下肢骨關(guān)節(jié)損傷

第一節(jié)

髖關(guān)節(jié)脫位

DislocationofHipJoint下肢骨關(guān)節(jié)損傷第1頁骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定（杵臼）下肢骨關(guān)節(jié)損傷第2頁髖關(guān)節(jié)囊及韌帶下肢骨關(guān)節(jié)損傷第3頁髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，周圍韌帶和肌群強壯有力。髖關(guān)節(jié)脫位是高速度、高能量暴力結(jié)果，如車禍、高空墜落等。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第4頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第5頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第6頁分類前脫位頭在Nelaton線前后脫位頭在Nelaton線后中心脫位頭穿破臼底下肢骨關(guān)節(jié)損傷第7頁一、髖關(guān)節(jié)后脫位（85%～90%）

脫位機制在髖關(guān)節(jié)處于屈曲（90°）內(nèi)收位時，股骨有輕度內(nèi)旋，當膝部遭受暴力，沿股骨軸向上傳，股骨頭即沖破關(guān)節(jié)囊后下微弱處，脫位在后側(cè)。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第8頁

分類（

Epstein五型）

I型單純后脫位，或合并小片骨折Ⅱ型合并髖臼后緣一大塊骨折Ⅲ型合并髖臼后緣粉碎性骨折Ⅳ型合并髖臼后緣和后壁骨折(頂部)Ⅴ型合并股骨頭骨折（Pipkin分型）下肢骨關(guān)節(jié)損傷第9頁

Epstein分類下肢骨關(guān)節(jié)損傷第10頁Pipkin分型I型：合并股骨頭凹下方骨折Ⅱ型合并股骨頭凹上方骨折Ⅲ型：I型或Ⅱ合并股骨頸骨折Ⅳ型：I、Ⅱ或Ⅲ型合并髖臼骨折下肢骨關(guān)節(jié)損傷第11頁Pipkin分型下肢骨關(guān)節(jié)損傷第12頁

臨床表現(xiàn)與診療1.嚴重外傷史2.患肢短縮，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形3.臀部可觸脫出股骨頭，大粗隆移在

Nelaton線上4.可合并坐骨神經(jīng)損傷，多為挫傷，2～3個月后自行恢復。5.X線片檢驗下肢骨關(guān)節(jié)損傷第13頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第14頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第15頁治療I型手法復位，切忌暴力，嚴防股骨頸骨折24～48小時內(nèi)復位全麻或椎管內(nèi)麻醉Allis法：仰臥，助手固定骨盆，患肢輕度內(nèi)收位，屈髖屈膝90°，術(shù)者雙手持小腿上端牽引，略作外旋，股骨頭即被還納，可感到彈響，放松患肢，畸形消失，活動正常。皮牽引3周，4周后雙拐下地輕負重，3個月后完全負重。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第16頁Allis法下肢骨關(guān)節(jié)損傷第17頁Ⅱ－Ⅴ型行切開復位內(nèi)固定術(shù)下肢骨關(guān)節(jié)損傷第18頁二、髖關(guān)節(jié)前脫位

脫位機制在髖關(guān)節(jié)處于屈曲（90°）外展位時，膝部遭受暴力，沿股骨軸向上傳，股骨頭即沖破關(guān)節(jié)囊前方內(nèi)下微弱處，脫位在前側(cè)。高空失落，股骨在外展外旋位被障礙物阻擋……下肢骨關(guān)節(jié)損傷第19頁分類閉孔下脫位髂骨下脫位恥骨下脫位下肢骨關(guān)節(jié)損傷第20頁臨床表現(xiàn)與診療1.嚴重外傷史2.患肢短縮，髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋畸形3.腹股溝處可觸脫出股骨頭4.X線片檢驗下肢骨關(guān)節(jié)損傷第21頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第22頁X線片下肢骨關(guān)節(jié)損傷第23頁

治療24～48小時內(nèi)復位全麻或椎管內(nèi)麻醉手法復位—Allis法：仰臥，助手固定骨盆，患肢輕度外展，屈髖屈膝90°，術(shù)者用雙手持小腿上端牽引，略作內(nèi)收內(nèi)旋；另一助手在大腿內(nèi)側(cè)上端向外施壓，股骨頭即被還納，可感到彈響，放松患肢，畸形消失，活動正常。皮牽引3周，4周后雙拐下地輕負重，3個月后完全負重。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第24頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第25頁三、髖關(guān)節(jié)中心脫位脫位機制側(cè)方暴力打擊在股骨粗隆區(qū)，使股骨頭穿過髖臼內(nèi)壁，進入骨盆腔，臼底粉碎性骨折。屈曲內(nèi)收，髖臼后壁骨折。外展外旋，髖臼粉碎性骨折。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第26頁分類

