跟骨骨折個案護(hù)理課件

一例跟骨骨折病人的護(hù)理

手足骨科黃靜一例跟骨骨折病人的護(hù)理

掌握跟骨骨折的觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施了解跟骨解剖特點(diǎn)熟悉跟骨骨折的病因及分類，治療原則

掌握跟骨骨折的定義及臨床表現(xiàn)

掌握跟骨骨折功能鍛煉教學(xué)目標(biāo)掌握跟骨骨折的觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施了解跟骨解剖特點(diǎn)熟悉跟骨病史匯報床號：20床姓名：朱明躍性別：男年齡：45歲住院號：201504036診斷：右跟骨粉碎性骨折跟距關(guān)節(jié)面塌陷明顯

病史匯報床號：20床病史：

患者系“高處墜落傷致右足跟部腫痛伴活動受限2小時”于2月10日由市二院轉(zhuǎn)入我科治療，入院時神志清楚,

精神一般。

生命體征：

T:36.8℃,P:78次/分，R：19次/分，

BP：170/100mmHg?？茩z查：

脊柱無畸形，生理弧度存在，右足跟部壓痛，腫脹明顯，跟骨外側(cè)壁膨出明顯，踝關(guān)節(jié)活動受限，足趾血運(yùn)及感覺無明顯異常，足背動脈可觸及。

病史匯報X-ray:右跟骨粉碎性骨折，跟距關(guān)節(jié)面塌陷明顯

病史：病史匯報既往史既往體健，無遺傳病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。輔助檢查2月11日D-二聚體：1.17ug/ml2月12日CT檢查：右跟骨粉碎性骨折，軟組織腫脹

病史匯報既往史病史匯報2月10日患者入院后予入院知識宣教，協(xié)助完善各項(xiàng)檢查，因足部腫脹、瘀斑明顯，并予以消腫、止血、止痛補(bǔ)液對癥治療。2月23日患者在連硬外麻醉下行“右跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)畢患者神志清楚，傷口予彈力繃帶加壓包扎中，患者右側(cè)足部墊下肢墊，抬高患肢，鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用中，因傷口處紅腫滲出明顯，并予消腫止痛、止血補(bǔ)液對癥治療。3月9日行二次清創(chuàng)縫合術(shù)?；颊吣壳皞谔幏罅贤庥^干燥，繼續(xù)觀察患者的切口情況，根據(jù)患者傷口狀況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，患者能積極配合治療。

診療經(jīng)過2月10日患者入院后予入院知識宣教，協(xié)助完善各項(xiàng)檢查，因足部護(hù)理查體

床邊查體?？茩z查：

四肢活動有無明顯障礙、肌力有無明顯減退；視：足部有無腫脹、瘀斑、破潰。

觸：有無壓痛、足背動脈、脛后動脈搏動情況。動：足趾、踝關(guān)節(jié)活動情況。護(hù)理查體床邊查體

足部解剖足部解剖正常足底是三點(diǎn)負(fù)重，即由跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點(diǎn)組成負(fù)重面。跟骨和距骨組成足弓的后臂，負(fù)擔(dān)60%的重量。足底負(fù)重點(diǎn)正常足底是三點(diǎn)負(fù)重，即由跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨10體部

跟結(jié)節(jié)

跟骨跟結(jié)節(jié)為跟腱附著點(diǎn)，有強(qiáng)大的跖屈作用跟骨解剖概要10體部跟結(jié)節(jié)跟骨跟結(jié)節(jié)為

跟骨結(jié)節(jié)是跟腱附著處，受比目魚肌、腓腸肌收縮的牽拉，使足部出現(xiàn)跖屈動作。跟腱跟骨結(jié)節(jié)跟骨結(jié)節(jié)是跟腱附著處，受比目魚肌、腓腸肌收縮的牽拉，使足部

跟骨體跟骨前端與骰骨構(gòu)成跟骰關(guān)節(jié)與距骨相應(yīng)關(guān)節(jié)面相對應(yīng)，構(gòu)成跟距關(guān)節(jié)。使足有內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收，外展的活動。以適應(yīng)往高低不平道路上行走。

