椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥包括低血壓、全身中毒反應(yīng)及全脊麻等。1.椎管內(nèi)阻滯時機(jī)：椎管內(nèi)阻滯時機(jī)并不影響剖宮產(chǎn)率，只要產(chǎn)婦有需求，就能夠開始進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯。2.椎管內(nèi)阻滯藥品及其濃度：目前局麻藥多項選擇擇羅哌卡因或布比卡因，濃度在0.0625%～0.125%之間，再復(fù)合一定劑量阿片類藥（如芬太尼1ug/ml～2ug/ml，舒芬太尼0.15ug/ml～1ug/ml）。羅哌卡因或布比卡因濃度超出0.125%將會引發(fā)顯著運動神經(jīng)阻滯，增加器械助產(chǎn)率，不提議使用。CompanyLogo第41頁四、分娩鎮(zhèn)痛3.分娩鎮(zhèn)痛實行⑴病人準(zhǔn)備①建立有效靜脈通道，合適靜脈補液②復(fù)核病人血小板以及凝血功能情況③整個產(chǎn)程確保有專門助產(chǎn)士④心電監(jiān)護(hù)并統(tǒng)計下基礎(chǔ)生命體征，有條件情況下連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)⑤保持子宮左旋，雖然在平臥位也保持子宮左旋（第一產(chǎn)程平面需求在T10-L1，第二產(chǎn)程平面需求為S2-S4）CompanyLogo第42頁四、分娩鎮(zhèn)痛⑵硬膜外阻滯①L2-3或L3-4穿刺進(jìn)針，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管3～5cm。②硬膜外給予試探劑量（1%利多卡因3～5ml），確定成功后接病人自控鎮(zhèn)痛泵。③首劑8～10ml，維持量5～6ml/h，追加量4～6ml，鎖時15～30min，可根據(jù)病人情況增減。病人鎮(zhèn)痛不足時可自己按PCA按扭，根據(jù)自己需要給藥。④評定病人疼痛程度，直至達(dá)成效果滿意，假如20min之后仍不滿意，則應(yīng)當(dāng)考慮其他原因，例如：產(chǎn)程進(jìn)展程度、硬膜外導(dǎo)管脫落、膀胱充盈、需要更大藥品劑量。CompanyLogo第43頁四、分娩鎮(zhèn)痛⑶聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外阻滯①腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）起效快、鎮(zhèn)痛良好并且鎮(zhèn)痛時間可任意延長。②硬膜外穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬膜，觀測有腦脊液流出后推入少許麻醉劑（阿片類復(fù)合少許局麻藥）③拔出針芯后置入硬膜外導(dǎo)管備用，待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間已過、病人自感疼痛時，再從硬膜外連續(xù)輸入低濃度局麻藥鎮(zhèn)痛。④蛛網(wǎng)膜下腔給藥一般為阿片類結(jié)合小劑量局麻藥。阿片類一般選擇15ug～25ug芬太尼或8ug～10ug舒芬太尼，局麻藥一般用1.5mg～2.5mg左旋布比卡因或羅哌卡因。1.25mg左右布比卡因是一種較好選擇。⑤瘙癢是CSE最常見并發(fā)癥，常用處理措施是靜脈用5～10mg地塞米松。CompanyLogo第44頁四、分娩鎮(zhèn)痛4.分娩鎮(zhèn)痛不全及并發(fā)癥判斷和處理1）分娩鎮(zhèn)痛不全判斷（1）檢測雙側(cè)麻醉阻滯平面（感覺和運動）（2）檢查硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵之間連接，確定硬膜外導(dǎo)管位置，確保鎮(zhèn)痛泵處于工作狀態(tài)（3）問詢病人是否使用過追加劑量CompanyLogo第45頁四、分娩鎮(zhèn)痛2）第一產(chǎn)程時阻滯平面低于T10（1）給予6～