中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座

主要內(nèi)容重點(diǎn)一：CKD-MBD目標(biāo)管理CKD-MBD目標(biāo)管理不應(yīng)止于生化指標(biāo)重點(diǎn)二：強(qiáng)調(diào)SHPT關(guān)鍵地位重點(diǎn)三：強(qiáng)調(diào)VD一線(xiàn)治療地位CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第1頁(yè)一、降低死亡率和提高生活質(zhì)量依賴(lài)RRT的尿毒癥患者死亡原因中，心腦血管并發(fā)癥占到了第一位。水負(fù)荷過(guò)重、高血壓、貧血、CKD-MBD、尿毒癥患者特有的炎癥狀態(tài)都是其重要的危險(xiǎn)因素，需要合理控制。合理管控CKD-MBD是達(dá)到最終目標(biāo)的重要一環(huán)。二、血清生化異常的管理通過(guò)對(duì)血清鈣、磷、PTH等的近期管理，以減少骨折、心腦血管合并癥發(fā)生，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量和降低死亡率的遠(yuǎn)期目標(biāo)。三、血清鈣、磷、甲狀旁腺激素的目標(biāo)值被監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)甚至比目標(biāo)值更重要，應(yīng)根據(jù)其變化趨勢(shì)及時(shí)采取措施。根據(jù)患者不良預(yù)后發(fā)生的病生機(jī)制，合理搭配磷結(jié)合劑、活性維生素D或其類(lèi)似物、擬鈣劑等CKD-MBD目標(biāo)管理不應(yīng)止于生化指標(biāo)慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常管理目標(biāo)(第一章第二節(jié)P5-8)CKD-MBD管理終極目標(biāo)是：生活質(zhì)量提升和生存率改進(jìn)。這個(gè)目標(biāo)是經(jīng)過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全方位綜合管理來(lái)到達(dá)，而不是某一項(xiàng)目標(biāo)值。CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第2頁(yè)主要內(nèi)容重點(diǎn)一：CKD-MBD目標(biāo)管理重點(diǎn)二：強(qiáng)調(diào)SHPT關(guān)鍵地位控制SHPT是治療CKD-MBD關(guān)鍵SHPT是血磷控制關(guān)鍵：磷管理由3D升級(jí)為4DSHPT反應(yīng)腎性骨病類(lèi)型和嚴(yán)重程度SHPT增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)三：強(qiáng)調(diào)VD一線(xiàn)治療地位CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第3頁(yè)控制SHPT是治療CKD-MBD關(guān)鍵3.1CKDG3a-G5D期患者，CKD-MBD治療應(yīng)基于對(duì)鈣、磷及PTH綜合評(píng)定。（未分級(jí)）(第三章總論P(yáng)25)新增推薦3.1，這一推薦是強(qiáng)調(diào)CKD-MBD試驗(yàn)室參數(shù)復(fù)雜性及其相互關(guān)聯(lián)。對(duì)鈣、磷、甲狀旁腺激素PTH而言，伴隨達(dá)標(biāo)項(xiàng)數(shù)增加，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之降低。所以對(duì)MBD生化指標(biāo)管理應(yīng)力爭(zhēng)綜合達(dá)標(biāo)，防止過(guò)分關(guān)注或放大某一指標(biāo)。CKD-MBD治療方法降低高血磷維持正常血鈣控制SHPT預(yù)防和治療血管鈣化CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第4頁(yè)CN-ZEMP-190038MBD生化指標(biāo)綜合達(dá)標(biāo)死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最低DaneseMDetal.ClinJAmSocNephrol3:1423–1429,22937例新入HD患者隊(duì)列研究顯示：不同試驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)程度，對(duì)應(yīng)死亡風(fēng)險(xiǎn)不同相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)目標(biāo)值（對(duì)照）二個(gè)目標(biāo)值一個(gè)目標(biāo)值無(wú)目標(biāo)值全部（12%）指標(biāo)組群達(dá)標(biāo)百分比無(wú)（15%）3項(xiàng)不達(dá)標(biāo)人群死亡風(fēng)險(xiǎn)增加51％2項(xiàng)不達(dá)標(biāo)人群死亡風(fēng)險(xiǎn)增加35％～39％1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)人群死亡風(fēng)險(xiǎn)增加15％～21％中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第5頁(yè)降低高血磷、維持正常血鈣飲食控制，限制磷的攝入透析方案的調(diào)整藥物治療（磷結(jié)合劑）

