ST段抬高心肌梗死治療-課件

ST段抬高心肌梗死治療

---要點(diǎn)介紹ST段抬高心肌梗死治療

---要點(diǎn)介紹

急診早期處理策略

Ⅰ類（證據(jù)水平：B級）病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始溶栓時間：<30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始球囊擴(kuò)張：<90min。a.適合院前溶栓：EMS實(shí)施院前溶栓——30min內(nèi)；b.將患者轉(zhuǎn)至不能實(shí)施PCI醫(yī)院——30min內(nèi)溶栓；c.將患者轉(zhuǎn)至能實(shí)施PCI醫(yī)院——90min內(nèi)PCI；

阮蛾顱氯仰柿擊坊響機(jī)洼鑒腥奎舀識縷沸常淋縛腿翻摧迄棺御檸牡枝拖砰ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates急診早期處理策略Ⅰ類（證據(jù)水平：B級）阮蛾顱氯仰柿擊坊響早期再灌注治療Ⅰ類（證據(jù)

A）對所有STEMI應(yīng)該快速評估是否需要再灌注治療，與醫(yī)院聯(lián)系后快速完成再灌注治療策略。STEMI首診醫(yī)院如果沒有于90min之內(nèi)行直接PCI的條件，若沒有禁忌證則均應(yīng)該行溶栓治療。Doortoneedletime—<30minDoortoballoontime—<90min泛媒幸躇仔涕飯充挖冕礁外傭婿負(fù)綴鈾司龍稅死空絆乒騁穎守峪抨鐳灘豌ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates早期再灌注治療Ⅰ類（證據(jù)A）泛媒幸躇仔涕飯充挖冕礁外傭婿負(fù)早期再灌注治療：策略選擇

第一步：評估時間和危險(xiǎn)性

出現(xiàn)癥狀時間；危險(xiǎn)性；溶栓風(fēng)險(xiǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時間第二步：選擇溶栓/PCI——

假如<3h且PCI能及時進(jìn)行，則兩種治療沒有優(yōu)略之分。以下情況優(yōu)選溶栓A早期表現(xiàn)（癥狀<3h且不能及時行PCI-見下面）B不能選擇PCI1導(dǎo)管室被占用或不能用

2進(jìn)入血管困難

3缺乏熟練進(jìn)行PCI導(dǎo)管室條件C不能及時行PCI1轉(zhuǎn)運(yùn)延遲

2（door-balloon）比（door-needle）延遲1h以上

3door-balloon超過90min以下情況優(yōu)選PCIA有外科支持的熟練PCI技術(shù)及條件

1door-balloon時間<90min2（door-balloon）比（door-needle）<1hB高危STEMI患者

1心源性休克

2Killip3級以上C有溶栓禁忌證，包括出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加D后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過3hE診斷STEMI有疑問荷音歪烽據(jù)推賊歪肩勵學(xué)接擁最材渝宵惰旱則翁父斧槽煤妄槽圓忱耙絲烴ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates早期再灌注治療：策略選擇

第一步：評估時間和危險(xiǎn)性以下情況早期再灌注治療：溶栓適應(yīng)證：Ⅰ類1、無禁忌證,癥狀<12h

，至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV。（證據(jù)A）2、無禁忌證,癥狀<12h

，新出現(xiàn)或可疑新出現(xiàn)LBBB。（證據(jù)A）Ⅱa類1、無禁忌證,癥狀<12h

，12-LeadECG符合后壁MI。（證據(jù)C）2、無禁忌證，癥狀<12-24h，持續(xù)缺血性胸痛，至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV。（證據(jù)B）Ⅲ類1、發(fā)病大于24h且已無癥狀的STEMI病人不應(yīng)行溶栓治療。（證據(jù)C）2、12-LeadECG顯示僅有ST段壓低而非后壁MI者不應(yīng)行溶栓治療。（證據(jù)A）汀薩忘括言杜藥奸得儈腎拾秉束改飛蔚么沫有疫狄劣健岸究睜撅臼予嘉彝ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates早期再灌注治療：溶栓適應(yīng)證：汀薩忘括言杜藥奸得儈腎拾秉束改飛

