中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座

重癥肺炎診療標準目錄重癥肺炎疾病嚴重程度評價重癥肺炎輔助檢驗重癥肺炎治療重癥肺炎治療后評定及預(yù)后中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第1頁重癥肺炎診療標準01中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第2頁重癥肺炎SPSP病死率高達30-50%CAP小區(qū)取得性肺炎community-acquiredpneumoniaHAP醫(yī)院取得性肺炎hospital-acquiredpneumoniaHCAP健康護理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎healthcare-associatedpneumoniaVAP呼吸機相關(guān)性肺炎ventilatorassociatedpneumoniaseverepneumonia3中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第3頁重癥肺炎診療肺炎(pneumonia)：具備下述前4項中任何1項加上第5項①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;②發(fā)燒;③肺實變體征和（或）濕性羅音;④外周血(WBC)>10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部影像學檢驗顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診療4中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第4頁指在醫(yī)院外罹患感染性肺炎，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎，其重癥者稱重癥小區(qū)取得性肺炎社區(qū)取得性肺炎指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48小時后在醫(yī)院發(fā)生肺炎，其重癥者稱重癥醫(yī)院取得性肺炎醫(yī)院取得性肺炎重癥肺炎診療-BTS標準英國胸科協(xié)會BTS指南提出將CURB-65評分3分以上者視為重癥國內(nèi)版[1]《醫(yī)院取得性肺炎診療和治療指南(草案)》指出SHAP標準同SCAP標準，不過HAP中晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5d、機械通氣>4d）和存在高危原因者，即使不完全符合重癥肺炎診療標準，亦視為重癥5中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第5頁次要標準主要標準①呼吸頻率≥30次／分,②Pa02／Fi02≤250mmHg,③多肺葉浸潤,④意識障礙和／或定向障礙,⑤血尿素氮≥20mmg/dL,⑥白細胞降低癥（WBC計數(shù)＜4×109/L)⑦血小板降低癥(血小板計數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低(中心體溫＜36℃)⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。①氣管插管需要機械通氣②膿毒癥休克主動體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥品重癥肺炎診療-IDSA標準美國IDSA/ATS

制訂重癥肺炎判定標準：符合以下1項主要標準或≥3項次要標準者即可診療6中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第6頁重癥肺炎疾病嚴重程度評價02中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第7頁臨床中評分系統(tǒng)包含重癥肺炎病情評定包含肺炎本身嚴重程度評定和臟器功效受損程度評定兩大方面CURB評分Confusion，Urea，Respiratoryrate，BloodpressurePSI評分pneumoniaseverityindexCPIS評分ClinicalPulmonaryInfectionScore8中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第8頁肺炎評分系統(tǒng)圖片9重癥肺炎：肺炎評分系統(tǒng)中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第9頁重癥肺炎：臟器評分系統(tǒng)美國IDSA/ATS指南推薦對于重癥肺炎患者，需要收入監(jiān)護病房治療，且重癥肺炎患者多引發(fā)臟器功效不全，故亦須對重癥患者進行臟器功效評定以提供客觀、量化指標指導(dǎo)臨床診治及判斷預(yù)后MODS評分多臟器功效障礙綜合癥評分SOFA評分全身性感染相關(guān)性功效衰竭評分APACHEII評分急性生理功效和慢性健康情況評分系統(tǒng)臨床使用最為廣泛10中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第10頁重癥肺炎輔助檢驗03中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第11頁重癥肺炎輔助檢驗試驗室檢驗病原學診療影像學檢驗12中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第12頁試驗室檢驗血，尿，便常規(guī)生化檢驗動脈血氣分析凝血功效C反應(yīng)蛋白降鈣素原（PCT）是細菌早期一個診療指標顯著升高PCT對全身重度感染性疾病含有很好特異性，可作為重度感染早期預(yù)測指標PCT對于臨床抗菌藥品治療指導(dǎo)意義凝血四項及D-二聚體等檢驗應(yīng)做為SP患者常規(guī)檢測和監(jiān)測指標。