老年高血壓患者圍手術(shù)期血壓波動的研究進展

老年高血壓患者圍手術(shù)期血壓波動的研究進展

普通人合并高血壓的每周治療是臨床上的難點之一，也是圍手術(shù)期管理中最困難的問題之一。高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,是一種慢性的病理生理狀態(tài),病變呈持續(xù)漸進發(fā)展,可伴有心、腦、腎等重要器官的損害,合并高血壓病人的圍手術(shù)期處理應對這些問題有較清楚的認識。1高血壓防治指南《美國高血壓預防、檢測、評估和治療全國聯(lián)合委員會第七次報告》(JNC7)和《2003年歐洲高血壓防治指南》(ESH)以及2004年《中國高血壓防治指南》(實用本)相繼發(fā)布了各自新的高血壓防治指南2血壓升溫,心率增快緊張、焦慮、恐懼等對手術(shù)與麻醉的情緒反應導致交感神經(jīng)興奮性增加,兒茶酚胺類介質(zhì)釋放增多,小動脈收縮,外周血管阻力增加,血壓進一步升高。疼痛、麻醉過淺、高碳酸血癥、低氧血癥等刺激均可致血壓升高,心率增快,如淺麻醉下喉鏡窺視以及氣管插管是誘導期血壓增高的最常見原因;蘇醒期躁動、氣管導管拔管以及氣管內(nèi)吸引也是血壓增高的誘因。其他如輸液過量、某些藥物(如腎上腺素浸潤)和反射(如顱內(nèi)高壓)、急性尿潴留、寒冷與低溫、術(shù)后咳嗽或惡心、嘔吐、止血帶充氣后患肢疼痛以及術(shù)后傷口疼痛都是是圍手術(shù)期血壓波動的常見原因。2.1圍手術(shù)期血壓波動的臨床表現(xiàn)高血壓病人心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率為正常人的2倍,缺血性心臟病發(fā)生率及病死率增高,主要原因是:(1)高血壓使病人冠狀動脈血流儲備能力(coronaryflowreserve)降低,冠狀動脈細小分支血管壁增厚,膠原纖維積聚;(2)高血壓所致心肌肥厚易致心肌相對缺血;(3)高血壓增加心肌需氧,易產(chǎn)生冠狀動脈供血不足。未經(jīng)治療或者血壓控制不佳的高血壓病人,圍手術(shù)期極易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定,包括血壓升高和下降。因為高血壓病人冠狀動脈的儲備能力已經(jīng)下降,而心肌氧供高度依賴于冠狀動脈的灌注壓,當血壓低于心肌自動調(diào)節(jié)范圍時,容易發(fā)生心肌缺血,所以圍手術(shù)期低血壓往往給病人帶來更嚴重的后果。此外,圍手術(shù)期血壓波動還可以導致主動脈破裂、主動脈夾層分離、動脈吻合口撕裂和急性左心功能衰竭等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。單純收縮壓高而舒張壓低,是老年人發(fā)生心血管事件的主要危險因素。脈壓增寬反映了主動脈和容量血管發(fā)生粥樣硬化的程度。另外,舒張壓低也同樣危險。鹿特丹研究中心調(diào)查了2351例老年高血壓病人,發(fā)現(xiàn)服用降壓藥后舒張壓<65mmHg(1mmHg=0.133kPa)的老年人發(fā)生卒中的危險明顯高于舒張壓在65~70mmHg之間的老年人,即使是那些原本舒張壓高的病人,當舒張壓<70mmHg時,心血管事件的病死率也明顯增加2.2高血壓腦血流試驗長期持續(xù)高血壓可增加腔隙性腦梗死的發(fā)生率,嚴重高血壓尚可因為腦小動脈急劇痙攣和硬化使毛細血管壁缺血,通透性增加而致急性腦水腫。