醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍變更審批

PAGE2PAGE5醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍變更審批（包括名稱、地址、法定代表人、診療科目、床位等變更）（一）法定依據(jù)1.《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》；2.《四川省醫(yī)療機構(gòu)管理條例》；3.《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》。（二）審批范圍在成都市衛(wèi)生局登記注冊的醫(yī)療機構(gòu)。（三）辦理流程（時限：10個工作日）窗口受理后臺經(jīng)辦人資料審查首席代表審批窗口制證、發(fā)件（四）申請材料注：申請資料應用A4紙打?。▓D紙除外），逐頁加蓋公章，按次序裝訂；提交的材料為復印件的，均應在復印件上寫明“系原件復印”，并加蓋單位公章。申報資料的各項內(nèi)容應真實、完整、清楚，不得涂改。非申請人本人前來辦理的，辦事人員應提供申請人委托書。1.醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書（詳見附表1）；2.醫(yī)院申請（紅頭文件）；3.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復印件；4.其他需要提交的資料；（1）變更名稱①名稱變更的相關(guān)證明材料（上級主管部門文件、本機構(gòu)股東會議記錄決議等）；②醫(yī)療機構(gòu)名稱變更的公告（原件）。（2）變更地址①②遷新址執(zhí)業(yè)的應按照新設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審批流程辦理。（3）變更法定代表人、主要負責人①醫(yī)院變更申明；②新法定代表人簽字表（包括身份證復印件，詳見附表2）；③新法定代表人任職證明（詳見附表3）；④新法定代表人履歷表（詳見附表4）；⑤新法定代表人如果是醫(yī)師的還需提供《醫(yī)師資格證書》、附表1：批準文號：字()第號醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱(章)登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口(醫(yī)療機構(gòu)代碼)法定代表人(章)(主要負責人)申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制(一)申請變更登記事項項目原核準登記事項申請變更登記事項名稱地址法定代表人(主要負責人)所有制形式服務對象服務方式合計：合計：注冊資金固定資金固定資金(資本)流動資金流動資金診療科目床位(牙椅)備注：(二)提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人(主要負責人)簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)地址：郵編：聯(lián)系人：電話：上級主管部門簽署意見年月日(章)(三)受理、審查、核準醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號：簽字：年月日審查(調(diào)查、核實)人員意見簽字：年月日(四)核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況登記號：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核準日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注(核準變更登記事項)登記號：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核準變更后登記事項名稱地址法定代表人(主要負責人)所有制形式服務對象服務方式注冊資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注：主審人意見簽字：年月日主管領(lǐng)導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表2：醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表姓名職務院長人事關(guān)系所在單位電話工作單位地址電話家庭住址電話簽字年月日人事關(guān)系所在單位(章)年月日身份證復印件:(此處貼身份證復印件)本醫(yī)療機構(gòu)印章:法定代表人印章:年月日附表3：醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明__衛(wèi)生局：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在XXX醫(yī)院擔任院長職務，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況：無特此證明人事主管部門（章）上級主管部門（章）年月日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務的免職文件。附表4：法定代表人（負責人）履歷表姓名曾用名性別貼相片處出生年月文化程度政治面貌民族籍貫省市縣（區(qū)）現(xiàn)任職務技術(shù)職稱年月日至年月日在何地何單位工作任何職備注：附表5：醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□中劃“√”代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□01.預防保健科□05.03計劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學專業(yè)□02.全科醫(yī)療科□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□05.99其他□03.內(nèi)科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健科□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.06腎病學專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□06.99其他□03.08免疫學專業(yè)□03.09變態(tài)反應專業(yè)□07.兒科□03.10老年病專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□03.99其他□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□04.外科□07.04小兒呼吸專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.06心臟大血管外科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□07.99其他□04.99其他□08.小兒外科代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□08.01小兒普通外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□08.02小兒骨科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□08.99其他□15.精神科□09.兒童保健科□15.01精神病專業(yè)□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.04精神康復專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□09.05兒童康復專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□09.99其他□15.07司法精神專業(yè)□15.99其他□10.眼科□16.傳染科□11.耳鼻咽喉科□16.01腸道傳染病專業(yè)□11.01耳科專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□11.99其他□16.05動物源性傳染病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□12.口腔科□16.99其他□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□12.02口腔頜面外科專業(yè)□17.結(jié)核病科□12.03正畸專業(yè)□12.04口腔修復專業(yè)□18.地方病科□12.05口腔預防保健專業(yè)□12.99其他□19.腫瘤科代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□13.皮膚科□20.急診醫(yī)學科□13.01皮膚病專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)□21.康復醫(yī)學科□13.99其他□22.運動醫(yī)學科□23.職業(yè)病科□32.09介入放射學專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□32.99其他□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素損傷專業(yè)□50.中醫(yī)科□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)□23.99其他□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□24.臨終關(guān)懷科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□26.麻醉科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□30.醫(yī)學檢驗科□50.10骨傷科專業(yè)□30.01臨床體液，血液專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□30.02臨床微生物學專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□30.99其他□50.15康復醫(yī)學專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□31.病理科□50.17預防保健科專業(yè)□50.99其他□32.醫(yī)學影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□51.