CRP>10mg/L提醒急性炎癥反應(yīng)，能夠用于病情評定和預(yù)后判斷。包含乳酸、肝功效，腎功效，血糖，電解質(zhì)，白蛋白等監(jiān)測指標。乳酸≧4mmol/L多提醒預(yù)后不良，而乳酸連續(xù)時間較單次測定值更能反應(yīng)預(yù)后，提議連續(xù)監(jiān)測[1]。SP患者應(yīng)第一時間檢驗并連續(xù)屢次監(jiān)測動脈血氣分析，同時統(tǒng)計標本采集時吸氧濃度13輔助檢驗：試驗室檢驗中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第13頁輔助檢驗：病原學診療病原學檢驗方法包含：痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、肺泡灌洗、非經(jīng)典病原體篩查、呼吸道病毒篩查、嗜肺軍團菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等病原學診療微生物標本檢測尿檢及血清學檢測核酸檢測等分子診療14中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第14頁126543病毒分離為試驗室檢測“金標準”；從呼吸道樣本中分離出流感病毒病毒分離檢測伎倆包含傳統(tǒng)真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)。氣道分泌物直接鏡檢，細胞學檢驗有沒有菌絲，孢子并進行真菌培養(yǎng)真菌微生物標本及檢測MP細胞分離培養(yǎng)法一直被認為是MP感染診療“金標準”肺炎支原體分離培養(yǎng)法采集：盡可能在抗菌藥品治療前采集標本送檢：盡快送檢，不得超出2h痰標本要求采集：盡可能在抗菌藥品治療前采集，防止靜滴抗菌藥品靜脈處采血血培養(yǎng)標本要求肺泡灌洗輔助檢驗：病原學診療微生物標本檢測15中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第15頁推薦全部重癥肺炎患者需要檢測軍團菌尿抗原推薦CURB-65評分2分以上肺炎即均需進行肺炎鏈球菌尿抗原檢測，3-5分患者均需進行軍團菌尿抗原檢測國內(nèi)臨床上多應(yīng)用血清抗體檢測法檢測軍團菌，因為軍團菌抗體通常在發(fā)病2～3周才產(chǎn)生，且20％～30％患者不產(chǎn)生抗體，故尿抗原檢測法是診療軍團菌肺炎一線方法，有利于早期診療輔助檢驗：病原學診療16中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第16頁輔助檢驗：病原學診療血清學抗體檢測采集間隔2-4周急性期及恢復(fù)期雙份血清標本，特異性IgM升高對診療有參考價值，特異性抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診療意義主要用于非經(jīng)典病原體抗體（軍團菌、肺炎支原體及肺炎衣原體）或呼吸道病毒特異性抗體滴度測定17中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第17頁輔助檢驗：病原學診療血清學抗體檢測陽性標準壹軍團菌抗體檢測通常需急性期及恢復(fù)期雙份血清，抗體呈4倍或以上增加，且效價≥1：128；或單份血清抗體效價≥1：256時，考慮軍團菌感染貳肺炎衣原體（CP）抗體檢測和沙眼衣原體（CT）抗體檢測確診CP急性感染應(yīng)強調(diào)雙份血清（間隔2周),恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來1/4有診療價值；單份血清特異性IgM抗體滴度連續(xù)升高也有診療價值,這包含CP-IgG>1：512、CT-IgM>1：6418中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第18頁叁病毒檢測檢測流感病毒特異性IgM和lgG抗體水平。動態(tài)檢測IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診療意義肆肺炎支原體（MP）檢測MP抗體檢測方法主要包含酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、顆粒凝集試驗、補體結(jié)合試驗、間接免疫熒光試驗等，當前多采取顆粒凝集法測定IgM抗體.國內(nèi)研究顯示，顆粒凝集法靈敏性可達90%以上,特異性86%以上,顯著高于ELISA和冷凝集試驗采集間隔2-4周急性期及恢復(fù)期雙份血清標本，抗體滴度呈4倍或4倍以上改變（增高或降低），同時MP抗體滴度（補體結(jié)合試驗）≥1：160對MP感染早期有診療意義