高血壓時腦血流自身調(diào)節(jié)功能雖仍起作用,但調(diào)節(jié)機制其上、下限均有改變。正常情況下,平均血壓較低時可保持一定的腦血流量,但高血壓病人則需要更高的血壓才能夠維持相同的腦血流。因此,圍手術(shù)期血壓波動更容易導致腦缺血、顱內(nèi)出血和高血壓腦病的發(fā)生。2.3腎損害的比較高血壓使腎小動脈痙攣、硬化、狹窄,腎血流減少,腎小球濾過率降低,腎小球纖維化和玻璃樣變性致腎單位萎縮,重則腎功能障礙,而圍手術(shù)期低血壓更會加重腎功能損害。高血壓與腎臟病變互為因果,長期持續(xù)高血壓可致腎功能障礙,而腎功能障礙也可造成高血壓,形成惡性循環(huán)。3圍手術(shù)期的延遲手術(shù)雖然高血壓病人血壓>180/110mmHg時,在圍手術(shù)期容易發(fā)生心肌缺血、心律失常等心血管意外,但是,目前還沒有強有力的證據(jù)證實延遲手術(shù)可以降低圍手術(shù)期的風險44.1化療病例的降壓應詳細詢問病史,了解血壓的變化情況,服用降壓藥物的品種、劑量以及效果,有無心絞痛及其他并發(fā)癥病史,并做ECG、超聲心動圖及胸部X線等檢查。特別對ECG顯示心肌缺血、左室肥厚的高危病人更應給予充分重視。對于擇期手術(shù)病人的降壓目標,中、青年病人應控制在正常血壓水平;老年病人降壓至140/90mmHg為宜。伴有糖尿病和腎臟病的病人降壓目標為130/80mmHg4.1.1高血壓藥物治療原則JNC7推薦的抗高血壓的藥物有6大類,即利尿劑、β4.1.2利尿劑與ab、crb的聯(lián)用(1)利尿劑:有效的抗高血壓一線用藥,尤其對老年人、肥胖及高血壓合并心力衰竭的病人效果更加明顯。利尿劑與ACE-I及ARB合用時,作用互補、療效相加,且能對腎臟及心血管靶器官起到強大保護作用;與CCB及β4.2基礎血壓過高時術(shù)前經(jīng)治療后達到降壓目標的病人,術(shù)晨繼續(xù)服用降壓藥,并充分鎮(zhèn)靜。術(shù)中密切觀察血壓變化,血壓升高超過基礎血壓的25%~30%時應該給予處理。血壓低于允許下限,可用小劑量血管活性藥物處理。硬膜外麻醉時應注意術(shù)中盡量減少對腹膜及腸管的刺激,以免因迷走神經(jīng)張力過高,引起血壓波動過大。全身麻醉安全有效,同時氧供充分,血壓波動緩和,適用于大手術(shù)及缺血性心臟病病人。術(shù)中控制血壓宜使用靜脈降壓藥物。4.3抗高血壓藥的使用術(shù)后應針對不同誘因進行處理,注意充分鎮(zhèn)痛,常用鴉片類如嗎啡、芬太尼,解熱鎮(zhèn)痛劑如曲馬多、凱紛等鎮(zhèn)痛劑,減少因疼痛引起的血壓升高。吸氧可改善微循環(huán)氧供,減少心臟負荷。同時要注意補液速度及總量,對于因補液量過多致血壓升高者,可給予利尿藥治療。術(shù)后要繼續(xù)抗高血壓藥物治療,盡早開始口服降壓治療。對于需要禁食,不能口服降壓藥物的病人可使用靜脈降壓藥物治療。常用的靜脈降壓制劑有:血管擴張劑硝酸酯類藥物如硝普鈉和硝酸甘油注射液;β-受體阻滯劑如普萘洛爾和艾司洛爾注射液;α-受體阻滯劑如烏拉地爾和酚妥拉明注射液;鈣離子拮抗劑如尼卡地平和鹽酸地爾硫艸卓注射液;α+β-