跟骨體跟骨前端與骰骨構(gòu)成跟骰關(guān)節(jié)與距骨相應(yīng)關(guān)節(jié)面相對應(yīng)跟骨底面觀跟骨內(nèi)側(cè)面觀載距突跟舟韌帶載距突

為支撐距骨體和頸的一部分，又為堅(jiān)強(qiáng)的跟

舟韌帶附著部，支持距骨頭承擔(dān)體重。

跟骨底面觀跟骨內(nèi)側(cè)面觀載距突跟舟韌帶載距突為支撐距骨體和頸結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30～45°的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角），為跟距關(guān)系的重要標(biāo)志。結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30～45°的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角跟骨骨折X線側(cè)位示意圖跟骨骨折軸位X線示意圖20床朱明躍2-10X線攝片跟骨骨折X線側(cè)位示意圖跟骨骨折軸位X線示意圖20床朱明躍

二、跟骨骨折的定義跟骨骨折

指由于各種原因?qū)е赂堑耐暾允軗p，是足部較常見的損傷其發(fā)病率為1.5%，好發(fā)于青壯年，常由于高處墜落，足跟著地，垂直暴力自距骨傳導(dǎo)至跟骨，導(dǎo)致跟骨壓縮或劈開。

凡自高處墜下引起脊柱骨折時應(yīng)常規(guī)檢查有無跟骨骨折。

三、臨床表現(xiàn)與診斷

臨床表現(xiàn)外傷后足跟疼痛，不能站立行走

局部腫脹、壓痛、畸形或摸到骨擦音三、臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)外傷后足跟診斷要點(diǎn)1、外傷史，多由高處墜下；2、跟部腫痛，不能負(fù)重；踝后溝變淺，

整個后足部腫脹壓痛，被誤診為扭傷。

3、跟部壓痛和沖擊痛敏感，皮下瘀斑，伴

足底扁平，后跟增寬及外翻畸形。4、影像學(xué)檢查是本病的主要輔助檢查方法。診斷要點(diǎn)1、外傷史，多由高處墜下；3、跟部壓痛和沖擊痛敏感，㈠病因⒈傳達(dá)暴力所致：從高處墜下，足跟著地，身體重力傳至跟骨，造成骨折；傳達(dá)暴力所致骨折示意圖四、病因及分類㈠病因傳達(dá)暴力所致骨折示意圖四、病因及分類⒉少數(shù)系因跟腱牽拉而致撕脫骨折。撕脫骨折示意圖⒉少數(shù)系因跟腱牽拉而致撕脫骨折。撕脫骨折示意圖跟骨骨折X線側(cè)位示意圖跟骨骨折軸位X線示意圖20床朱明躍2-10X線攝片跟骨骨折X線側(cè)位示意圖跟骨骨折軸位X線示意圖20床朱明躍⑴跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折⑵跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折又稱“鳥嘴形”骨折⑶載距突骨折⑷跟骨前端骨折（二）分類根據(jù)骨折線是否波及跟距關(guān)節(jié)分為兩類⑴外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折⑵全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折⒈不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折2、波及跟距關(guān)節(jié)的骨折⑴跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折（二）分類根據(jù)骨折線是否波及跟距關(guān)節(jié)分為兩跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折模式圖跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折模式圖跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折模式圖跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折模式圖適應(yīng)癥無移位的、微小移位的、未波及距下關(guān)節(jié)的骨折缺點(diǎn)嚴(yán)重骨折無法恢復(fù)足弓高度及跟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系方法抬高固定冰敷加壓包扎或用管型石膏固定4-6周非手術(shù)治療

五、治療適應(yīng)癥非手術(shù)治療五、治手術(shù)治療的方法切開復(fù)位內(nèi)固定外固定支架術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)撬拔復(fù)位骨圓針固定微創(chuàng)術(shù)手術(shù)治療的方法切開復(fù)位內(nèi)固定1、撬拔復(fù)位骨圓針固定適應(yīng)癥舌狀骨折優(yōu)點(diǎn)：方法簡單創(chuàng)傷小花費(fèi)少