MP感染還可檢測MP-IgA抗體，其出現(xiàn)較IgM稍晚，連續(xù)時間長，特異性強國內(nèi)臨床上仍有使用冷凝集素試驗檢測MP，其優(yōu)點為簡單、快速，陽件標準為≥1:32。但其敏感件、特異性較差19中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第19頁輔助檢驗：病原學診療血清學抗原檢測病毒抗原檢測對快速檢測結(jié)果解釋應(yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結(jié)果有可能是假陽性在流行期，陰性篩選檢測結(jié)果可能是假陰性這兩種情況均應(yīng)考慮使用RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作深入確認可做為早期快速診療初篩方法，快速抗原檢測方法可采取免疫熒光方法檢測呼吸道樣本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中黏膜上皮細胞），使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，普通可在數(shù)小時以內(nèi)取得結(jié)果其它還有膠體金試驗，普通能取得結(jié)果20中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第20頁真菌檢測G試驗對除隱球菌和接合菌以外侵襲性真菌感染診療有參考價值，血液標本G試驗連續(xù)2次陽性含有診療意義血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽性對于隱球菌感染含有診療學意義半乳甘露聚糖抗原對侵襲性曲霉感染診療有主要參考價值，血液標本GM試驗（ELISA）連續(xù)2次吸光度指數(shù)（GMI）值>0.8或單次GMI值>1.5含有診療意義21中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第21頁輔助檢驗：病原學診療核酸檢測等分子診療學進展病毒PCR敏感性和特異性較高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒感染快速診療首選方法。病毒核酸檢測特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，普通能在4～6小時內(nèi)取得結(jié)果肺炎支原體及肺炎衣原體已用于臨床，可做為早期快速診療主要伎倆軍團菌可用于早期診療，但還未在臨床推廣結(jié)核分枝桿菌商業(yè)診療產(chǎn)品已被WHO推薦用于肺內(nèi)及肺外結(jié)核檢22中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第22頁輔助檢驗：影像學檢驗肺炎患者應(yīng)于入院時常規(guī)進行正側(cè)位X片檢驗，對于體位受限及不方便移動患者可行床旁胸片檢驗如條件許可應(yīng)行胸部CT深入了解肺部情況對于復(fù)查時機，當前國內(nèi)外并無權(quán)威統(tǒng)一推薦，但對于重癥患者，尤其初始治療無反應(yīng)甚至加重時，需注意復(fù)查影像學并與之前結(jié)果進行比較重癥肺炎診療及病情評定，需利用現(xiàn)有病情及臟器功效評分系統(tǒng)、試驗室檢驗病原學檢驗及影像學等綜合考慮，以指導(dǎo)臨床治療23中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第23頁重癥肺炎治療04中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第24頁治療：抗菌藥品標準重癥肺炎患者應(yīng)馬上給予恰當經(jīng)驗性初始抗菌藥品治療，給予抗菌藥品治療前留取病原學檢測標本。依據(jù)臨床和流行病學基礎(chǔ)，抗菌藥品方案應(yīng)盡可能覆蓋可能致病菌25中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第25頁治療：抗菌藥品階梯治療策略經(jīng)驗性初始治療多推薦聯(lián)適用藥以覆蓋可能致病菌。初始性可給予β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類有銅綠假單胞菌危險原因患者可予抗假單胞β-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或β-內(nèi)酰胺+氟喹諾酮26中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第26頁治療：抗菌藥品細則合并危重病/臟器功效不全時，需要結(jié)合表觀分布容積、蛋白結(jié)合率、藥品去除率以及PK/PD參數(shù)以優(yōu)化抗菌治療時間依賴性抗菌藥品濃度依賴性抗菌藥品時間依賴性切抗菌作用連續(xù)較長抗菌藥品27中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第27頁口服常釋劑型注射劑型限其它抗菌藥無效急性竇炎、下呼吸道感染、小區(qū)取得性肺炎限其它抗菌藥無效急性竇炎、下呼吸道感染、小區(qū)取得性肺炎、復(fù)雜性腹腔感染降低莫西沙星醫(yī)保賠付力度中國人社部于年2月21日公布了《人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（年版）》28中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第28頁治療：抗菌藥品29中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第29頁治療：抗菌藥品SCAP及SHAP病原學特殊性SCAP如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，軍團菌，G-桿菌。