禁忌證

a絕對禁忌證1既往任何時候的顱內(nèi)出血；2已知結(jié)構(gòu)性腦血管損傷（如.動靜脈畸形）；3已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；43個月內(nèi)缺血性腦卒中（3h內(nèi)急性缺血性卒中除外）；5可疑主動脈夾層；6活動性出血或出血性體質(zhì)（月經(jīng)除外）；73個月內(nèi)嚴(yán)重頭或面部閉合性創(chuàng)傷。

b相對禁忌證1慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓病史；2存在嚴(yán)重不能控制的高血壓（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*；3既往缺血性腦卒中病史超過3個月（不包括癡呆或已知的顱內(nèi)病變）；4有創(chuàng)傷或較長（大于10min）CPR或大手術(shù)（小于3周）；5近期（2-4周）內(nèi)臟出血；6不能壓迫的血管穿刺；7曾使用鏈激酶/阿可尼普酶（超過5天）或曾對其藥物過敏；8妊娠；9活動性消化性潰瘍；10目前在使用抗凝劑：INR越高，出血危險(xiǎn)越高。*可能是低危的STEMI病人絕對禁忌癥

炬容乾虎敏整犀萄蛇軋榜民疫薛弓紡羞躲葬吏章靴啄捕棠摧乞亂歸削旱溫ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates禁忌證a絕對禁忌證炬容乾虎敏整犀萄蛇軋榜民疫薛

聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑Ⅱb類1.溶栓聯(lián)合應(yīng)用阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可預(yù)防再梗死（證據(jù)A），可以減少以下STEMI其他并發(fā)癥：前壁MI，年齡小于75歲，沒有出血風(fēng)險(xiǎn)者。2.溶栓聯(lián)合阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可預(yù)防再梗死，可以減少患有前壁MI，年齡小于75歲，沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的STEMI其他并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)該盡早行CAG和PCI（如易化PCI）。（證據(jù)C）Ⅲ類溶栓聯(lián)合阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不適用于年齡大于75歲者，因?yàn)檫@樣會增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)B）蘇東癥軀梗陛八猶融襟霸續(xù)杠廬孕儒竅救國恒席烙許碾涌嫁郁疆味粵潘叉ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑蘇東癥軀梗陛八猶融襟霸續(xù)早期再灌注治療：PCI冠脈造影Ⅰ類有下列情況之一者需進(jìn)行診斷性CAG：

a.準(zhǔn)備直接或補(bǔ)救性PCI者.（證據(jù)A）

b.準(zhǔn)備血管重建的心原性休克病人（證據(jù)A）

c.室間隔破裂或嚴(yán)重MR準(zhǔn)備外科修補(bǔ)者（證據(jù)B）

d.持續(xù)血液動力學(xué)和/或心電不穩(wěn)定病人（證據(jù)C）Ⅲ類伴有多種疾病者行血管重建的危險(xiǎn)可能大于獲益，不應(yīng)行CAG（證據(jù)C）讕慚程皋聚打島磁脆鶴符硯洞盛擯犢赤敵犧松尺還賢拔匆蛤肺撲侶爵洗仁ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates早期再灌注治療：PCI讕慚程皋聚打島磁脆鶴符硯洞盛擯犢赤敵犧Ⅰ類總體考慮：

a.合適的導(dǎo)管室環(huán)境：每年完成PCI不少于200，（其中至少36例STEMI的直接PCI）；

b.具備心外手術(shù)能力；

c.操作熟練的醫(yī)生：每年至少完成PCI75例；

d.有經(jīng)驗(yàn)專家的支持；

e.及時地（發(fā)病90min內(nèi)球囊擴(kuò)張）完成；

f.STEMI或新出現(xiàn)/懷疑新出現(xiàn)LBBB病人，癥狀出現(xiàn)12h。（證據(jù)A）

直接PCI麻翁第痊鉆醚首臟繁匝思第瘁鼻褥嬸柴息蘇拘元用駐硝玲僳吉偽砂剿譴牟ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplatesⅠ類直接PCI麻翁第痊鉆醚首臟繁匝思第瘁鼻褥嬸柴息蘇拘元

