心肌炎病毒性心肌炎的診斷

病毒性心肌炎的診斷1心肌炎的定義

由各種原因（如病毒、細菌、免疫反應(yīng)等)引起的心肌局限性和(或)彌漫性病變表現(xiàn)為心肌實質(zhì)和間質(zhì)性炎癥，致心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹及心肌纖維、血管周圍結(jié)締組織中炎癥細胞浸潤形成瘢痕組織，出現(xiàn)心肌損傷、心肌缺血等

2兒童病毒心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）㈠臨床診斷依據(jù)㈡病原學(xué)診斷依據(jù)1.確診：自患兒心內(nèi)膜（EMB）、心包、心肌、心包穿刺液中①分離到病毒②檢測到病毒核酸③特異性病毒抗體陽性2.參考：自患兒血液、糞便或咽拭子中檢測到病毒感染的確切證據(jù)。①心功能不全、心源性休克或阿斯綜合征②心臟擴大（X線或超聲心動圖）③心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，房室、束支傳導(dǎo)阻滯，心動過速、成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，低電壓，異常Q波④CK-MB升高或肌鈣蛋白T或I陽性

發(fā)病前1~3周或發(fā)病同時有病毒感染證據(jù)支持者具備㈠的兩項可臨床診斷病毒性心肌炎，若同時具備確診依據(jù)，可從病原學(xué)上確診為病毒性心肌炎，若具備㈠的兩項及病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床擬診為病毒性心肌炎。3風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變兒童病毒心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）㈢確診依據(jù)應(yīng)除外4①心功能不全、心源性休克或阿斯綜合征表現(xiàn)

左心功能不全：肺淤血、不能平臥和呼吸困難，由于前向性排血減少出現(xiàn)四肢無力、頭暈、活動后心慌、氣促等

右心功能不全：雙下肢腫脹、腹脹、肝脾淤血腫大，甚至出現(xiàn)胸腔積液和腹水5①心功能不全、心源性休克或阿斯綜合征表現(xiàn)

阿-斯綜合征（Adams-Stokessyndrome）：暴發(fā)性心肌炎時，心臟收縮功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少可發(fā)生昏厥最突出表現(xiàn)為突然暈厥輕者只有眩暈、意識障礙重者意識完全喪失、常伴有抽搐、及大小便失禁、面色蒼白進而青紫，可有鼾聲及喘息樣呼吸6②心功能不全、心源性休克或阿斯綜合征表現(xiàn)

78Diagnosisofearlymyocarditisafterrespiratoryorgastrointestinaltractviralinfection:insightsfromcardiovascularmagneticresonance，ClinResCardiol.2010November;99(11):707–714.9③心電圖改變（可有各種ECG改變，缺乏特異性）室性早搏室性心動過速房性心動過速房性早搏10③心電圖改變（可有各種ECG改變，缺乏特異性）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

ST段改變

11④肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）

肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）是反映心肌壞死程度的指標(biāo)

心肌細胞膜完整時cTnT、cTnI不能透過細胞膜進入血漿，心肌損傷早期，游離于胞質(zhì)中的cTnT、cTnI釋放入血，一般發(fā)病后２～４ｈ開始升高，維持２～３周降至正常，少數(shù)可持續(xù)２～３個月。

研究顯示肌鈣蛋白在兒童心肌炎診斷中的特異性為83%，敏感性為71%。12

CK-MB主要存在于心肌細胞的外漿層，在心肌受損３小時即可于血清中出現(xiàn)，持續(xù)時間短，是心肌受損的早期診斷指標(biāo)。但特異性沒有肌鈣蛋白高，部分骨骼肌疾病及損傷亦可引起血漿CK-MB明顯升高，但部分暴發(fā)性心肌炎患兒肌鈣蛋白正常而僅CK-MB升高故心肌酶譜正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶譜增高也可見于其他非心血管疾病。④CK-MB13Diagnosisofmyocarditisbycardiovascularmagneticresonance.Heart.2005May;91(5):567.14DiagnosisandTreatmentofViralMyocarditis.MayoClinProc.2009November;84(11):1001–1009.15

心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）是心肌炎的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)工具，表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤與肌細胞壞死，它對心肌彌漫性損害患者檢出率高,然而對于局灶病變的診斷是受限制的。心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)(EMB)16現(xiàn)狀心肌炎心臟磁共振CMR國際共識組最近提出心肌炎CMR診斷標(biāo)準(zhǔn)(theLakeLouiseConsensusCriteria),包括4個方面:①與心肌炎的臨床表現(xiàn)一致;②新近發(fā)生心肌損傷的證據(jù);③CMRT2信號增強或延遲增強與心肌水腫和炎癥一致;④EMB心肌炎癥的證據(jù)。1718Relationbetweenmyocardialedemaandmyocardialmassduring