控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)3.1.10CKDG3a-G5D期患者，對(duì)血清鈣、磷管理同時(shí)，應(yīng)重視對(duì)SHPT控制。（未分級(jí)）（第三章第一節(jié)P48）SHPT是血磷控制關(guān)鍵：磷管理由3D升級(jí)為4D新增推薦3.1.10這一推薦是考慮了PTH與骨代謝之間存在緊密聯(lián)絡(luò)，新發(fā)表數(shù)據(jù)也表明，高PTH與骨骼高轉(zhuǎn)化和骨磷釋放相關(guān)，高PTH作為高磷血癥顯著、獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，需要被臨床愈加給予重視。CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第6頁(yè)LiJetal,.NephrolDialTransplant.Jun;28(6):1516-25.對(duì)106760例HD患者隨訪(fǎng)8年發(fā)覺(jué)，與iPTH100~200pg/ml相比，高水平PTH患者發(fā)生高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)更高，PTH在600~700pg/ml、700~800pg/ml或≥800pg/ml患者發(fā)生高磷風(fēng)險(xiǎn)分別增加122%、153%和243%。還發(fā)覺(jué)高PTH患者同時(shí)伴隨高ALP血癥，并推測(cè)上述改變與PTH相關(guān)骨骼高轉(zhuǎn)化、骨磷釋放相關(guān)高PTH患者高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)升高>2倍CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第7頁(yè)2.2.3對(duì)于CKDG3a～G5期患者，提議用血清iPTH和ALP來(lái)評(píng)價(jià)骨病嚴(yán)重程度，上述指標(biāo)顯著升高或降低能夠預(yù)測(cè)可能骨轉(zhuǎn)化類(lèi)型。（2B）

(第二章第二節(jié)P19)SHPT反應(yīng)腎性骨病類(lèi)型和嚴(yán)重程度Danese等對(duì)9007例患者研究提醒：低或者高PTH均可造成骨折風(fēng)險(xiǎn)增加；多項(xiàng)研究發(fā)覺(jué)：在MHD患者中，血清iPTH作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)用來(lái)預(yù)測(cè)腎性骨病價(jià)值大于非透析者Blayney等對(duì)12個(gè)國(guó)家29000余例HD患者前瞻性觀(guān)察提醒：血清ALP升高和高住院風(fēng)險(xiǎn)與高死亡率相關(guān)CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第8頁(yè)SHPT反應(yīng)腎性骨病類(lèi)型和嚴(yán)重程度一項(xiàng)對(duì)42例成人HD患者研究發(fā)覺(jué)：bALP>20ng/ml結(jié)合iPTH>200pg/ml，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)94％。iPTH<200pg/ml且bALP<20ng/ml提醒正常或低轉(zhuǎn)化骨病敏感性為80％，特異性100％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100％。血漿bALP和iPTH有極好相關(guān)性，如bALP檢測(cè)難以開(kāi)展，也可將iPTH與t-ALP相結(jié)合對(duì)骨病類(lèi)型給予判斷JAmSocNephrol.1996Mar;7(3):506-12CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第9頁(yè)CN-ZEMP-190038堿性磷酸酶ALP骨特異性堿性磷酸酶（bALP）起源廣泛分布于人體各器官，有6種同工酶血清ALP主要起源于肝臟和骨骼由成骨細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)成骨細(xì)胞活性指標(biāo)，能準(zhǔn)確反應(yīng)骨形成狀態(tài)意義總堿性磷酸酶(t-ALP)作為診療評(píng)定CKD-MBD輔助伎倆若其數(shù)值偏高，需查肝功效，以除外肝病對(duì)t-ALP影響和腎性骨病有很好相關(guān)性與透析患者死亡率相關(guān)性較t-ALP更強(qiáng)提議可采取t-ALP作為評(píng)定堿性磷酸酶水平指標(biāo)提議有條件情況下，將bALP作為評(píng)定CKD-MBD指標(biāo)。DrechslerC,ClinJAmSocNephrol.;6:1752-9骨病變?cè)u(píng)價(jià)：bALP與腎性骨病有很好相關(guān)性中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第10頁(yè)骨病變?cè)u(píng)價(jià)：PTHratio可預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)化非活性片段PTH（7-84）拮抗PTH（1-84）活性活性片段PTH（1-84）腎臟礦物離子平衡骨鈣動(dòng)員骨合成代謝1,25D合成ClinJAmSocNephrol2:1255–1260,血清PTH檢測(cè)作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)?zāi)軌蝾A(yù)測(cè)腎性骨病，且在透析患者群中價(jià)值更大PTHratio可以預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)化。比值>1提醒高或者正常骨轉(zhuǎn)化（敏感性100％），比值<1則提醒低轉(zhuǎn)化骨病可能性大（敏感性87.5％）EurJClinChemClinBiochem1996;34:755–759PTH是含84個(gè)aa多肽激素，在血循環(huán)中存在四種不一樣形式：全段PTH(1-84PTH)氨基端片段PTH中間段PTH羧基端片段PTH后二者無(wú)生物學(xué)活性PTH改變趨勢(shì)比單個(gè)數(shù)值更有意義PTHratio=活性片段/非活性片段CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第11頁(yè)SHPT增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)血管鈣化的防治防治高磷血癥避免高鈣血癥防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或低下控制SHPT，維持合理骨轉(zhuǎn)化狀態(tài)有利于防治血管鈣化，骨和血管鈣化關(guān)系密不可分高轉(zhuǎn)化狀態(tài)下，破骨細(xì)胞骨吸收作用超出成骨細(xì)胞骨形成作用造成多出鈣和磷從骨釋放到細(xì)胞外液，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)低轉(zhuǎn)化狀態(tài)下，骨礦化受損造成多出鈣和磷釋放到細(xì)胞外液，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)(第三章第三節(jié)P77)CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第12頁(yè)血管鈣化發(fā)生概率伴隨PTH水平增加而升高經(jīng)過(guò)X線(xiàn)腹部側(cè)位片對(duì)177例MHD患者進(jìn)行腹主動(dòng)脈鈣化（AAC）評(píng)分，經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析AAC相關(guān)危險(xiǎn)原因，并比較不一樣PTH水平組患者AAC發(fā)生率。高PTH是血透患者腹主動(dòng)脈鈣化獨(dú)立危險(xiǎn)原因白建梅，張凌，金承剛，等.規(guī)律血液透析患者甲狀旁腺激素水平對(duì)腹主動(dòng)脈鈣化效應(yīng)分析.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，，5：448-452CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第13頁(yè)主要內(nèi)容重點(diǎn)一：CKD-MBD目標(biāo)管理重點(diǎn)二：強(qiáng)調(diào)SHPT關(guān)鍵地位重點(diǎn)三：強(qiáng)調(diào)VD一線(xiàn)治療地位