I型合并髖臼內(nèi)壁(恥骨部分)骨折Ⅱ型合并髖臼后壁(坐骨部分)骨折Ⅲ型合并髖臼頂部(髂骨部分)骨折Ⅳ型爆裂性骨折，髖臼全部受累

下肢骨關(guān)節(jié)損傷第27頁臨床表現(xiàn)與診療1.嚴重外傷史2.腹膜后出血量大，可合并出血性休克3.髖部腫痛，活動障礙4.合并腹部內(nèi)臟損傷5.X線片檢驗，6.CT檢驗可視三維圖像下肢骨關(guān)節(jié)損傷第28頁治療搶救休克（輸血），懷疑內(nèi)臟損傷，及時手術(shù)探查。I型用骨牽引，必要時，在大轉(zhuǎn)子下擰入大螺釘至頭內(nèi)，附加側(cè)方牽引。牽引4～6周，3個月后負重。Ⅱ–

Ⅳ型行切開復位內(nèi)固定，后期發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第29頁第二節(jié)

股骨頸骨折

fractureofthefemoralneck下肢骨關(guān)節(jié)損傷第30頁解剖概要頸干角110o~140o，平均127o，前傾角12o~15o。小于110o為髖內(nèi)翻大于140o為髖外翻下肢骨關(guān)節(jié)損傷第31頁股骨頭血供主要是股深動脈→旋股內(nèi)側(cè)動脈旋股內(nèi)側(cè)動脈→骺外(4/5)、干骺上、干骺下動脈。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第32頁病因與分類老年人骨質(zhì)疏松，輕微暴力致折；青壯年人強大暴力，兒童少見。

分類1.骨折部位2.骨折線走行3.骨折程度下肢骨關(guān)節(jié)損傷第33頁

骨折部位1.頭下骨折血運中止，不愈合、頭壞死率高。2.經(jīng)頸骨折斜形折線，同上。3.基底骨折折線在轉(zhuǎn)子間線處，有旋股內(nèi)、外側(cè)動脈吻合支血供，愈合率高。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第34頁骨折線走行內(nèi)收型Pauwells角大于50o，不穩(wěn)定。外展型Pauwells角大于30o，穩(wěn)定。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第35頁臨床表現(xiàn)與診療外傷史患髖疼痛，不能站立，或勉強行走，數(shù)日后，痛重難立（穩(wěn)定骨折）?；贾炭s，外旋畸形，或無外旋（嵌入骨折），大轉(zhuǎn)子扣痛。X線檢驗，必要時做CI或MRI。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第36頁經(jīng)典體位下肢骨關(guān)節(jié)損傷第37頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第38頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第39頁治療

非手術(shù)療法無移位骨折、外展型嵌入骨折。高齡、全身情況差者放棄治療。

方法下肢皮牽引3個月，雙拐下地，輕負重。6個月如達臨床愈合，棄柺行走。預防下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、肺炎、泌尿系感染。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第40頁手術(shù)療法內(nèi)收型骨折和移位骨折復位失敗65歲以上頭下骨折青少年骨折要求解剖復位陳舊性骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎下肢骨關(guān)節(jié)損傷第41頁方法閉合復位內(nèi)固定加壓螺釘。切開復位內(nèi)固定，帶旋髂深血管髂骨植骨，130o角鋼板，加壓螺釘與角鋼板結(jié)合。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

術(shù)后處理6周扶雙拐下地，輕負重。臨床愈合后棄柺行走。關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周后，扶雙拐行走。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第42頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第43頁動力髖螺釘(DHS)下肢骨關(guān)節(jié)損傷第44頁人工全髖置換術(shù)下肢骨關(guān)節(jié)損傷第45頁第三節(jié)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折

fractureofthefemoralintertrochanter下肢骨關(guān)節(jié)損傷第46頁概述是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子之間骨折，包含大、小轉(zhuǎn)子骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，后者最為常見。與股骨頸骨折相同，多發(fā)于老年人。轉(zhuǎn)子間血運豐富，極少不愈合、頭壞死。易發(fā)生骨折畸形愈合（髖內(nèi)翻、短縮）。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第47頁解剖概要股骨大、小轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子間均為松質(zhì)骨，是頸、干交接處，承受剪式應力最大部位。股骨距在頸、干連接內(nèi)后方，形成致密縱形骨板，“真正股骨頸”。骨折后，股骨距完整或保持正常對位，認為是穩(wěn)定性骨折。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第48頁股骨距

femoralcalcar下肢骨關(guān)節(jié)損傷第49頁病因與分類病因直接暴力側(cè)方跌倒，大轉(zhuǎn)子著地。間接暴力在過分外展或內(nèi)收位，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)跌倒。病理性骨囊腫好發(fā)部位分類穩(wěn)定性股骨距完整或無移位。不穩(wěn)定性股骨距骨折并移位。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第50頁Evans分類Ⅰ（65%）骨折線由外上斜向內(nèi)下，無移位。Ⅱ（7%）Ⅰ型移位，合并小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距完整。Ⅲ（14%）Ⅱ型骨折累及股骨距，不穩(wěn)定。Ⅳ