手術(shù)治療1、撬拔復(fù)位骨圓針固定適應(yīng)癥手術(shù)治療2、關(guān)節(jié)融合術(shù)適應(yīng)癥波及距下關(guān)節(jié)的嚴(yán)重粉碎性骨折優(yōu)點(diǎn)早期形成骨性強(qiáng)直能減少術(shù)后患者發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎的概率缺點(diǎn)難以恢復(fù)骨折處正常的解剖關(guān)系，關(guān)節(jié)融合術(shù)會明顯減少患者后足的活動范圍，使周圍關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生變化，長期易使患者患骨性關(guān)節(jié)炎。故關(guān)節(jié)融合術(shù)一般僅用于特別嚴(yán)重的跟骨骨折，以及累及跟骨關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。手術(shù)治療2、關(guān)節(jié)融合術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)治療3、外固定支架術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重跟骨粉碎骨折骨折拌軟組織損傷優(yōu)點(diǎn)早期負(fù)重在負(fù)重的同時保持距下關(guān)節(jié)分離，以保證在負(fù)重時不會對距下關(guān)節(jié)產(chǎn)生壓力，從而保護(hù)離斷的關(guān)節(jié)面。術(shù)后早期負(fù)重對于患者的恢復(fù)來說是非常重要的，因?yàn)樵缙谪?fù)重能促進(jìn)周圍軟組織的恢復(fù)，同時減少疼痛和廢用性萎縮等后遺癥的發(fā)生。手術(shù)治療3、外固定支架術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥移位大的關(guān)節(jié)外骨折最近研究認(rèn)為：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位〈1mm關(guān)節(jié)外骨折致跟骨變寬、內(nèi)外翻且保守治療及撬拔復(fù)位無效4、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥4、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療20床朱明躍3-2X線攝片20床朱明躍3-2X線攝片如何做好圍手術(shù)期的護(hù)理如何做好圍手術(shù)期的護(hù)理

入院至術(shù)前評估2月10日患者入院時護(hù)理評分：疼痛評分5分；自理能力評分65分Brade評分20分；Morse評分0分。

2月11日腫脹（++）2月14日腫脹（+++）2月18日患者肢體腫脹已消退（—），右側(cè)足跟外側(cè)面后下角約0.5*0.5cm皮膚發(fā)黑區(qū)域。入院至術(shù)前評估2月10日患者入院

1、疼痛與骨折軟組織損傷有關(guān)

2、腫脹3、生活自理能力下降4、血壓升高

5、有血液循環(huán)障礙的危險6、知識取乏缺乏飲食相關(guān)知識針對該患者術(shù)前護(hù)理診斷1、疼痛與骨折軟組織損傷有關(guān)2-10

P1：疼痛（疼痛評分為5分）I：1、指導(dǎo)患者取舒適體位，抬高患肢20-30cm,臥床休息。2、遵醫(yī)囑靜脈輸入止痛藥物。

（0.9%Ns250ml+氯諾昔康8mgbid）

3、評估患者疼痛的程度，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，告知患者

在疼痛時及時告知醫(yī)護(hù)人員。4、保證病人充足的睡眠緩解疼痛。5、指導(dǎo)患者采取放松技術(shù)，深呼吸、播放音樂，分散患者注意力。O:2-11患者主訴睡眠受到影響。（評分為4分）2-12患者主訴翻身時疼痛，不影響睡眠。(疼痛評分為3分)2-13患者主訴更換體位時感覺疼痛，睡眠不受影響。（評分為2分）

2-10P1：疼痛（疼痛評分為5分）I：1、指導(dǎo)患2-14P2：

腫脹（+++）I:1、抬高患肢20~30cm,以利于靜脈及淋巴回流，

消除或減輕腫脹。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾和膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，促

進(jìn)腫脹消退。3、給予患肢局部冰敷，每次30mim.每日2次。降

低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，減輕腫脹，4、遵醫(yī)囑使用消腫藥物，并觀察用藥反應(yīng)。（甘露醇250mlQ12h靜脈滴入)O：2-18患者右側(cè)足部腫脹已消退（—），右側(cè)足跟外側(cè)面后下角約0.5*0.5cm皮膚發(fā)黑區(qū)域。2-14P2：腫脹（+++）I:1、抬高患肢20P32-10：生活自理能力下降（評分65分）I：1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。

