病歷質(zhì)量考核辦法

遵義市第四人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法（試行）為了切實貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，提高病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，結(jié)合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質(zhì)控實施方法的要求，特制定本考核辦法.一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質(zhì)量考核及環(huán)節(jié)質(zhì)量考核.二、考核辦法：2.1考核機(jī)構(gòu)與組織全院住院病歷的終末質(zhì)量考核工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，相關(guān)分?jǐn)?shù)計入科室月醫(yī)療質(zhì)量考核分?jǐn)?shù).科室住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價工作由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé),醫(yī)務(wù)部每月考核科室質(zhì)控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質(zhì)控小組進(jìn)行自評，相關(guān)結(jié)果填入《住院病歷書寫質(zhì)量評價表，隨病歷一并歸檔。2.2終末質(zhì)量評價:2.。1住院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評價。2.2首先用單項否決法進(jìn)行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評價.存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。2.3對篩選合格住院病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。2.2.4對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病案首頁項目，標(biāo)準(zhǔn)分值5分，該項目內(nèi)扣分累計最高可達(dá)5分。2.2.5總分100分，等級劃分:≥90分為甲級病案；≥70≤89分為乙級病案；<70分為丙級病案2.3環(huán)節(jié)質(zhì)量評價：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，除去“病案首頁"（5分）和“出院記錄”(5分)兩項，評價后換算成100分再評病歷等級,等級標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。2.4存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級病案:、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤、入院記錄未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫、缺首程或未在入院8小時內(nèi)完成、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時內(nèi)完成、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄7、病情較重或手術(shù)難度較大無術(shù)前討論或手術(shù)者未參加討論后24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字、無麻醉記錄0、缺出院死亡）錄或死病例討記錄或在規(guī)定時間內(nèi)完成。1、缺患方簽名的知情同意書2、首頁主要信息未填寫3、缺手術(shù)安全核查記錄4、缺手術(shù)清點記錄。5存在以下重大缺陷的病歷質(zhì)量屬丙級病案：、缺病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整。、存在三項判定為“乙級"的單項缺陷三、住院病歷管理要求。1住院處病人辦理入院手續(xù)時,住院處工作人員要按《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定完整準(zhǔn)確填寫患者基本信息：姓名、性別出生日期年齡婚姻狀況出生地身份證號（必填、聯(lián)系電話、入院日期、入院科別。。2醫(yī)師主要職責(zé)在規(guī)定時限內(nèi)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的完成病歷。四、獎懲辦法4.、住院病歷：按《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內(nèi)容，住院病歷在病人出院前必須經(jīng)各科室質(zhì)控小組人員質(zhì)控、整理，在病人出院后7天內(nèi)準(zhǔn)時歸檔（周六、日不順延，住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質(zhì)量存在下列問題，對其責(zé)任人或科室實施如下處理:（一）住院病歷在病人出院后7天內(nèi)未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責(zé)任醫(yī)師罰款50元每月結(jié)算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者給予責(zé)任人每份罰款500元,除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外,因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，由責(zé)任人負(fù)責(zé)。（三）對于一個考核周期內(nèi)連續(xù)2次出現(xiàn)病歷復(fù)制重大錯（比“左右“男女“病歷中的病人病情變化等,給予醫(yī)生100元罰款，科室主任扣50元.（四）住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認(rèn)定為通過科室質(zhì)控（必須有科室質(zhì)控員簽名。五已通過科室質(zhì)控的住院病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級病案（1）責(zé)人500元罰款處理，其責(zé)任人必須8小時內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級病案為準(zhǔn)（2）對出現(xiàn)丙級病案科室的質(zhì)控負(fù)責(zé)人員（科主任、護(hù)士長、質(zhì)控小組成員）每份每人罰款50元;(3)丙級病案直接責(zé)任人必須重寫整理及恢復(fù)該病歷經(jīng)考核合格后方可.（4）科室一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級病歷，在年終取消其“先進(jìn)個人”評選資格。（六）已經(jīng)通過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案：(）每份給予責(zé)任人罰款100元處理，其責(zé)任人必須在8小時內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級病案為準(zhǔn)（2內(nèi),科室累計出現(xiàn)乙級病案2室當(dāng)月病歷獎勵資格。直接責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可.（七)返修的病歷48小時內(nèi)未整理好并上交,將對責(zé)任人處以50元/份罰款。八）運(yùn)行病歷中出現(xiàn)一份乙級病歷扣當(dāng)事醫(yī)生0元。出現(xiàn)一份丙級病歷，扣當(dāng)事醫(yī)生200元。（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住院處當(dāng)事人50元。。2 急)歷歷“醫(yī)保病歷只作醫(yī)保病人的處方本使用仍需購買門診病歷.（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內(nèi)容.室實施如下處理：對就診患者不書寫門（急)病歷者每份罰款50元；不合格門（急)病歷（缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者）每份罰款20元；當(dāng)班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；出現(xiàn)列況一給責(zé)任或室款50元處理：、主要癥狀（或體征、時間缺項者；(按項處理）、現(xiàn)病史重點不突出，不能反應(yīng)疾病的主要癥狀；、漏填寫疾病有關(guān)既往史等;、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；、三次門診不能確診者，未請上級醫(yī)師診治；6、應(yīng)有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄（按項處理)；應(yīng)有而無的特殊檢查與治療門診手術(shù)知情同意書；、無治療意見；9、缺搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷;（按項處理）0、傳染病漏報；1、缺經(jīng)治醫(yī)師簽名;出現(xiàn)下列情況之一,給予責(zé)任人或科室罰款0元處理：、主訴描述有缺陷者;未記錄使用的藥品名（全名劑型劑量數(shù)量