對于免疫缺點患者及特殊流行病學史/旅行史患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染HCAP/HAP/遲發(fā)型VAP多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌，不動桿菌，腸桿菌屬（肺炎克雷伯，大腸桿菌）金黃色葡萄球菌我國流行病學特征近年來病原學流行病學研究，年國內(nèi)CAP指南指出需要收住監(jiān)護病房SCAP患者：肺炎鏈球菌仍是最常見病原體30中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第30頁治療：抗菌藥品抗菌藥品療程:抗感染治療普通可于熱退和主要呼吸道癥狀顯著改進后3-5d停藥，但療程視不一樣病原體、病情嚴重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥品指征對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等輕易造成肺組織壞死致病菌所致感染，提議抗菌藥品療程≥2周31中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第31頁治療：抗菌藥品抗菌藥品療程:對于非經(jīng)典病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至10-14天。軍團菌屬感染療程提議為10-21d雖有研究亦有表明7天及以上療程似乎并沒有增加臨床療效及改進臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應(yīng)患者對于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗患者，其治療療程會顯著延長32中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第32頁治療：非抗菌藥品重癥肺炎其它治療策略壹糖皮質(zhì)激素合并感染性休克SCAP患者薈萃分析表明,糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者病死率。提議合并感染性休克CAP患者可遵照感染性休克處理標準，適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。不合并感染性休克SCAP患者在不合并感染性休克重癥肺炎患者，不常規(guī)提議推薦糖皮質(zhì)激素使用33中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第33頁貳丙種球蛋白有研究表明,靜脈注射丙種球蛋白IVIG能夠作為輔助治療治療重癥肺炎患者報道，而且有研究表明,其對肺炎或肺損傷動物模型改進預(yù)后效果，以及體外試驗中發(fā)覺抗病毒活性作用治療：非抗菌藥品重癥肺炎其它治療策略34中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第34頁叁對癥支持治療1.白蛋白：在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時，可考慮應(yīng)用白蛋白治療作為液體復(fù)蘇治療伎倆之一2.營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并預(yù)防細菌移位和器官功效障礙，但同時亦需注意高分解代謝狀態(tài)3.非藥品治療包含監(jiān)護，氧療和輔助呼吸，引流治療：非抗菌藥品重癥肺炎其它治療策略35中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第35頁重癥肺炎治療后評定及預(yù)后05中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第36頁重癥肺炎治療后評定及預(yù)后01step02step03step治療療效評定及處理1.治療療效評定及處理；2.治療療效評定及處理治療評定內(nèi)容,時機和頻率1.患者臨床表現(xiàn)；2.生命體征；3.血液生化指標：提議住院患者72小時后復(fù)查，ICU房患者必要時每日復(fù)查。4.微生物學評價；5.胸部影像學預(yù)后1.肺炎疾病病情評分系統(tǒng)：CURB評分系統(tǒng)和PSI評分系統(tǒng),

APACHE評分系統(tǒng)、SOFA評分及MODS評分等2.試驗室檢驗：包含PCT，CRP，D-二聚體和血管擔心素Ⅱ37中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀專家講座第37頁經(jīng)治療后到達臨床穩(wěn)定，能夠認定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標準即體溫≤37.2°C，心率≤