2、保持床單元清潔整齊舒適。4、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、床上大小便。5、隨時巡視患者，及時發(fā)現(xiàn)患者的需要，并給予滿足，鼓勵病人逐步完成各項(xiàng)自理活動。O：2-23患者今日手術(shù)生活自理能力評分下降到50分。P32-10：生活自理能力下降（評分65分）I：1、備呼叫2-10P4血壓升高170/100mmhgI:1、嚴(yán)密觀察血壓變化，若安靜時多次測血壓均達(dá)到

160/100mmhg左右，予左旋氨氯地平2.5mgQD降壓。2、指導(dǎo)患者臥床休息。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂飲食。

4、血壓異常時及時通知醫(yī)生。O:2-18復(fù)測血壓血壓在120-140/70-90mmhg。2-10P4血壓升高170/1002-10P5：患肢有血液循環(huán)障礙的危險

I:1、密切觀察肢端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、脈搏情況，肢體的腫脹程度。2、評估患者疼痛的性質(zhì)；3、抬高肢體20-30cm，有利于靜脈血液回流，消除腫脹，

不引起壓迫局部組織為原則并鼓勵患者活動非固定關(guān)節(jié)；4、指導(dǎo)患者及時報告麻木、刺痛或疼痛加劇情況。O:

2-13患者肢端血運(yùn)正常，未出現(xiàn)血液循環(huán)障礙。

2-10P5：患肢有血液循環(huán)障礙的危險

I:1、密切2-11P6知識缺乏缺乏骨折早期飲食相關(guān)知識I:1、指導(dǎo)患者飲食以清淡通便為主，宜食高維

生素，低鹽、低脂、清淡可口、易消化富含膠原纖維、促進(jìn)腸蠕動、有利于排便的食物，如新鮮蔬菜、香蕉、豆制品、米粥。理氣食物如蘿卜、蔗糖均可刺激腸蠕動。蜂蜜、決明子有潤腸通便作用，可適當(dāng)調(diào)飲。2、此期應(yīng)忌生冷、辛辣、油膩、煎炸食物。

O:2-18患者根據(jù)以上指導(dǎo)，能夠掌握相關(guān)

飲食原則。2-11P6知識缺乏缺乏骨折早期飲食相關(guān)知識I:

手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后2月23日患者在連硬外麻醉下行“右跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)畢傷口予彈力繃帶加壓包扎，傷口可見明顯滲血，右側(cè)足部墊下肢墊，抬高患肢，取舒適體位，鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用中。

護(hù)理評分：疼痛評分4分；自理能力評分50分；Brade評分20分；Morse評分10分。術(shù)后評估：2月24日

傷口滲血較多，予換藥一次，見傷口處紅腫明顯。2月26日傷口換藥，見患者傷口處原皮膚血運(yùn)不良部位愈合較差3月8日傷口換藥，見患者傷口處原皮膚血運(yùn)不良部位皮緣壞死

手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后2月23日患1、出血2、疼痛3、腫脹4、生活自理能力下降5、有切口感染的危險

6、知識缺乏

缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識

術(shù)后護(hù)理診斷1、出血2-23P1:出血I:1、加強(qiáng)傷口護(hù)理，傷口滲出多時，及時通知醫(yī)生，協(xié)助

換藥，保持傷口敷料清潔干燥。

2、注意觀察敷料外觀滲出范圍,必要時通知醫(yī)生更換敷料。3、密切觀察體溫變化情況，若有異常及時處理。4、遵醫(yī)囑術(shù)后應(yīng)用止血藥物（蛇毒血凝酶2mg靜脈注射）。O:

2-24患者切口處未見明顯出血。2-23P1:出血I:1、加強(qiáng)傷口護(hù)理，傷口滲2-23P2:切口疼痛（評分為4分）I:

1、給予患肢抬高，利于靜脈回流。2、遵醫(yī)囑使用止痛藥物，正確應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。