中國(guó)指南更強(qiáng)調(diào)VD關(guān)鍵治療地位

帕立骨化醇是SHPT綜合管理關(guān)鍵CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第14頁(yè)中國(guó)指南更強(qiáng)調(diào)VD關(guān)鍵治療地位VS3.3.4提議治療繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)并預(yù)防甲狀旁腺功效低下，合理使用活性維生素D及其類(lèi)似物、擬鈣劑，或?qū)嵤┘谞钆韵偾谐中g(shù)。治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣和血磷水平，防止高鈣血癥和高磷血癥。

(第三章第三節(jié)P77)因?yàn)樯腥狈?duì)CKD終點(diǎn)事件影響證據(jù)力度很強(qiáng)臨床研究，所以KDIGO工作組未推薦SHPT治療最優(yōu)藥品；將版全部可接收治療藥品，按字母次序列出：擬鈣劑（西那卡塞）、活性維生素D、維生素D類(lèi)似物均可作為治療SHPT一線(xiàn)治療藥品。版中國(guó)指南版KDIGO指南CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第15頁(yè)選擇性VDRA臨床應(yīng)用證據(jù)StuartM,etal.KidneyInternational,,63:1483–1490PTH較基線(xiàn)降低50%：帕立骨化醇組15周vs骨化三醇組23周從治療第18周開(kāi)始，帕立骨化醇治療組中位PTH即進(jìn)入100-300pg/mL范圍帕立骨化醇可有效降低CKD伴SHPT患者iPTH，且效果優(yōu)于骨化三醇一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究，納入263例患者，比較帕立骨化醇與骨化三醇治療SHPT患者安全性與有效性CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第16頁(yè)選擇性VDRA臨床應(yīng)用證據(jù)帕立骨化醇可有效降低SHPT患者PTH及bALP水平Coyne，NephrolDialTransplant()28:2260–22682期RCT研究VITAL事后分析，分析了帕立骨化醇對(duì)鈣和磷代謝和骨標(biāo)識(shí)物影響和關(guān)系。該研究納入281例伴糖尿病腎病CKD2-4期患者，隨機(jī)接收安慰劑或帕立骨化醇（1或2μg/天）帕立骨化醇顯著降低PTH水平，并呈劑量依賴(lài)性帕立骨化醇顯著降低bALP水平，在停藥后連續(xù)60天bALP仍顯著降低（與撫慰劑組相比P<0.001）。CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第17頁(yè)

