國(guó)產(chǎn)膽紅素吸附柱治療高膽紅素血癥的療效與安全性

國(guó)產(chǎn)膽紅素吸附柱治療高膽紅素血癥的療效與安全性

肝臟是身體的重要器官，具有解毒、合成和代謝的重要功能。肝衰竭常伴有嚴(yán)重的膽紅素代謝異常。高膽紅素血癥可直接影響中樞系統(tǒng)，包括腎衰竭、凝血功能和心血管系統(tǒng)。目前，血液過(guò)濾技術(shù)包括血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（mars）和成分血漿過(guò)濾系統(tǒng)（prometeus），這在肝衰竭的輔助治療中得到了廣泛應(yīng)用。治療前后血生化指標(biāo)選取2012年6月至2013年6月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科10例高膽紅素血癥患者,患者及家屬愿意接受組合式CVVH-膽紅素吸附治療。10例患者中男性6例,女性4例,平均年齡53.6±19.9歲(18~82歲)。導(dǎo)致高膽紅素血癥病因包括嚴(yán)重腹腔感染、急性重癥胰腺炎、外傷、熱射病、惡性腫瘤等所致多器官功能障礙綜合征(MODS)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?shū)后即予中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路,9例為股靜脈,1例為頸內(nèi)靜脈。血液凈化裝置均為Edwards連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)機(jī)(BaxterInternationalInc,U.S)。體外循環(huán)采用低分子肝素或體外枸櫞酸抗凝,使全血活化凝血時(shí)間較治療前延長(zhǎng)1.5~2倍或至200s以上。組合式CVVH-膽紅素吸附治療采用全血經(jīng)成分血漿分離器EC40W(Asahi.KaseiMeddical,Tokyo,Japan)分離,血流速度200~220ml/min,分離血漿速度90ml/min;血漿經(jīng)CVVH血濾器AV600(聚砜膜,Fresenius,Germany)濾過(guò),超濾率66ml/min(4000ml/h),濃縮血漿成分再經(jīng)膽紅素吸附柱吸附后回輸體內(nèi)。觀(guān)察組選取2013年1~6月5例采用BS330膽紅素吸附柱的患者,對(duì)照組選取2012年6~12月5例采用BRS350膽紅素吸附柱的患者。同時(shí)碳酸氫鹽或枸櫞酸置換液以4000ml/h速度在EC40W血漿成分分離器前輸入。凈超濾率根據(jù)患者臨床治療需要確定,一般在250~500ml/h,治療時(shí)間8h。治療方式同朱冬冬等記錄治療前后患者生命體征,并觀(guān)察單次治療前、后24h急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)。單次治療中留取治療前、治療開(kāi)始后3h、治療結(jié)束后血標(biāo)本,治療前血標(biāo)本留取于引血上機(jī)前,從導(dǎo)管動(dòng)脈端抽取,治療后標(biāo)本留取于治療結(jié)束后20min。標(biāo)本送檢檢測(cè)血生化及凝血四項(xiàng)。計(jì)算單次治療總膽紅素(TBL)、直接膽紅素(DBL)、間接膽紅素(IDBL)下降百分率(RR)及總膽酸(TBA)、尿素氮(BUN)、肌酐RR值。因部分患者只進(jìn)行了一次治療,所以研究中采用每例患者首次治療前后臨床指標(biāo)進(jìn)行比較。單次治療RR=(1-治療后濃度/治療前濃度)×100%采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,同種方法治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn),兩種方法間采用成組樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。治療前后血壓、心率、抗bun、scr評(píng)分10例高膽紅素血癥患者中,伴急性腎損傷者9例,機(jī)械通氣者6例,共接受35例次人工肝支持治療(ALS)。治療前TBL平均水平279.4±109.9μmol/L,APACHEⅡ評(píng)分20.3±7.0。ICU30d存活率達(dá)50%,出院存活率40%。所有患者治療過(guò)程生命體征平穩(wěn),無(wú)不良事件發(fā)生(表1)。兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓、心率、APACHEⅡ評(píng)分較治療前均無(wú)明顯變化,兩種方法比較治療前后收縮壓、舒張壓、心率、APACHEⅡ評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。BRS350組單次治療后TBL,DBL,IDBL,TBA下降率分別為54.4%±7.0%,56.7%±7.1%,37.6%±27.1%,35.0%±5.1%;BS330組TBL,DBL,IDBL,TBA下降率分別為42.9%±11.8%,44.6%±13.0%,35.8%±11.0%,32.4%±12.9%。