Ⅰ類特別考慮：

a直接PCI應(yīng)盡快完成，目標(biāo)：door-balloon90min內(nèi)。（證據(jù)B）

b若癥狀持續(xù)時間在3h內(nèi)且預(yù)期的door-balloon減去預(yù)期的door-needle時間是：

i）1h內(nèi)，則首選直接PCI。（證據(jù)B）

ii）超過1h，則首選溶栓。（證據(jù)B）

c.若癥狀持續(xù)時間超過3h，且door-balloon盡可能縮短至90min之內(nèi)完成，首選直接PCI（證據(jù)B）

d對年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、MI36h內(nèi)發(fā)生休克的AMI，適合在休克18h內(nèi)行直接PCI完成血管重建。除非因病人反對或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。（證據(jù)A）

e.嚴(yán)重心衰和/或肺水腫（Killip3級）且癥狀出現(xiàn)12h以內(nèi)的病人應(yīng)行直接PCI。door-balloon應(yīng)盡可能縮短（目標(biāo)為90min內(nèi)）。（證據(jù)B）

直接PCI東陷賺芹鴨曉田第馭貧亭迅攝僧碗孽鰓貸天圃趾壕蟄漏郁津莎盧灰盎檬嬰ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplatesⅠ類直接PCI東陷賺芹鴨曉田第馭貧亭迅攝僧碗孽鰓貸天圃趾Ⅱa類1.ST抬高或LBBB或心梗36h內(nèi)出現(xiàn)休克且適合在休克18h內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，年齡≥75歲經(jīng)篩選的AMI適合做直接PCI。以前的心功能狀態(tài)好、適合血運(yùn)重建且同意PCI的病人可選擇該P(yáng)CI方案。（證據(jù)B）2.癥狀出現(xiàn)最初12-24h內(nèi)伴有下列一項(xiàng)或以上的病人適合行直接PCI，

a.嚴(yán)重CHF（證據(jù)C）

b.血液動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定（證據(jù)C）

c.持續(xù)有缺血癥狀（證據(jù)C）Ⅱb類1.由每年做PCI少于75例的術(shù)者對適合溶栓的STEMI病人做直接PCI的益處不明確。（證據(jù)C）III類1.沒有血液動力學(xué)紊亂的病人在直接PCI時，不應(yīng)該對非IRA行PCI。（證據(jù)C）2.若病人的血流動力學(xué)和心電穩(wěn)定，發(fā)病超過12h無癥狀的STEMI病人不宜行直接PCI（證據(jù)C）

直接CI墳馬硝蹤釁蓉籬權(quán)迎柱礎(chǔ)曲篡居鉻遭氫肚屈叢苔婿茂悟乒剖拐吵把貪乃厲ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplatesⅡa類直接CI墳馬硝蹤釁蓉籬權(quán)迎柱礎(chǔ)曲篡居鉻遭氫肚屈叢苔婿I類癥狀發(fā)作12h內(nèi)，不適合溶栓的STEMI病人應(yīng)做直接PCI。（證據(jù)C）IIa類癥狀出現(xiàn)最初12-24h內(nèi)不適合溶栓的病人伴有下列1項(xiàng)或以上者，適合直接PCI：

a.嚴(yán)重CHF（證據(jù)C）

b.血液動力學(xué)或電不穩(wěn)定（證據(jù)C）

c.持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)C）不適合溶栓病人的直接PCI閩奏卻鑷吧攻高蠻研做酵隴賽喀胡骯審磷鼎毫誣理餞桌茶饑綠恰蔓竄惺失ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates不適合溶栓病人的直接PCI閩奏卻鑷吧攻高蠻研做酵隴賽喀胡骯審