Monier-FaugereMCetal.ClinJAmSocNephrol.2(6):1255–1260提醒相比骨化三醇，帕立骨化醇在抑制PTH同時(shí)，其誘導(dǎo)低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低骨化三醇骨化三醇洗脫帕立骨化醇洗脫帕立骨化醇黑人白人有糖尿病無(wú)糖尿病帕立骨化醇治療PTH-(1-84)/C-PTH比值更高一項(xiàng)縱向研究,31例HD分別接收靜脈骨化三醇(n=8)治療6-8周，洗脫期6-8周后轉(zhuǎn)為等效劑量帕立骨化醇治療6-8周；而23例HD接受靜脈帕立骨化醇，按一樣方案，在洗脫期后轉(zhuǎn)為骨化三醇治療接受帕立骨化醇治療患者PTH-(1-84)/C-PTH比值顯著高于洗脫期，而接收骨化三醇治療PTH-(1-84)/C-PTH比值顯著低于洗脫期，p<0.001選擇性VDRA臨床應(yīng)用證據(jù)帕立骨化醇治療PTHratio更高，低骨轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)小比值高比值低比值高比值低比值高比值低比值高比值低CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第18頁(yè)Finch,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol..298:F1315–F1322在尿毒癥大鼠模型中，一組給予0.16ug/kg帕立骨化醇，另一組給予15mg/kg西那卡塞，維持治療6周后，大鼠骨活檢組織熒光標(biāo)識(shí)結(jié)果顯示：帕立骨化醇治療組骨形成情況優(yōu)于西那卡塞組西那卡塞組骨代謝出現(xiàn)負(fù)平衡，骨形成未改進(jìn)且骨量和骨小梁數(shù)量顯著減少選擇性VDRA研究證據(jù)帕立骨化醇促進(jìn)骨形成優(yōu)于西那卡塞CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第19頁(yè)帕立骨化醇經(jīng)過(guò)抑制Wnt-β-catenin信號(hào)通路，顯著降低了β-catenin表示水平；帕立骨化醇抑制BMP2表示帕立骨化醇抑制RunX2表示帕立骨化醇抑制Msx2表示帕立骨化醇抑制骨鈣素OC表示帕立骨化醇經(jīng)過(guò)抑制Wnt-β-catenin信號(hào)通路，深入降低了下游促鈣化因子表示。選擇性VDRA研究證據(jù)帕立骨化醇抑制Wnt信號(hào)通路，降低促鈣化因子表示帕立骨化醇可降低HD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，可能一定程度上與其改進(jìn)患者血管鈣化相關(guān)

(第三章第三節(jié)P78)AmJPhysiolRenalPhysiol.Oct15;303(8):F1136-44CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第20頁(yè)21P100,100ng/kg帕立骨化醇;P300，300ng/kg帕立骨化醇NP正常磷飲食，HP高磷飲食；NC，no-CKDKidneyInternational()87,1141–1152;選擇性VDRA研究證據(jù)帕立骨化醇增加Klotho表示，抑制血管鈣化帕立骨化醇恢復(fù)CKD及高磷環(huán)境下Klotho表示帕立骨化醇阻止了Klotho在腎臟組織水平降低KidneyInt.December;82(12):1261–1270CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第21頁(yè)選擇性VDRA臨床應(yīng)用證據(jù)給予任何劑量帕立骨化醇治療均改進(jìn)生存獲益ShinabergerCS,etal.ClinJAmSocNephrol,,3(6):1769-1776時(shí)間依賴(lài)模型未接收帕立骨化醇治療接收帕立骨化醇治療未校正病例混合校正病例混合及MICS校正帕立骨化醇用藥劑量(g/w)01-4.995.00-9.9910.00-14.99

