上消化道出血護(hù)理查房課件

上消化道出血護(hù)理查房.上消化道出血護(hù)理查房.上消化道出血護(hù)理查房課件概念

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血概念系指屈氏韌帶以上的消化道出血，上消化道出血概念下消化道出血常表現(xiàn)為便血

小腸結(jié)腸

直腸肛管下消化道出血概念下消化道出血常表現(xiàn)為便血下消化道出血查房目的制定該患者護(hù)理診斷及護(hù)理措施使患者對(duì)自身疾病了解掌握掌握上消化道出血護(hù)理掌握出血量的估計(jì)熟悉如何判斷出血是否停止查房目的制定該患者護(hù)理診斷及護(hù)理措施病史姓名：強(qiáng)剛性別：男年齡：36歲婚姻狀況：已婚既往史：既往有反酸、噯氣等癥狀，無(wú)

高血壓、糖尿病史。個(gè)人史：無(wú)傳染病，有10年吸煙史，無(wú)酒嗜好。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。家族史：否認(rèn)家族有遺傳病、傳染病，家族中無(wú)類似病史。病史姓名：強(qiáng)剛性別：男病情介紹

患者2010-5-13晨起，因夜間著涼，先后

出現(xiàn)腹瀉3次，性質(zhì)為黑色稀水樣，伴有腹痛、無(wú)頭暈乏力等。當(dāng)日下午無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色含當(dāng)餐食物。5-14日入我院急診予以抗酸及云南白藥等對(duì)癥治療。于當(dāng)日20：00無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，鮮紅色，不含當(dāng)餐食物，約400～500ml,有頭暈乏力，無(wú)腹痛等癥狀。病情介紹

患者2010-5-13晨起，因夜間著涼，先后實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

輔助檢查胃鏡：提示胃潰瘍，潰瘍基底部隱約可見(jiàn)裸露血管，考慮處于活動(dòng)期輔助檢查胃鏡：提示胃潰瘍，潰瘍基底部隱約可見(jiàn)裸露血管，考慮處診斷

主訴：嘔吐、腹瀉2天，嘔血4小時(shí)。

診斷：1.上消化道出血2.胃潰瘍3.十二指腸炎診斷

主訴：嘔吐、腹瀉2天，嘔血4小時(shí)。治療抑酸藥：奧美拉唑注射劑40mg2/日抗感染：頭孢替安注射劑1.5g2/日擴(kuò)容：羥乙基淀粉注射劑500ml1/日口服藥：埃索美拉唑片、鋁碳酸鎂片

治療抑酸藥：奧美拉唑注射劑40mg2/日

護(hù)理評(píng)估上消化道出血護(hù)理查房課件護(hù)理評(píng)估——查體

T36.7℃P111次/分R25次/分BP101/59mmHgSPO297%護(hù)理評(píng)估——查體

T36.7℃護(hù)理評(píng)估——查體

面容：貧血面容，精神狀態(tài)差，乏力皮膚：溫度正常、無(wú)水腫、無(wú)黃染腹部：平坦、無(wú)壓痛及反跳痛意識(shí)狀態(tài)：清楚營(yíng)養(yǎng)狀況：近期無(wú)體重減輕護(hù)理評(píng)估——查體

面容：貧血面容，精神狀態(tài)差，乏力護(hù)理評(píng)估飲食：不規(guī)律，夜間及晨起反酸明顯，且常有饑餓痛癥狀消化道情況：排便顏色為黑色稀水樣，嘔吐物為鮮紅色血液量約400～500ml左右，排尿顏色正常

護(hù)理評(píng)估飲食：不規(guī)律，夜間及晨起反酸明顯，且常有饑餓痛癥狀護(hù)理評(píng)估全身癥狀：主訴全身乏力，伴有頭暈心理狀態(tài)：心理焦急、緊張、恐懼護(hù)理評(píng)估全身癥狀：主訴全身乏力，伴有頭暈護(hù)理診斷上消化道出血護(hù)理查房課件護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：血容量不足活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識(shí)。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：血容量不足潛在并發(fā)癥：血容量不足

定義：失血性全血容量減少所致的診斷依據(jù)：脈搏細(xì)速,呼吸加快，血壓下降相關(guān)因素：頭暈、乏力

潛在并發(fā)癥：血容量不足

定義：失血性全血容量減少所致的護(hù)理措施：1）體位與保持呼吸道通暢

平臥位并將下肢略抬高

嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)備好負(fù)壓吸引器及吸氧裝置潛在并發(fā)癥：血容量不足

護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥：血容量不足

潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施：2）治療護(hù)理：立即建立靜脈通道（兩條以上大靜脈）抽血查血型、血常規(guī)、血生化，同時(shí)通知血庫(kù)備血注意輸液、輸血速度

潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施3）飲食護(hù)理：禁食流質(zhì)半流軟食普飯

開(kāi)始少量多餐，飲食以營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物為宜,不食酸辣刺激性食物和硬食等。（禁食期間做好口腔護(hù)理）

潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施：4）心理護(hù)理安慰病人沉著冷靜忙而不亂清除血跡潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施5）病情觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肢體溫度、皮膚及甲床顏色嘔吐物及糞便的性質(zhì)、量

及顏色出入量、監(jiān)測(cè)血生化、血常規(guī)出血量的估計(jì)潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb出血量估計(jì)

1）大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）嘔血：250-300ml4）急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)：〉1000ml出血量估計(jì)

1）大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性：5ml-10ml活動(dòng)無(wú)耐力

與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)

定義：個(gè)體處于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活動(dòng)的狀態(tài)。特征（診斷依據(jù)）：活動(dòng)中虛弱、主訴乏力相關(guān)因素：貧血、血容量減少活動(dòng)無(wú)耐力

與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)

定義：個(gè)體處于生理能活動(dòng)無(wú)耐力

與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)

護(hù)理措施：1）休息與活動(dòng)少量出血者應(yīng)臥床休息大出血者絕對(duì)臥床休息注意保暖以保證病人的休息和睡眠活動(dòng)無(wú)耐力

與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)

護(hù)理措施：

活動(dòng)無(wú)耐力

與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)

護(hù)理措施：2）安全護(hù)理指導(dǎo)病人坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士。注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥?；罨顒?dòng)無(wú)耐力

與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)

護(hù)理措施：3）生活護(hù)理

進(jìn)食

排泄

口腔清潔

皮膚清潔

預(yù)防壓瘡活動(dòng)無(wú)耐力

與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)

護(hù)理措施：護(hù)理措施恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān)護(hù)理措施：1）心理護(hù)理護(hù)理措施恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān)護(hù)理措施知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識(shí)。護(hù)理措施：1）飲食護(hù)理2）休息3）用藥護(hù)理4）識(shí)別出血應(yīng)及時(shí)就診

護(hù)理措施知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起上消化道出血評(píng)價(jià)1.患者生命體征穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。

2.患者活動(dòng)耐力增加，活動(dòng)后無(wú)頭暈。3.通過(guò)健康指導(dǎo)，幫助家屬及患者熟悉自我護(hù)理有關(guān)知識(shí)。評(píng)價(jià)1.患者生命體征穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)上消化道出血護(hù)理查房課件臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周?chē)h(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡病因消化性潰瘍急性胃粘膜病變食管胃底靜脈曲張腫瘤食管癌、胃癌、平滑肌瘤、息肉病因消化性潰瘍上消化道出血的診斷排除消化道以外的出血：排除來(lái)至呼吸道的出血；排除口、鼻、咽喉部出血；上消化道出血的診斷排除消化道以外的出血：上消化道出血的診斷排除因進(jìn)