（6%）

合并大、小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，頸與大轉(zhuǎn)子可冠狀面暴裂骨折。Ⅴ（8%）

骨折線由內(nèi)上斜向外下，“反轉(zhuǎn)子間骨折”，合并小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第51頁Evans分類下肢骨關(guān)節(jié)損傷第52頁Evans分類下肢骨關(guān)節(jié)損傷第53頁臨床表現(xiàn)和分類外傷史多發(fā)生在骨質(zhì)疏松患者。髖部腫痛，瘀斑，活動受限。患肢短縮，外旋畸形X線檢驗下肢骨關(guān)節(jié)損傷第54頁治療非手術(shù)治療穩(wěn)定性骨折（Ⅰ、Ⅱ型），外展位骨牽引6~8周，臨床愈合12周。手術(shù)治療不穩(wěn)定性骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）。早期下地，防止并發(fā)癥。解剖對位，防止髖內(nèi)翻。鵝頭釘、髁鋼板、動力髁螺釘（DCS）。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第55頁動力髖螺釘DHS（鵝頭釘）下肢骨關(guān)節(jié)損傷第56頁髁鋼板動力髁螺釘DCS下肢骨關(guān)節(jié)損傷第57頁第四節(jié)

股骨干骨折

fracture

oftheshaftofthefemour

下肢骨關(guān)節(jié)損傷第58頁解剖概要自轉(zhuǎn)子下至髁上為股骨干，是全身最粗大骨干，外形向前外輕度彎曲?？箯潖姸扰c鑄鐵相近，彈性優(yōu)于鑄鐵。非強大暴力不致折斷。股骨嵴是解剖對位標志。股部肌肉是膝關(guān)節(jié)屈伸動力。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第59頁病因與分類病因直接暴力車禍，重物壓傷間接暴力機器絞傷分類上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折下肢骨關(guān)節(jié)損傷第60頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第61頁臨床表現(xiàn)與診療嚴重外傷史大腿腫脹，皮下瘀斑，壓痛短縮、成角、旋轉(zhuǎn)畸形X線檢驗下1/3骨折注意神經(jīng)血管損傷休克下肢骨關(guān)節(jié)損傷第62頁治療非手術(shù)療法3歲以下小兒軟組織條件差者

方法小兒用垂直懸吊皮牽引4～6周，重合2cm以下。成人骨牽引（股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)），用Thomas架或Brown架牽引8~10周，夾板固定。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第63頁垂直懸吊皮牽引下肢骨關(guān)節(jié)損傷第64頁Thomas牽引架下肢骨關(guān)節(jié)損傷第65頁Brown牽引架下肢骨關(guān)節(jié)損傷第66頁手術(shù)療法非手術(shù)治療失敗多發(fā)性骨折合并神經(jīng)血管損傷不宜長久臥床者陳舊性骨折開放性骨折下肢骨關(guān)節(jié)損傷第67頁方法切開復位加壓鋼板螺釘固定切開復位帶鎖髓內(nèi)釘固定下肢骨關(guān)節(jié)損傷第68頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第69頁第六節(jié)

髕骨骨折

fractureofthepatella

下肢骨關(guān)節(jié)損傷第70頁解剖概要人體最大籽骨，上連股四頭肌腱，兩側(cè)為髕旁腱膜，下接髕韌帶。與股骨髕面組成髕股關(guān)節(jié)，形成伸膝裝置。下肢骨關(guān)節(jié)損傷第71頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第72頁病因與分類病因直接暴力打擊、撞擊傷。間接暴力跌倒時，股四頭肌突然收縮。分類髕骨上極髕骨中份髕骨下極下肢骨關(guān)節(jié)損傷第73頁髕骨骨折分類下肢骨關(guān)節(jié)損傷第74頁臨床表現(xiàn)與診療外傷史膝部腫痛，瘀斑，屈伸受限。可觸分離骨折間隙X線檢驗下肢骨關(guān)節(jié)損傷第75頁治療無移位骨折可非手術(shù)治療，早期冰敷止血，伸膝位石膏托或支架固定4~6周。6周后去托，練習膝屈伸活動。移位骨折切開復位，張力帶鋼絲或捆扎固定，粉碎性骨折鋼絲環(huán)扎固定。如骨折塊太小，切除后，鋼絲縫合在髕韌帶上。術(shù)后伸膝位石膏托或支架固定4~6周。嚴重粉碎者，切除后修補韌帶及關(guān)節(jié)囊，3-4周練習活動？下肢骨關(guān)節(jié)損傷第76頁下肢骨關(guān)節(jié)損傷第77頁第十節(jié)

脛腓骨干骨折

fracture

oftheshaftofthetibiaandfibula

下肢骨關(guān)節(jié)損傷第78頁病因與分類病因直接暴力車禍，重物碾軋，開放性粉碎骨折，合并軟組織撕裂傷。間接暴力機器絞傷，滑冰扭傷。分類脛腓干雙骨折脛骨干骨折腓骨干骨折下肢骨關(guān)節(jié)損傷第79頁治