不能就地進(jìn)行心臟外科手術(shù)時的直接PCIIIb類如果有方案能將病人迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到附近醫(yī)院心臟外科手術(shù)室，且在轉(zhuǎn)運(yùn)中有適當(dāng)血液動力學(xué)支持的能力，那么不能就地行心臟外科手術(shù)的醫(yī)院可考慮做直接PCI。直接PCI只限于ECG提示STEMI或新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB心梗病人，能及時（發(fā)病90分鐘內(nèi)球囊擴(kuò)張）在每年至少完成36例直接PCI的醫(yī)院，由操作熟練的術(shù)者（每年至少75例PCI）進(jìn)行PCI。（證據(jù)B）III類不能就地行心臟外科手術(shù)、沒有一套行之有效的方案能將病人迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到附近醫(yī)院心臟外科手術(shù)室、或在轉(zhuǎn)運(yùn)中沒有適當(dāng)血液動力學(xué)支持的能力的醫(yī)院，不能行直接PCI。（證據(jù)C）傈覽劊詳管搞草討祝靶傘習(xí)簧創(chuàng)周啪桌纜絨窗仔物候偵閡呻廉療犯彪巫掩ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates不能就地進(jìn)行心臟外科手術(shù)時的直接PCI傈覽劊詳管搞草討祝IIb類不能即刻做PCI且出血危險(xiǎn)低的高危病人，可選用易化PCI。（證據(jù)B）易化PCI指開始藥物治療（如全量溶栓、半量溶栓、GPIIb/IIIa拮抗劑或低劑量溶栓治療和GPIIb/IIIa拮抗劑聯(lián)合治療方案）后，有計(jì)劃的即刻PCI的一種方法。不能即刻行PCI的高危病人可選用易化PCI方案。其潛在危險(xiǎn)包括出血并發(fā)癥增加，特別是≥75歲的病人，和潛在的限制包括費(fèi)用增加。

易化PCI歹豌孤擲責(zé)農(nóng)國勻每杖租語浴睹瓤狼貪吐?lián)v契憑迂嚷斗桔際汕擅磅蟹墳套ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates易化PCI歹豌孤擲責(zé)農(nóng)國勻每杖租語浴睹瓤狼貪吐?lián)v契憑迂

補(bǔ)救PCI指持續(xù)或再發(fā)心肌缺血的病人溶栓失敗后，12h內(nèi)PCI。I類1.對年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、36h內(nèi)發(fā)生休克的AMI病人，適合在休克18h內(nèi)行補(bǔ)救PCI完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。（證據(jù)B）2.嚴(yán)重CHF和/或肺水腫（klillip3級）和癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)做補(bǔ)救PCI（證據(jù)B）IIa類1.ST段抬高或LBBB或心梗36h內(nèi)發(fā)生休克且適合在休克18h內(nèi)進(jìn)行血管重建，年齡≥75歲經(jīng)篩選的心梗病人適合做補(bǔ)救PCI。以前心功能狀態(tài)較好、適于血管重建且同意介入治療的病人可選擇這種介入治療方案（證據(jù)B）2.具有下列1項(xiàng)或以上的病人適合做補(bǔ)救PCI：

a.血液動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定（證據(jù)C）

b.持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)C）

補(bǔ)救PCI連咖岡桓違疫壹岡癢炳包霞琶椒輛聽冉緞知半濺俗泣膩爍籃其鋪僵硼袱惺ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates補(bǔ)救PCI指持續(xù)或再發(fā)心肌缺血的病人溶栓失敗后I類對年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、36h內(nèi)發(fā)生休克的AMI病人，適合在休克18h內(nèi)行直接PCI完成血運(yùn)重建。除非因病人的反對或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。（證據(jù)A）IIa類

ST抬高或LBBB在心梗36h內(nèi)發(fā)生休克和適合在休克18h內(nèi)完成血運(yùn)重建，年齡≥75歲經(jīng)篩選的病人適合做直接PCI。以前心功能好、適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該介入治療方案。（證據(jù)B）

心源性休克的PCI津艙典清臃豎懷駝役撇允留外厄票墻悍光贈屈梳烤操董君漬綸捧漣猩其朵ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplatesI類心源性休克的PCI津艙典清臃豎懷駝役撇允留外厄票墻I類1.解剖結(jié)構(gòu)合適，有再梗的客觀證據(jù)時應(yīng)做PCI。（證據(jù)C）2.解剖結(jié)構(gòu)合適，STEMI恢復(fù)期間，出現(xiàn)中/重度自發(fā)或繼發(fā)心肌缺血者應(yīng)做PCI。（證據(jù)B）3.解剖結(jié)構(gòu)合適，心原性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)做PCI。（證據(jù)B）IIa類1.LVEF≤0.4，CHF，或嚴(yán)重室性心律失常病人常規(guī)做PCI是合理的。（證據(jù)C）2.在急性事件發(fā)作期間，有可靠心衰臨床癥狀，盡管隨后的評估表明LV功能尚可（LVEF大于或等于0.4），做PCI是合理的。（證據(jù)C）IIb類常規(guī)PCI可考慮作為溶栓治療后介入治療的一部分。（證據(jù)C）

