骨和關節(jié)化膿性感染講義課件

骨與關節(jié)化膿性感染河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院1骨與關節(jié)化膿性感染河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院1第一節(jié)：化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎（suppurativeosteomy-elitis）是常見病，病因為化膿性細菌感染，涉及骨膜、骨密質、骨松質與骨髓組織。本病的感染途徑：1、身體其他部位的化膿性病灶中的細菌經(jīng)血行播散至骨骼，稱血源性骨髓炎；2、開放性骨折發(fā)生了感染，或術后出現(xiàn)感染，稱為創(chuàng)傷后骨髓炎；3、臨近軟組織感染直接蔓延至骨骼，稱為外來性骨髓炎。2第一節(jié)：化膿性骨髓炎2一、急性血源性骨髓炎病因：溶血性金黃色葡萄球菌，乙型溶血性鏈球菌，嗜血屬流感桿菌等經(jīng)血源性播散，先有身體其他部位感染灶，一般位于皮膚黏膜，如癤、癰、扁桃體炎和中耳炎。長骨干骺端的毛細血管易滯留細菌，兒童長骨干骺端血管更為彎曲呈血管襻，細菌更易沉積，為好發(fā)部位。有外傷史。發(fā)病與生活條件及衛(wèi)生狀況有關。病理：病理變化為骨質破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。3一、急性血源性骨髓炎3一.急性血源性骨髓炎發(fā)病情況與生活條件、衛(wèi)生狀況有關病因常見細菌為溶血性金黃色葡萄球菌原發(fā)病灶常位于皮膚、粘膜原發(fā)性病灶處理不當及機體抵抗力低下好發(fā)部位兒童長骨干骺端血流緩慢、細菌易于停滯、沉積4一.急性血源性骨髓炎發(fā)病情況與生活條件、衛(wèi)生狀況有關4病理基本病理變化為骨質的破壞及死骨的形成后期有新生骨。干骺端細菌的停止繁殖－阻塞血管發(fā)生骨壞死－充血、滲出、白細胞浸潤等局部炎癥－形成膿腫－進一步擴散5病理5膿液的擴散途徑骨髓腔蔓延－骨髓組織、松質骨、內2/3密質骨壞死骨膜下－骨膜下膿腫外1/3密質骨壞死穿破骨膜－深部膿腫穿破皮膚－竇道進入關節(jié)－化膿性關節(jié)炎6膿液的擴散途徑骨髓腔蔓延－骨髓組織、松質骨、內2/3密質骨壞膿液的擴散途徑7膿液的擴散途徑7膿腫穿破干骺端進入關節(jié)8膿腫穿破干骺端進入關節(jié)8屏障消失膿腫可直接穿入關節(jié)9屏障消失膿腫可直接穿入關節(jié)9死骨的轉歸小塊：吸收、排出；經(jīng)“爬行替代”作用被新骨替代大片：長期存留體內、竇道長期不愈至慢性期10死骨的轉歸10臨床表現(xiàn)兒童多見脛骨上端股骨下端發(fā)病前多有外傷史不易查出原發(fā)感染灶急性骨髓炎自然病程3-4周全身癥狀:起病急劇全身癥狀明顯寒戰(zhàn)高熱煩躁不安嘔吐驚厥等昏迷感染性休克11臨床表現(xiàn)兒童多見脛骨上端股骨下端發(fā)病前多有外傷史不易查局部癥狀:

患區(qū)疼痛肢體半屈曲位皮溫增高有局限性壓痛局部腫脹不明顯形成骨膜下膿腫后局部可出現(xiàn)水腫壓痛更明顯形成深部膿腫后疼痛可減輕但局部紅腫熱壓痛更明顯鄰近關節(jié)可有反應性關節(jié)積液骨質的廣泛破壞后可發(fā)生病理性骨折‘’12局部癥狀:臨床檢查血常規(guī):白細胞增高中性白細胞增高血培養(yǎng):可陽性應用抗生素后陽性率低膿腫分層穿刺:具有診斷意義X線檢查:早期常無異常CT檢查:可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫13臨床檢查血常規(guī):白細胞增高中性白細胞增高13發(fā)病后十四天小腿軟組織腫脹骨質無變化14發(fā)病后十四天14一個月左右可出現(xiàn)早期X線表現(xiàn)---層狀骨膜反應干骺端的骨質疏松進一步發(fā)展可出現(xiàn)蟲蛀樣骨破壞及大塊死骨等15一個月左右可出現(xiàn)早期X線表現(xiàn)---層狀骨膜反應干骺端的骨脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程發(fā)病40天發(fā)病80天發(fā)病3個月16脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程發(fā)病40天診斷起病急全身中毒癥狀明顯長骨干骺端持續(xù)劇痛不愿意活動肢體干骺端有明顯的深壓痛白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高局部分層穿刺具有診斷意義17診斷起病急全身中毒癥狀明顯17病因診斷目的在于獲得致病菌指導治療血培養(yǎng)穿刺液培養(yǎng)血培養(yǎng)需反復作18病因診斷目的在于獲得致病菌指導治療18鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風濕病與化膿性關節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤19鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫19蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀不一樣:急性骨髓炎毒血癥癥狀明顯部位不一樣:急性骨髓炎好發(fā)于干骺端體征不一樣:急性骨髓炎疼痛劇烈壓痛部位深表面紅腫不明顯20蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀不一樣:急性骨髓炎毒血癥癥狀明顯2風濕病與化膿性關節(jié)炎均為關節(jié)疾病疼痛部位在關節(jié)淺表關節(jié)可迅速出現(xiàn)腫脹和積液21風濕病與化膿性關節(jié)炎均為關節(jié)疾病疼痛部位在關節(jié)21鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風濕病與化膿性關節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤22鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫22骨肉瘤和尤文肉瘤起病緩慢不為骨干居多早期不影響關節(jié)功能表面可觸及腫塊必要時作活組織檢查23骨肉瘤和尤文肉瘤起病緩慢23治療目的:是盡早控制感染,使病變在急性期治愈,防止演變?yōu)槁怨撬柩?4治療目的:是盡早控制感染,使病變在急性期治愈,防止演變?yōu)槁苑椒?