（Ns250ml+氯諾昔康8mg）3、評估患者疼痛的程度，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，告知患者在疼痛時及時告知醫(yī)護(hù)人員。4、保證病人充足的睡眠緩解疼痛。5、指導(dǎo)患者采取放松技術(shù)，深呼吸、播放音樂，分散患者注意力。O:2-24患者主訴疼痛較前減輕，睡眠不受影響。（評分為3分）2-25患者主訴主動活動時感到疼痛。（評分為2分）

2-23P2:切口疼痛（評分為4分）I:1、2-24P3：腫脹（++）I:1、抬高患肢20~30cm,以利于靜脈及

淋巴回流，消除或減輕腫脹。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾和膝關(guān)節(jié)主動功

能鍛煉，促進(jìn)腫脹消退。3、遵醫(yī)囑使用消腫藥物，并觀察用藥

反應(yīng)。（甘露醇250mlQ12h靜脈滴入)4、坐位時避免傷足下垂，在病情允許

時，盡早開始患肢活動，促進(jìn)水腫

的消退。0:3-1患者右側(cè)足部腫脹消退（—）3-1腫脹（—）2-24P3：腫脹（++）I:1、抬高患肢20~30

2-23P4:生活自理能力下降（評分50分）

I：1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。2、保持床單元清潔整齊舒適。3、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、床上大小便。4、隨時巡視患者，及時發(fā)現(xiàn)患者的需要，并給予滿足，

鼓勵病人逐步完成各項(xiàng)自理活動。O：3-1患者住院期間生活需要得到滿足評分為70分

2-23P4:生活自理能力下降（評分50分2-26P5：有切口感染的危險I:1、加強(qiáng)傷口護(hù)理，傷口滲液多時，及時通知醫(yī)生，

協(xié)助換藥,檢查傷口有無紅、腫、熱、痛癥狀。

2、注意觀察傷口有無滲出，密切觀察傷口周圍皮膚

顏色，保持傷口敷料清潔干燥。3、密切觀察體溫變化情況，若有異常及時處理。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染。

（0.9%NS100ml+磺芐西林鈉2mg靜脈滴入）0：3-9患者傷口皮緣壞死，今日行二次清創(chuàng)縫合術(shù)。

3-42-26P5：有切口感染的危險I:1、加強(qiáng)傷口護(hù)理，傷2-25P6：知識缺乏缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識

I:1、術(shù)后指導(dǎo)患者床上運(yùn)動，進(jìn)行深呼吸，行擴(kuò)胸運(yùn)動。2、術(shù)后48小時開始足趾的主動運(yùn)動，指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌

的等長收縮運(yùn)動，直腿抬高運(yùn)動，限制踝關(guān)節(jié)的主動屈伸

運(yùn)動。

3、術(shù)后1周開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。4、傷口愈合前避免患肢下垂，導(dǎo)致肢斷充血，傷口張力增大，

影響愈合。5、術(shù)后2—3個月后根據(jù)X線攝片情況進(jìn)行負(fù)重行走。功能鍛煉

要循序漸進(jìn),次數(shù)由少到多，鍛煉時間由短到長，鍛煉時間

以不感到疲勞為度。O:3-2患者根據(jù)以上指導(dǎo)，能掌握功能鍛煉的相關(guān)知識。

2-25P6：知識缺乏缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識I:I:1、術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、富含維生

素C、維生素D的食物。2、多喝水。水分可以調(diào)節(jié)體溫、幫助消化吸收、運(yùn)送養(yǎng)分、預(yù)防及改善便秘。因長期臥床一天至少飲用3000～4000毫升，可以稀釋尿液的濃度，預(yù)防結(jié)石。O:3-1

患者根據(jù)以上指導(dǎo)，能夠掌握相關(guān)飲食知識。2-24P7：知識缺乏缺乏術(shù)后飲食相關(guān)知識I:1、術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、富含維生2-24P

1、防止外傷：應(yīng)在身體素質(zhì)許可下早下床晚負(fù)重，下床時使用拐杖。避免在凹凸不平或過滑的地面上行走。2、保持心情愉快，增加營養(yǎng)，囑患者食

高熱量、高維生素、高鈣飲食