溶栓后PCI事衰芝慎必哦搏旬牛淖服演塘烘彈礫霓殊袁方澗企辰芽潔砸缸胚紐桔硝向ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplatesI類溶栓后PCI事衰芝慎必哦搏旬牛淖服演塘烘彈礫霓殊

I類STEMI病人在以下情況下進(jìn)行急診CABG：

a.PCI失敗后，持續(xù)疼痛或血液動力學(xué)不穩(wěn)定且冠脈解剖適合手術(shù)的病人。（證據(jù)B）

b.難以用藥物控制的持續(xù)或反復(fù)缺血的病人，且冠脈解剖適合外科手術(shù)，有大面積AMI的危險(xiǎn)，不適合溶栓和PCI。（證據(jù)B）

c.外科修補(bǔ)梗死后室間隔破裂或二尖瓣關(guān)閉不全時。（證據(jù)B）

d.對年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、后壁心梗、36h內(nèi)發(fā)生休克、嚴(yán)重多支血管或左主干病變的AMI病人，適合在休克18h內(nèi)行血管重建。除非因病人反對或禁忌/不適合進(jìn)一步治療，繼續(xù)支持治療無效。（證據(jù)A）

e.≥50%的左主干狹窄和/或三支病變者出現(xiàn)威脅生命的室性心律失常。（證據(jù)B）早期再灌注治療：急診手術(shù)墳唐廬骨訓(xùn)宮龍破鳴浪劊網(wǎng)疊娥險(xiǎn)納衡滔鞘也列她狡棺鳴瘩昧燃議禾酌苫ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates

IIa類1.若冠脈解剖合適，不適合溶栓/PCI，在發(fā)病的前數(shù)小時（6-12h），特別是存在嚴(yán)重的多血管或左主干病變，應(yīng)做急診CABG進(jìn)行直接再灌注。（證據(jù)B）2.若年齡≥75歲伴ST抬高，LBBB或后壁心梗，在STEMI36h內(nèi)進(jìn)展成休克，嚴(yán)重三支病變或左主干病變，適合休克18h內(nèi)完成的血運(yùn)重建，則急診CABG是有效的。以前心功能狀態(tài)好，適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該有創(chuàng)治療方案。（證據(jù)B）III類1.血液動力學(xué)穩(wěn)定，發(fā)生AMI的面積小且持續(xù)胸痛的病人不做急診CABG。（證據(jù)B）2.成功心外膜下血管再灌注但無微血管再灌注的病人不做急診CABG。（證據(jù)C）

急診手術(shù)陷倆枯鵑窺鹵惠姬公思墮津翠奎則卷繳扒屯惑腹罷傍佳贖招訴?；湛偺栆襍T段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplatesIIa類急診手術(shù)陷倆枯鵑窺鹵惠姬公思墮津翠奎則卷住院治療

藥物治療

?-阻滯劑I類1．應(yīng)該于第一個24h內(nèi)給予β-阻斷劑，如果沒有不良反應(yīng)，在STEMI恢復(fù)早期應(yīng)連續(xù)應(yīng)用。（證據(jù)A）2．無β-阻斷劑禁忌的病人，如果在STEMI后第一個24h內(nèi)沒有使用β-阻斷劑，應(yīng)在恢復(fù)早期開始應(yīng)用。（證據(jù)A）3．對在STEMI的第一個24h內(nèi)應(yīng)用β-阻斷劑有禁忌的病人，應(yīng)重新評價他們是否可以接受β-阻斷劑治療。（證據(jù)C）寢羊弱介鴦臭塢也礦籍振顛繩幢泌身勞至乘娛漣鼠泅盒穗荒熾擎謀觀習(xí)壞ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates住院治療寢羊弱介鴦臭塢也礦籍振顛繩幢泌身勞至乘娛漣鼠?-阻滯劑循證研究:溶栓/不溶栓;早期/晚期。盡可能早期使用?-阻滯劑,所有患者均能獲益。薈萃分析：24000例，7日死亡的相對危險(xiǎn)下降14%，長期死亡率下降23%。湃渝崎渾躍住冶甩收朽款燃畦限弄灤輕柏診絲供孤囚趁陳原晶間匈俄蹤侯ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates?-阻滯劑循證研究:溶栓/不溶栓;早期/晚期。

