婦產(chǎn)科學(xué)課件胎盤早剝

胎盤早剝Placentalabruption

Obstetricsis“bloodybusiness”Eventhoughthematernalmortalityratehasbeenreduceddramaticallybyhospitalizationfordeliveryandtheavailabilityofbloodfortransfusion,deathfromhemorrhageremainsprominentinthemajorityreports.Fromwillamsobstetrics產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血

胎盤早剝宮縮乏力前置胎盤胎盤殘留血管前置產(chǎn)道損傷子宮裂開(kāi)凝血特別

定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placentalabrution）。

發(fā)生率發(fā)生率國(guó)內(nèi)0.46％-2.1％，國(guó)外1％-2％.

發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.病因Etiology孕婦血管病變機(jī)械性因素(外力\臍帶牽引)子宮內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然上升有關(guān)的高危因素--吸煙可卡因?yàn)E用孕婦有血栓形成傾向

病理變化

主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處分離。胎盤早剝出血類型顯性剝離

出血突破胎盤和子宮壁附著處隱性剝離

血液隱匿在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處混合性剝離隱性剝離時(shí)出血達(dá)到肯定程度，血液仍可沖開(kāi)胎盤邊緣與胎膜而外流兩種病理現(xiàn)象

子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙

嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP

凝血功能障礙消耗大量的凝血因子臨床表現(xiàn)

I度：分娩期多見(jiàn)，胎盤剝離面積小癥狀：①略微腹痛或無(wú)腹痛。②貧血不明顯。腹部檢查：①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見(jiàn)胎盤母風(fēng)光有凝血塊及壓跡。臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，幸福程度與胎盤后積血正相關(guān)。②無(wú)陰道流血或少量陰道流血。③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）③宮縮有間歇。④胎位可及胎兒存活。臨床表現(xiàn)Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛②休克癥狀腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。③胎位觸不清楚，胎心消滅無(wú)凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。幫助檢查

B超檢查（1）胎盤后方消滅液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時(shí)，能見(jiàn)到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無(wú)胎動(dòng)及胎心搏動(dòng)還可以了解胎兒的存活情況B型超聲診斷胎盤早剝有肯定的局限性

◆判定胎盤位置和剝離程度◆還能判定胎盤剝離處血液淤積的主要部位幫助檢查化驗(yàn)檢查

①血常規(guī)②有關(guān)DIC化驗(yàn)：篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定)與纖溶確診試驗(yàn)(凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn))。③腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結(jié)合力。試管法

6分鐘凝固示血纖維蛋白原1.5g/L以上＞6分鐘凝固1-1.5g/L＞30分鐘不凝＜1g/L已凝血塊在60分鐘內(nèi)又溶解，示纖維蛋白原含量低或纖溶亢進(jìn)。診斷癥狀和體征B超檢查試驗(yàn)室檢查臨床特點(diǎn)胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈敏掌握，認(rèn)真推斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時(shí)尚未危及宮內(nèi)胎兒內(nèi)出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內(nèi)死亡

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮裂開(kāi)與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)常伴發(fā)于妊娠期高血壓疾病或外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮史腹痛無(wú)腹痛發(fā)病急，猛烈腹痛子宮收縮，煩燥關(guān)注陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴(yán)重時(shí)也可消滅血尿少量陰道出血、可消滅血尿子宮子宮軟，與妊娠月份全都子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見(jiàn)病理縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消滅胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢查于子宮口內(nèi)可觸及胎盤組織無(wú)胎盤組織觸及無(wú)胎盤組織觸及B超檢查胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有時(shí)有血腫胎盤位置正常胎盤檢查無(wú)凝血塊壓跡；胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)早剝部分有凝血塊壓跡無(wú)特殊變化并發(fā)癥

消耗性凝血障礙（Consumptivecoagulopathy）－－－－DIC急性腎功能衰竭產(chǎn)后出血羊水栓塞對(duì)母兒的影響

母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率均增高胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯上升

治療

原則：準(zhǔn)時(shí)診斷，一旦確診胎盤早剝后，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)終止妊娠★訂正休克：輸血，輸液★準(zhǔn)時(shí)終止妊娠:陰道分娩,剖宮產(chǎn)

★并發(fā)癥處理

--產(chǎn)后出血--凝血功能障礙--腎功能衰竭

陰道分娩適應(yīng)癥：以顯性出血為主，宮口已開(kāi)大，Ⅰ度患者一般情況較好，估量短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者--人工破膜--靜脈滴注催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮--親密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心--分娩后準(zhǔn)時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥

剖宮產(chǎn)適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，格外是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，消滅胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者

剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），掌握出血；B:若卒中部位仍出血可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，或用可汲取線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；C:若屬不能掌握的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除產(chǎn)后出血25％胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血處理：快速恢復(fù)血容量催產(chǎn)素、麥角和前列腺素加強(qiáng)宮縮髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或切除子宮凝血功能障礙最終目標(biāo)是飛快娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進(jìn)入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血盡量用新奇全血和新奇血漿在治療DIC同時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)終止妊娠凝血功能障礙補(bǔ)充凝血因子

√新奇血

√冰凍血漿

√纖維蛋白原

√血小板懸液與其他凝血因子抗凝治療--肝素纖溶抑制劑腎功能衰竭

每小時(shí)尿量少于30ml，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充血量。血容量補(bǔ)足，尿量少于17m1或無(wú)尿應(yīng)靜注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