兩組患者對(duì)比,TBL、DBL、IDBL、TBA下降率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。兩組單次治療膽紅素及膽酸均隨時(shí)間逐漸下降,但BS330組總膽紅素及直接膽紅素在3h及8h下降率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),BRS350組總膽紅素及直接膽紅素在3h及8h下降率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(圖1)。BRS350組單次治療后BUN和SCr的下降率分別為36.3%±13.8%,26.6%±8.9%;BS330組單次治療后BUN和SCr的下降率分別為28.0%±11.6%,16.6%±7.8%。兩組患者BUN和SCr下降率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。兩組患者治療前后TP及白蛋白(Alb)均無(wú)明顯下降,活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)三項(xiàng)凝血功能指標(biāo)治療前后值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療前后血漿特殊指標(biāo)bs330朱冬冬等上述研究中使用的膽紅素吸附柱為AsahiKaseiMedical公司生產(chǎn)的BRS350吸附柱,價(jià)格較高。國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的BS330膽紅素吸附柱(珠海健帆生物科技股份有限公司)也能特異性清除膽紅素降低膽酸,適用于各種疾病(如急、慢性重癥肝炎和肝功能衰竭等)引起的高膽紅素血癥、高膽酸血癥。與BRS350相同,BS330也是采用離子型樹(shù)脂吸附劑,其治療模式也是利用血漿分離器和血液凈化支持系統(tǒng),將高膽紅素血癥、高膽酸血癥患者的血液引出體外,經(jīng)血漿分離器分離出血漿,進(jìn)行血漿吸附,清除患者體內(nèi)的膽紅素和膽酸,達(dá)到凈化血液的治療目的,與進(jìn)口BRS350的相比,其價(jià)格相對(duì)較低,且獲取更便捷,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Chen等本研究采用BS330進(jìn)行組合式CVVH-膽紅素吸附療法取得了與BRS350相近的療效,治療前后TBL、DBL、IDBL、TBA下降顯著,分別達(dá)到42.9%±11.8%,44.6%±13.0%,35.8%±11.0%和32.4%±12.9%。與BRS350治療組相比8h下降率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但同時(shí)我們也觀(guān)察到BS330組TBL及DBL在3h與8h下降率比較無(wú)明顯差異,如在后期大樣本研究中也能得到證實(shí),則可將BS330行組合式CVVH-膽紅素吸附治療單次時(shí)間縮短為3h。本研究治療方案中將CVVH模式組合在血漿回路中,不僅能使BUN及SCr明顯下降,BRS350組BUN及SCr下降率分別為36.3%±13.8%和26.6%±8.9%;BS330組BUN及SCr下降率分別為28.0%±11.6%和16.6%±7.8%,還能方便調(diào)節(jié)酸堿平衡、水、電解質(zhì)平衡,增加水溶性毒素清除,而這一點(diǎn)血漿分離灌流治療無(wú)法實(shí)現(xiàn)。此外,細(xì)胞因子及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在急性肝衰竭進(jìn)展中也起重要作用單次治療前后血壓、心率、TP、Alb、凝血功能均無(wú)明顯變化,兩組患者比較亦無(wú)明顯差異。兩組患者治療過(guò)程中均無(wú)治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),治療后也未出現(xiàn)治療相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)。由于本研究存在樣本量較小,兩種方法的選擇未實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化,患者原發(fā)病多樣化,治療間隔時(shí)間不均等不足,其臨床療效及預(yù)后尚需前瞻隨機(jī)對(duì)照大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。小結(jié):采用BS330行組合式CVVH-膽紅素吸附治療能顯著改善肝功能衰竭患者的高膽紅素血癥、高膽酸血癥,避免高膽紅素血癥所致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,治療過(guò)程中未發(fā)生治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,安全性較高。BS330作為一種國(guó)產(chǎn)的膽紅素吸附柱與國(guó)際通用的膽紅素吸附柱相比療效及安全性均