醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請所需材料及書面審查內(nèi)容

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請所需材料及書面審查內(nèi)容一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗需提交的材料（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊書》（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗報告。報告應(yīng)包含以下內(nèi)容：1、校驗期限內(nèi)業(yè)務(wù)開展情況和工作總結(jié)2、衛(wèi)生技術(shù)人員、診療項目、大型醫(yī)療設(shè)備等執(zhí)業(yè)登記項目以及房屋變更情況3、開展特殊醫(yī)療技術(shù)項目情況（五）登記機(jī)關(guān)要求提交的其它材料二、書面審查的內(nèi)容項目包括1、校驗申請材料2、日常監(jiān)督管理和不良執(zhí)業(yè)行為記分情況3、登記機(jī)關(guān)規(guī)定的其他校驗內(nèi)容和項目注：1）、不良執(zhí)業(yè)行為記分《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）》：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)以及其他規(guī)范性文件的行為。2）、登記機(jī)關(guān)：負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的記分管理工作，建立“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案”3）各級衛(wèi)生行政部門：按照分級管理和屬地管理結(jié)合的原則，采取日常監(jiān)督與專項督查相結(jié)合的形式，對不良執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行記分申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼隸屬關(guān)系主管單位名稱服務(wù)對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請在□中劃“√”代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□01.預(yù)防保健科□05.03計劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□02.全科醫(yī)療科□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□05.99其他□03.內(nèi)科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健科□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.06腎病學(xué)專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□06.99其他□03.08免疫學(xué)專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□07.兒科□03.10老年病專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□03.99其他□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□04.外科□07.04小兒呼吸專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.06心臟大血管外科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□07.99其他□04.99其他□08.小兒外科□08.01小兒普通外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□08.02小兒骨科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□08.99其他□15.精神科□09.兒童保健科□15.01精神病專業(yè)□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.04精神康復(fù)專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□09.99其他□15.07司法精神專業(yè)□15.99其他□10.眼科□16.傳染科□11.耳鼻咽喉科□16.01腸道傳染病專業(yè)□11.01耳科專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□11.99其他□16.05動物源性傳染病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□12.口腔科□16.99其他□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□12.02口腔頜面外科專業(yè)□17.結(jié)核病科□12.03正畸專業(yè)□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□18.地方病科□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)□12.99其他□19.腫瘤科□13.皮膚科□20.急診醫(yī)學(xué)科□13.01皮膚病專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□13.99其他□22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科

代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□23.職業(yè)病科□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□32.99其他□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□50.中醫(yī)科□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)□23.99其他□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□24.臨終關(guān)懷科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□26.麻醉科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□30.醫(yī)學(xué)檢驗科□50.10骨傷科專業(yè)□30.01臨床體液，血液專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□30.99其他□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□31.病理科□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□50.99其他□32.醫(yī)學(xué)影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科□32.02CT診斷專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□51.02藏醫(yī)學(xué)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□32.05超聲診斷專業(yè)□51.04彝醫(yī)學(xué)□32.06心電診斷專業(yè)□51.05傣醫(yī)學(xué)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.99其他□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□52.中西醫(yī)結(jié)合科□61.重癥監(jiān)護(hù)室（綜合）□99.管理科室□99.01感染管理科新增診療科目（無編碼已核定人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員高級副高級中級初級高級會計師會計師助理會計師會計員工人營養(yǎng)士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員技術(shù)學(xué)歷結(jié)構(gòu)：技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專中專無技術(shù)學(xué)歷醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗人員放射技術(shù)人員財會人員行政管理人員其他人員年齡結(jié)構(gòu)：年齡醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗人員放射技術(shù)人員財會人員行政管理人員其他人員儀器設(shè)備情況*大型儀器設(shè)備1、γ-刀13、彩色多普勒成像儀2、核磁共振成像儀14、自動生化分析儀（10萬元以上）3、全身CT15、血液透析機(jī)4、頭部CT16、電子束掃描診斷儀（OFCT或EBIS）5、鈷-60治療儀6、加速器18、X-刀7、800mAX光機(jī)19、后裝治療儀8、1000mA以上X光機(jī)20、深部X光治療機(jī)9、γ-照相機(jī)10、體外循環(huán)機(jī)22、激光治療儀（100萬元以上）11、腹腔鏡（手術(shù)用）23、中央監(jiān)護(hù)（套數(shù)、床數(shù)）12、碎石機(jī)*普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，可自行另附頁上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診治療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算機(jī)應(yīng)用□門診管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其他提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書》（）2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格證明（）4、財務(wù)審計報告（驗證證明）（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗意見法定代表人年月日上級主管部門簽署意見 