1.全身支持對癥治療：糾正脫水、維持水電平衡、根據(jù)需要應用鎮(zhèn)靜、止痛、退熱藥，必要時可輸入少量新鮮血液2.抗生素應用：早期大劑量應用有效抗生素體溫下降后需持續(xù)使用2－3周。3.局部減壓和引流：在大劑量抗生素不能控制癥狀時，必須盡早切開，鉆孔引流或開窗減壓

4.局部固定：早期用持續(xù)皮牽引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折25方法:手術治療－鉆孔引流及開窗減壓

26手術治療－鉆孔引流及開窗減壓26傷口處理單純閉式引流：閉合切口、負壓吸引、每日可注入少量高濃度抗生素閉式灌洗引流：閉合切口、擺管、沖洗、1500－2000ML／天，共三周。傷口不閉合：傷口充填碘仿沙條、5－7天后作延遲縫合27傷口處理單純閉式引流：閉合切口、負壓吸引、每日可注入少量高濃閉式灌洗引流28閉式灌洗引流28化膿性脊椎炎椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染29化膿性脊椎炎29椎體化膿性骨髓炎成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散30椎體化膿性骨髓炎成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫3起病急、全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱腰背部、頸部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛早期X線檢查無異常，CT有助于診斷治療以保守治療為主，全身應用足量有效抗生素31起病急、全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱31椎間隙感染成人多見、腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見細菌侵入途徑：醫(yī)源性感染、血液播散（泌尿道感染）32椎間隙感染成人多見、腰椎多見323333金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒癥狀明顯；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神緊張、恐懼X線早期無改變、MRI對診斷有意義治療以非手術療法為主34金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒癥狀明顯；白色葡萄球菌二、慢性血源性骨髓炎由急性血源性骨髓炎轉變而來急性炎癥消退后，若有死骨、竇道形成，即為慢性骨髓炎35二、慢性血源性骨髓炎由急性血源性骨髓炎轉變而來35急性血源性骨髓炎轉變?yōu)槁怨撬柩自蚣毙愿腥疚茨軓氐卓刂疲磸桶l(fā)作演變成慢性低毒性細菌感染，發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎36急性血源性骨髓炎轉變?yōu)槁怨撬柩自?6臨床表現(xiàn)急性血源性骨髓炎急性期過后，仍有持續(xù)或間斷低熱、局部的腫痛；竇道經(jīng)久不愈，或時愈時發(fā)。竇道開放時，無全身癥狀；竇道閉合時，可出現(xiàn)急性化膿性感染的癥狀；骨骺受炎癥刺激或破壞后，肢體可變長、縮短及畸形；鄰近關節(jié)受累，可出現(xiàn)強直；竇道口皮膚可出現(xiàn)癌變。37臨床表現(xiàn)急性血源性骨髓炎急性期過后，仍有持續(xù)或間斷低熱、局部X線表現(xiàn)平片：可見骨質增厚、硬化、不規(guī)則的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明顯時，骨腔、死骨被遮蓋而不能顯示。竇道造影：可了解竇道與骨腔、死骨的關系。38X線表現(xiàn)平片：可見骨質增厚、硬化、不規(guī)則的骨腔和大小不等的死3939診斷病史體征X線片40診斷病史40治療手術指征：死骨死腔竇道流膿

反指征：感染急性發(fā)作死骨形成，包殼不充分41治療手術指征：死骨41治療：病灶清除、切除或截肢消滅死腔：碟形手術肌瓣填塞閉式灌洗抗生素珠鏈傷口閉合：一期縫合、引流徹底引流術后患肢制動術后全身抗菌素應用

42治療：病灶清除、切除或截肢42第二節(jié)化膿性關節(jié)炎為關節(jié)內的化膿性感染多見于兒童的髖關節(jié)、膝關節(jié)常見致病菌為金黃色葡萄球菌85％左右43第二節(jié)化膿性關節(jié)炎為關節(jié)內的化膿性感染43細菌進入關節(jié)內的途徑血源性傳播直接蔓延關節(jié)開放性損傷醫(yī)源性44細菌進入關節(jié)內的途徑血源性傳播44病理發(fā)展的階段漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期45病理發(fā)展的階段漿液性滲出期45臨床表現(xiàn)原發(fā)化膿性病灶表現(xiàn)可輕可重，甚至全無一般都有外傷史46臨床表現(xiàn)原發(fā)化膿性病灶表現(xiàn)可輕可重，甚至全無46全身癥狀：起病急劇，全身中毒表現(xiàn)，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39C以上，譫妄、昏迷、驚厥等47全身癥狀：起病急劇，全身中毒表現(xiàn)，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39C以局部癥狀：主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙淺表關節(jié)（膝、踝）：紅腫熱痛明顯、關節(jié)處于半屈曲位、以減輕關節(jié)囊張力，浮髕試驗可陽性。深部關節(jié)（髖關節(jié)）：紅腫熱明顯、關節(jié)常處于屈曲、外旋、外展位。膿液穿破關節(jié)囊可形成軟組織蜂窩織炎、穿破皮膚可形成瘺管。48局部癥狀：主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙48輔助檢查化驗血液檢查：周圍血中白細胞在10*109／L以上，中性粒細胞增加，血沉加快，寒戰(zhàn)期血