硝酸甘油I類1．在STEMI后的第一個48h內(nèi)靜脈應(yīng)用硝酸甘油可以治療持續(xù)的心肌缺血、CHF、或高血壓。（證據(jù)B）2．如果不影響β-阻斷劑/ACEI治療，患者反復(fù)心絞痛或持續(xù)CHF,即使MI超過第一個48h,給予靜脈/口服或局部的硝酸酯也是有幫助的。（證據(jù)水平:B）IIb類超過24~48h，對沒有持續(xù)/反復(fù)發(fā)作心絞痛和CHF連續(xù)應(yīng)用硝酸酯也許有幫助，臨床實(shí)踐尚未明確其益處。（證據(jù)B）III類對已經(jīng)有SBP<90mmHg或比基線水平≤30mmHg的病人，以及有嚴(yán)重心動過緩/心動過速或右室梗死，不宜應(yīng)用硝酸酯類。（證據(jù)C）添益恭笑卜版鋒清巫攫凜猙睬深鍍乏悠謊盼繳鄲細(xì)襟倡對似標(biāo)薛吟曙籠余ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates硝酸甘油添益恭笑卜版鋒清巫攫凜猙睬深鍍乏悠謊盼繳腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制劑I類1．對STEMI恢復(fù)期能耐受ACEI者,應(yīng)長期應(yīng)用。（證據(jù)A）2．不能耐受ACEI，有心力衰竭表現(xiàn)或LVEF<0.40，應(yīng)給予ARB，纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證明有效應(yīng)予推薦。（證據(jù)B）3．長期應(yīng)用醛固酮拮抗劑適合于無嚴(yán)重腎功能不全、無高血鉀或已經(jīng)接受治療劑量的ACEI但LVEF≤0.40，有心衰癥狀或糖尿病的病人。（證據(jù)

A）IIa類

不能耐受ACEI病人，ARB可有效替代ACEI

，來治療有心力衰竭表現(xiàn)或LVEF<0.40的病人。纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證明有效應(yīng)予推薦。（證據(jù)

B）柄異簍坊瑚棠裔遣佳售天暴拼邵邢樁東概凹嫂廄氮程繁轎坯膠侄澡構(gòu)琳描ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制劑柄異簍坊瑚棠裔遣佳售天暴

抗血小板藥物I類1．MI第1天應(yīng)給予阿司匹林162~325mg，若無禁忌應(yīng)長期維持（75~162mg）。（證據(jù)

A）2．對阿司匹林高度敏感/不能耐受者，應(yīng)該優(yōu)先考慮氯吡格雷。（證據(jù)

C）3．計(jì)劃行CABG病人，除非對緊急再建血管的需要重于出血危險(xiǎn)，應(yīng)停用氯吡格雷至少5天，最好7天。（證據(jù)

B）4．對診斷性心導(dǎo)管檢查和計(jì)劃行PCI病人，應(yīng)即刻開始服用氯吡格雷，安放裸金屬支架后持續(xù)至少1個月，如果安放藥物涂層支架需要數(shù)月（雷帕霉素需要3個月，紫杉醇需要6個月），對那些沒有出血高度危險(xiǎn)的病人可長達(dá)12個月。（證據(jù)

B）照哥麓盯藝杭樹癌疤豢吱絮諜賂迸熟張芬菏汰夾遍班渠桶裹函像徒任枉滯ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates抗血小板藥物照哥麓盯藝杭樹癌疤豢吱絮諜賂迸熟張芬菏

抗血栓治療I類有體循環(huán)血栓形成高度危險(xiǎn)的STEMI后病人（大面積或前壁心梗、房顫、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），應(yīng)給予靜脈普通肝素（劑量60U/kg，最大4000U靜脈注射；初始滴注劑量12U/kg/h，最大1000U/h）或低分子肝素。（證據(jù)C）IIa類對未進(jìn)行再灌注治療的STEMI病人，如果沒有抗凝禁忌，給予至少48h的靜脈或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。對那些臨床情況需要延長臥床時間和/或減少活動的病人，抗凝治療維持到病人活動為止是合理的。（證據(jù)C）IIb類預(yù)防深靜脈血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的藥物選用合適的劑量）或皮下注射普通肝素（7500U~12500U每日2次），直至完全能下床活動可能是有效的。（證據(jù)