15.00全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比0.60.81.0一項(xiàng)納入58058例維持性血透患者，為期2年隊(duì)列研究顯示：給予任何劑量帕立骨化醇治療均與生存率改進(jìn)相關(guān)N=58058維持性血透患者（MHD）CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第22頁(yè)11例患者，維持性透析超出3個(gè)月，iPTH>600pg/ml平均iPTH下降率為48.6%±26.8%帕立骨化醇一般到第8周即可達(dá)穩(wěn)定治療劑量（0.11μg/kg）德國(guó)奧地利真實(shí)世界研究，1313例MHD患者iPTH從第2周即快速下降，并在第2個(gè)月至第6個(gè)月連續(xù)下降帕立骨化醇周劑量中位值：從起始15ug降至6個(gè)月時(shí)10ug腎臟病與透析腎移植雜志,,24(1):1-5NephronClinPract;126:39–50選擇性VDRA臨床應(yīng)用證據(jù)帕立骨化醇降低iPTH達(dá)標(biāo)后，用藥劑量可逐步降低CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第23頁(yè)選擇性VDRA使用提議帕立骨化醇、度骨化醇、馬沙骨化醇均是選擇性VDRA，其對(duì)甲狀旁腺親和力高于腸道，因而對(duì)腸道鈣磷吸收影響更小。治療過(guò)程中也可能會(huì)發(fā)生高鈣、高磷血癥，治療期間必須定時(shí)監(jiān)測(cè)鈣磷水平血漿PTH水平（pg/mL）每次血液透析

帕立骨化醇劑量(μg)300<PTH

10005μg/次起始，一周三次1000<PTH1500

10μg/次起始，一周三次1500<PTH

15μg/次起始，一周三次帕立骨化醇調(diào)整劑量：劑量調(diào)整期間每個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血漿PTH水平（pg/mL）每次血液透析

帕立骨化醇調(diào)整劑量(μg)PTH不變/上升，或降幅小于30%增加5-15μg/周PTH降低靠近至目標(biāo)范圍一周或兩周降低5μg，逐步降低劑量帕立骨化醇靜脈給藥起始劑量：CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第24頁(yè)TengM,etal.NEnglJMed,,349(5):446-456CochraneDatabaseSystRev;12:CD006254一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入接收長(zhǎng)久血透患者共67399例，其中16483例患者在研究期間轉(zhuǎn)換治療，主要終點(diǎn)評(píng)定36個(gè)月生存率帕立骨化醇治療者3年生存優(yōu)勢(shì)較骨化三醇治療者高16%，且從骨化三醇轉(zhuǎn)換為帕立骨化醇治療患者生存獲益也更高降低PTH不等同于降低全因死亡率和心血管死亡率帕立骨化醇降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，而西那卡塞不降低死亡風(fēng)險(xiǎn)Cochrane系統(tǒng)性綜述:18項(xiàng)研究共7446例患者數(shù)據(jù)顯示：西那卡塞不能降低CKD全因或心血管死亡率西那卡塞+標(biāo)準(zhǔn)治療VS撫慰劑/標(biāo)準(zhǔn)治療/撫慰劑+標(biāo)準(zhǔn)治療CN-ZEMP-190038中國(guó)慢性腎臟病CKDMBD指南循證解讀專(zhuān)家講座第25頁(yè)擬鈣劑臨床應(yīng)用證據(jù)需再次強(qiáng)調(diào)是，不論使用以維生素D還是以擬鈣劑為主治療方案均應(yīng)定時(shí)檢測(cè)患者血鈣和血磷水平，防止患者血鈣或血磷異常以擬鈣劑為主方案在防治血管鈣化方面并無(wú)令人信服研究證據(jù)(P78)ADVANCEEVOLVE研究設(shè)計(jì)國(guó)際多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)、IV期研究國(guó)際、多中心、雙盲、III期、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)干預(yù)西那卡塞+低劑量VDRAvs.VDRA（單藥）西那卡塞（+VDRA）vs.撫慰劑（+VDRA）主要終點(diǎn)采取Agatston法測(cè)定CAC評(píng)分自基線(xiàn)至第52周改變百分比患者抵達(dá)復(fù)合終點(diǎn)事件（全因死亡或非致命性心血管事件）百分比及其所花費(fèi)時(shí)間研究結(jié)果西那卡塞+低劑量VDRA組Agatston法總CAC評(píng)分自基線(xiàn)至第52周改變百分比中位值是24%，彈性劑量VDRA組為31%，但兩組之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（p=0.073）。主要終點(diǎn)