年月日設(shè)置地的縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見年月日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字：年月日校驗結(jié)論登記事項---年度校驗校驗日期：年月日校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》評審不合格未參加評審為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱限期改正期間違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例〉辦法》其他條款：校驗機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）校驗處室意見：簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：年月日局長核批：簽字：年月日備注：核準(zhǔn)校驗事項記錄人簽字：年月日江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）記1分1、未經(jīng)批準(zhǔn)或者未按規(guī)定，使用1名非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)注冊的醫(yī)師或護(hù)士獨(dú)立從事診療活動；2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用1名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨(dú)立從事診療活動；3、使用1名衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；4、使用1名未取得《大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證》的人員從事大型醫(yī)療設(shè)備操作；5、使用1名未取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的人員從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)；6、在城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援過程中，1名派駐醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)批準(zhǔn)擅自離崗；7、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本未按規(guī)定懸掛在醒目位置；8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)科室的名稱與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中核準(zhǔn)的內(nèi)容不相符；9、在崗人員未按規(guī)定佩帶標(biāo)有本人姓名、科室、職稱胸牌工作；10、血液出入庫等相關(guān)記錄不健全或不規(guī)范，輸血后血樣、血袋保管不符合相關(guān)規(guī)定；11、未依照規(guī)定制定實驗室感染應(yīng)急處置預(yù)案；12、未按照《醫(yī)院投訴管理辦法》，做好投訴管理工作；13、未依法依規(guī)報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件等重要信息；14、未將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格、收費(fèi)情況等對外公開；15、發(fā)生一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件負(fù)次要以下責(zé)任；16、其他相當(dāng)上列情形的行為。記2分1、不按規(guī)定申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗；2、診療活動超出登記的診療科目范圍；3、使用1名未經(jīng)注冊的醫(yī)師或者護(hù)士從事診療活動；4、違反基本診療規(guī)范、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、人員崗位責(zé)任制度；5、不按規(guī)定管理病歷資料、處方或者其他醫(yī)療文書；6、不按規(guī)定履行傳染病報告義務(wù)；7、不按規(guī)定運(yùn)輸高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本；8、取得《放射診療許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，違反有關(guān)放射診療相關(guān)規(guī)定和要求；9、篡改《醫(yī)療廣告審查證明》內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告；10、不配合衛(wèi)生行政部門接待和處理投訴、信訪等工作；11、醫(yī)療廢棄物未按規(guī)定進(jìn)行分類收集、存放、運(yùn)輸和無害化處理，對污水未處理直接排放；12、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行我省有關(guān)價格管理規(guī)定；13、不按規(guī)定組織開展醫(yī)師定期考核；14、發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件負(fù)次要以下責(zé)任，或一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件負(fù)主要責(zé)任；15、其他相當(dāng)上列情形的行為。記4分1、未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自配置、使用大型醫(yī)用設(shè)備；2、未經(jīng)變更登記，擅自改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、類別、性質(zhì)、所有制形式、規(guī)模、地點(diǎn)或者服務(wù)方式；3、未經(jīng)備案，擅自組織義診、普查活動；4、未經(jīng)許可，與其他機(jī)構(gòu)合作掛牌開展診療活動；5、出租、承包科室；6、未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》，擅自配制和使用自制藥劑；7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印章、銀行賬戶、牌匾及醫(yī)療文件中使用的名稱與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱不一致；8、隱匿、偽造、篡改病歷資料、處方或者其他醫(yī)療文書；9、出具虛假證明文件、虛假醫(yī)學(xué)檢查報告；10、未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度；11、使用過期、偽造、被注銷、撤銷的《醫(yī)療廣告審查證明》文號或無《醫(yī)療廣告審查證明》，擅自發(fā)布醫(yī)療廣告或利用新聞形式、醫(yī)療資訊服務(wù)類專題節(jié)（欄）目發(fā)布或變相發(fā)布醫(yī)療廣告；12、發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件負(fù)主要責(zé)任，或一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件負(fù)完全責(zé)任；13、其他相當(dāng)上列情形的行為。記6分1、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者借用、冒用其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義從事診療活動；2、使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性醫(yī)療用品或者使用假劣、過期、失效藥品或者違禁藥品等行為；3、未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)；4、違反醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范，或有瞞報、緩報和謊報行為；5、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展艾滋病篩查實驗或基因擴(kuò)增實驗；6、生物安全實驗室未按規(guī)定經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案、審批，或未在備案、審批范圍內(nèi)開展實驗活動；7、未取得《放射診療許可證》擅自開展放射診療服務(wù)；8、未及時、妥善處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件，造成重大社會不良影響；9、采取有償轉(zhuǎn)診、雇傭醫(yī)托等手段招攬病人；10、未按規(guī)定進(jìn)行藥品采購或者購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品；11、發(fā)生特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，或重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)完全責(zé)任；12、其他相當(dāng)上列情形的行為。記12分1、進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠；2、不按規(guī)定履行傳染病防治法定職責(zé)，造成傳染病傳播、流行或者其他嚴(yán)重后果；3、使用非法采供血；4、違反醫(yī)療保險政策及協(xié)議規(guī)定，非法套取或騙取醫(yī)療保險基金；5、發(fā)