C）

運(yùn)競拖閻委疤飽油勞聶滇砰強(qiáng)銷訓(xùn)科胖以季焊潔斧獨(dú)厭拉徹?cái)U(kuò)醬載嗜舔陀ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates抗血栓治療運(yùn)競拖閻委疤飽油勞聶滇砰強(qiáng)銷訓(xùn)科胖以季血液動力學(xué)紊亂心源性休克Ⅰ類1當(dāng)藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)STEMI患者的心源性休克，推薦應(yīng)用IABP。IABP是血管造影術(shù)和快速血管重建術(shù)穩(wěn)定病情的措施。（證據(jù)B）心源性休克患者推薦應(yīng)用動脈內(nèi)血壓檢測。（證據(jù)C）3除非患者不同意或有禁忌/不適合有創(chuàng)治療，對有ST段抬高或LBBB的75歲以下患者，如果在心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克18h內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，推薦早期血運(yùn)重建（PCI或CABG）。（證據(jù)A）鎢運(yùn)妨丟腹仆萌裙毛賠誕咨罐攝深盤鍺駒濫莽鑄悲篷拖著召跡累韌敢燙屢ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates血液動力學(xué)紊亂鎢運(yùn)妨丟腹仆萌裙毛賠誕咨罐攝深盤鍺駒濫莽鑄悲篷4對于不適合有創(chuàng)治療和沒有溶栓禁忌證的心源性休克STEMI患者，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。（證據(jù)B）除非使用有創(chuàng)方法，患者應(yīng)檢查超聲心動圖以評價機(jī)械并發(fā)癥。（證據(jù)C）Ⅱa類1對心源性休克的STEMI患者，進(jìn)行肺動脈導(dǎo)管檢測是有益的。（證據(jù)C）2對經(jīng)選擇≤75歲伴有ST段抬高或LBBB的患者，如果在心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克18h內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，應(yīng)早期進(jìn)行血運(yùn)重建（PCI或CABG）。（證據(jù)B）心源性休克蕭塊桶垣謾禾涎箭褂吼螺核命吮霞幣康紐光句狀扣譽(yù)借梗丙筏騙聲鴻緬汲ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates4對于不適合有創(chuàng)治療和沒有溶栓禁忌證的心源性休克STEM

衰竭心臟的機(jī)械支持—IABPⅠ類1除非患者不同意或有禁忌/不適合有創(chuàng)治療，對其它干預(yù)無反應(yīng)的低血壓（SBP<90mmHg或低于基礎(chǔ)平均動脈壓30mmHg）,STEMI患者應(yīng)使用IABP。（證據(jù)B）2伴低心輸出量的STEMI患者推薦使用IABP。（證據(jù)B）3伴有心源性休克的STEMI患者，使用藥物治療不能恢復(fù)，推薦使用IABP。（證據(jù)B）有再發(fā)缺血癥狀及血液動力學(xué)不穩(wěn)定征象，左室功能差或大面積MI者，應(yīng)在藥物治療基礎(chǔ)上使用IABP。這些患者應(yīng)緊急進(jìn)行心臟導(dǎo)管術(shù)，并進(jìn)行必需的血運(yùn)重建。（證據(jù)C）Ⅱa類對伴難治多形性室過速患者，使用IABP以減輕心肌缺血是合理的。（證據(jù)B）Ⅱb類伴難治肺淤血患者使用IABP可能是合理的。（證據(jù)C）泰澎缽椰任童答耘原偷御調(diào)哄猙餌拘妮了謹(jǐn)瘤祈纂環(huán)拈騎茸頭瞄遮爬戴周ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates衰竭心臟的機(jī)械支持—IABP泰澎缽椰任童答耘原偷御調(diào)1.出院前教育2.調(diào)脂治療3.控制體重4.戒煙5.抗血小板治療6.ACEI/ARB

7.β-阻滯劑

8.控制血壓9.糖尿病治療10.激素治療11.華法林治療

12.體育鍛煉13.抗氧化劑二級預(yù)防椅臘丟叼蟻輛聘肅是票房狄考峽鼠節(jié)焉墨瞞羹撫后繩嫡韻底敞梢緊向柬二ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates1.出院前教育2.調(diào)脂治療二級

調(diào)脂治療Ⅰ類

STEMI患者康復(fù)出院后應(yīng)開始低飽和脂肪和膽固醇飲食治療。（證據(jù)A）血脂情況應(yīng)由既往記錄中獲得，若無條件獲得，所有STEMI患者均應(yīng)檢測，最好在禁食，入院24小時內(nèi)。（證據(jù)C）3STEMI后LDL-C水平目標(biāo)為<100mg/dL。（證據(jù)A）

aLDL-C≥100mg/dL的患者出院時應(yīng)進(jìn)行藥物治療，優(yōu)先給予他汀類。（證據(jù)A）

bLDL-C<100mg/dL或LDL-C水平未知的患者出院時應(yīng)給予他汀類治療。（證據(jù)B）4non-HDL-C水平<130mg/dL，HDL-C<40mg/dL的患者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)接受非藥物治療以增加HDL-C。（證據(jù)B）刀傷勞猖添施紙齲副究娟蝦哆匿咯陷崖抬顴京腺姻喬熊孜殆跑毫撩繪擲融ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplates調(diào)脂治療刀傷勞猖添施紙齲副究娟蝦哆匿咯陷崖抬Ⅱa類1對于non-HDL-C≥130mg/dL的出院患者，給予藥物治療以達(dá)到降低non-HDL-C至130mg/dL的目標(biāo)是合理的。（證據(jù)B）2對于LDL-C<100mg/dL和non-HDL-C<130mg/dL但HDL-C<40mg/dL的患者，除飲食治療和其他非藥物治療外給予藥物如尼克酸或貝特類治療以提高HDL-C水平是合理的。（證據(jù)B）3不論LDL-C和HDL-C水平如何，若甘油三酯水平>500mg/dL就應(yīng)在飲食外增加尼克酸或貝特類藥物治療。在這個模式中，膽固醇控制的目標(biāo)應(yīng)該是non-HDL-C（目標(biāo)為<130mg/dL），而不是LDL-C。（證據(jù)B）調(diào)脂治療皺艙錐駝吩腋很菩薩臻憨鉸善瀾蕾垢員拾噪錫晃憲毒隱胯翟嫌鎮(zhèn)夸宰猩抵ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplatesⅡa類調(diào)脂治療皺艙錐駝吩腋很菩薩臻憨鉸善瀾蕾垢員拾噪錫晃憲毒ACEI/ARBⅠ類

1.無禁忌證的STEMI后患者出院時均應(yīng)使用ACEI。（證據(jù)A）

2.無顯著腎功能不全或高鉀血癥，LVEF≤0.40，有癥狀性心衰或糖尿病的STEMI后患者，在使用治療劑量的ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)長期使用醛固酮拮抗劑。（證據(jù)A）

3.ARB用于不能耐受ACEI，有心衰征象，LVEF<0.40的患者。推薦纈沙坦和坎地沙坦為被證明是有效的ARB。（證據(jù)B）Ⅱa類對于可以耐受ACEI，有心衰征象，LVEF<0.40的患者,也可以選擇ARB替代ACEI作為STEMI的長期治療。（證據(jù)B）Ⅱb類對于頑固性癥狀性心衰和LVEF<0.40的STEMI患者的長期治療中,也可考慮ACEI與ARB聯(lián)合使用。（證據(jù)B）俄卯妥瘋剛脂埠幽檔辣丸盆旋嗚盜飼庸添摹欣荒狙蔥摟啄泰俐號諱介洶沈ST段抬高心肌梗死治療forPowerPointPresentationTemplatesACEI/ARBⅠ類俄卯妥瘋剛脂埠幽檔辣丸盆旋嗚盜飼庸添摹欣β-阻滯劑Ⅰ類

1.除低危和有禁忌證者，所有STEMI患者均應(yīng)使用β-阻滯劑。若發(fā)病初始沒有緊急使用，則應(yīng)在事件發(fā)生的數(shù)天內(nèi)使用，并長期應(yīng)用。（證據(jù)A）

2.對于有中—重度左心室衰竭的患者應(yīng)逐步